Psychiatry · B-11
認知行動療法
Cognitive-behavioral therapy
🧠 全体像：認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）は、「出来事そのもの」だけでなく、それをどう解釈し、どう行動するかが感情と症状を維持するというモデルに基づく。患者と治療者が仮説を共同で検証し、現実的な認知と役立つ行動を実生活で増やす、構造化・目標志向の心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）である。
認知モデル
flowchart TD
A["状況：失敗・対人場面・身体感覚"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='automatic thoughts'>自動思考</span>・解釈"]
B --> C["感情・身体反応"]
C --> D["回避・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='safety behavior'>安全確保行動</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rumination'>反すう</span>"]
D --> E["短期的には不安が下がる"]
E --> F["長期的には信念が検証されず症状が維持"]
F --> B例えば「私は必ず失敗する」という自動思考automatic thoughts自動思考（automatic thoughts）automatic thoughts（自動思考）により落胆し、挑戦を避けると、成功や修正学習の機会が失われ、もとの信念が強化される。CBTcognitive behavioral therapyCBT（cognitive behavioral therapy）cognitive behavioral therapy（CBT）は思考を無理に「前向き」に変えるのではなく、証拠、代替説明、行動実験behavioral experiment行動実験（behavioral experiment）behavioral experiment（行動実験）を用いて、より正確で有用な見方を探す。
治療の特徴
- 協働的経験主義collaborative empiricism協働的経験主義（collaborative empiricism）collaborative empiricism（協働的経験主義）：治療者が正解を教えるのでなく、患者と仮説を立てて検証する。
- 構造化：アジェンダ、前回の振り返り、介入、要約、フィードバックを用いる。
- 目標志向：症状だけでなく、仕事、学業、関係、生活の質を具体的目標にする。
- 現在志向：現在の維持機序maintaining mechanism維持機序（maintaining mechanism）maintaining mechanism（維持機序）を中心に扱うが、必要なら発達歴や中核信念core belief中核信念（core belief）core belief（中核信念）も検討する。
- セッション間練習：治療室で得た理解を日常生活で試す。
症例定式化の層
| 層 | 例 | 介入 |
|---|---|---|
| 自動思考automatic thoughts自動思考（automatic thoughts）automatic thoughts（自動思考） | 「笑われる」「何もできない」 | 思考記録thought record思考記録（thought record）thought record（思考記録）、ソクラテス式質問Socratic questioningソクラテス式質問（Socratic questioning）Socratic questioning（ソクラテス式質問）、代替思考 |
| 中間信念intermediate belief中間信念（intermediate belief）intermediate belief（中間信念）・ルール | 「完璧でなければ価値がない」 | 利点・欠点の検討、行動実験behavioral experiment行動実験（behavioral experiment）behavioral experiment（行動実験） |
| 中核信念core belief中核信念（core belief）core belief（中核信念） | 「私は無能だ」「人は危険だ」 | 縦断的定式化、新しい信念を支持する経験の蓄積 |
| 維持行動 | 回避、確認、反すうrumination反すう（rumination）rumination（反すう）、安全確保行動safety behavior安全確保行動（safety behavior）safety behavior（安全確保行動） | 段階的曝露graded exposure段階的曝露（graded exposure）graded exposure（段階的曝露）、反応妨害response prevention反応妨害（response prevention）response prevention（反応妨害）、行動活性化behavioral activation行動活性化（behavioral activation）behavioral activation（行動活性化） |
中核技法
認知再構成
- 状況、感情、身体反応を具体的に記録する。
- その瞬間の自動思考automatic thoughts自動思考（automatic thoughts）automatic thoughts（自動思考）と確信度を同定する。
- 支持する証拠と支持しない証拠を区別する。
- 認知の歪みcognitive distortion認知の歪み（cognitive distortion）cognitive distortion（認知の歪み）を参考にしつつ、代替説明を作る。
- 感情と確信度を再評価し、行動実験behavioral experiment行動実験（behavioral experiment）behavioral experiment（行動実験）につなげる。
代表的な認知の偏りには、全か無か思考all-or-nothing thinking全か無か思考（all-or-nothing thinking）all-or-nothing thinking（全か無か思考）、破局化catastrophizing破局化（catastrophizing）catastrophizing（破局化）、選択的注意selective attention選択的注意（selective attention）selective attention（選択的注意）、読心mind reading読心（mind reading）mind reading（読心）、過度の一般化overgeneralization過度の一般化（overgeneralization）overgeneralization（過度の一般化）がある。ただしラベル当て自体が目的ではない。
行動活性化
抑うつに伴う回避と活動低下を、価値や達成感・喜びに結び付く小さな活動の計画と実行で逆転させる。気分が改善してから動くのを待つのでなく、実行可能な行動から始め、活動と気分の関係を観察する。
曝露
曝露療法exposure therapy曝露療法（exposure therapy）exposure therapy（曝露療法）は、恐れている状況、記憶、身体感覚へ計画的に接近し、回避や安全確保行動safety behavior安全確保行動（safety behavior）safety behavior（安全確保行動）を減らして新しい学習を促す。
⚠️ 曝露は「無理に耐えさせる」技法ではない。適応、同意、段階、ペースを共有し、解離、自殺リスク、身体的危険を評価する。現実に危険な状況へ曝露しない。
マインドフルネスとリラクセーション
現在の体験を判断せず観察する技能や呼吸法、誘導イメージguided imagery誘導イメージ（guided imagery）guided imagery（誘導イメージ）を補助的に用いる。リラクセーションは有用だが、不安が完全に消えなければ行動できないという安全確保行動safety behavior安全確保行動（safety behavior）safety behavior（安全確保行動）にならないよう目的を明確にする。
主な適用
CBTcognitive behavioral therapyCBT（cognitive behavioral therapy）cognitive behavioral therapy（CBT）は、うつ病、不安症、パニック症panic disorderパニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症）、社交不安症social anxiety disorder社交不安症（social anxiety disorder）social anxiety disorder（社交不安症）、強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症）、PTSD、摂食症eating disorders摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症）、不眠症insomnia不眠症（insomnia）insomnia（不眠症）などに、疾患別の手順で用いられる。精神病性障害psychotic disorder精神病性障害（psychotic disorder）psychotic disorder（精神病性障害）では、抗精神病薬などの包括的治療に加える精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）に対するCBTcognitive behavioral therapyCBT（cognitive behavioral therapy）cognitive behavioral therapy（CBT）として、苦痛の軽減、別の捉え方、対処、機能改善を目標にする。
| 病態 | 代表的な維持機序maintaining mechanism維持機序（maintaining mechanism）maintaining mechanism（維持機序） | CBTcognitive behavioral therapyCBT（cognitive behavioral therapy）cognitive behavioral therapy（CBT）の焦点 |
|---|---|---|
| うつ病 | 活動低下、反すうrumination反すう（rumination）rumination（反すう）、否定的予測 | 行動活性化behavioral activation行動活性化（behavioral activation）behavioral activation（行動活性化）、問題解決problem solving問題解決（problem solving）problem solving（問題解決）、再発予防 |
| パニック症panic disorderパニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症） | 身体感覚の破局的誤解、回避 | 心理教育psychoeducation心理教育（psychoeducation）psychoeducation（心理教育）、内受容感覚曝露interoceptive exposure内受容感覚曝露（interoceptive exposure）interoceptive exposure（内受容感覚曝露）、状況曝露 |
| 社交不安症social anxiety disorder社交不安症（social anxiety disorder）social anxiety disorder（社交不安症） | 自己注目self-focused attention自己注目（self-focused attention）self-focused attention（自己注目）、安全確保行動safety behavior安全確保行動（safety behavior）safety behavior（安全確保行動）、事後反すうrumination反すう（rumination）rumination（反すう） | 注意訓練、行動実験behavioral experiment行動実験（behavioral experiment）behavioral experiment（行動実験）、曝露 |
| 強迫症obsessive-compulsive disorder, OCD強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）obsessive-compulsive disorder, OCD（強迫症） | 侵入思考intrusive thought侵入思考（intrusive thought）intrusive thought（侵入思考）の過大評価、強迫行為compulsion強迫行為（compulsion）compulsion（強迫行為） | 曝露反応妨害exposure and response prevention (ERP)曝露反応妨害（exposure and response prevention (ERP)）exposure and response prevention (ERP)（曝露反応妨害） |
| PTSD | トラウマ記憶の現在性、回避、否定的意味づけ | トラウマ焦点化CBTcognitive behavioral therapyCBT（cognitive behavioral therapy）cognitive behavioral therapy（CBT）、安全な記憶処理 |
効果判定と再発予防
CBTcognitive behavioral therapyCBT（cognitive behavioral therapy）cognitive behavioral therapy（CBT）はしばしば時間制限的に行うが、「12〜20回」は普遍的な固定値ではない。疾患、重症度、治療プロトコル、併存症、希望で回数は変わる。
- 基準時と定期的に症状・機能・目標を評価する。
- 毎回のフィードバックから、同盟、課題の難度、定式化を修正する。
- 終結前に、学んだモデル、役立った技法、早期警告サインearly warning sign早期警告サイン（early warning sign）early warning sign（早期警告サイン）、再発時の計画を患者自身の言葉でまとめる。
まとめ
- 思考、感情、身体反応、行動は相互作用し、回避が症状を維持しやすい。
- CBTcognitive behavioral therapyCBT（cognitive behavioral therapy）cognitive behavioral therapy（CBT）は共同で仮説を検証し、認知と行動の両面から維持環を変える。
- 認知再構成cognitive restructuring認知再構成（cognitive restructuring）cognitive restructuring（認知再構成）、行動活性化behavioral activation行動活性化（behavioral activation）behavioral activation（行動活性化）、曝露、技能練習を病態ごとに組み合わせる。
- 回数や技法を固定せず、測定、フィードバック、患者の目標に基づいて調整する。