Surgery · G-07

術前管理・ERAS・プレハビリテーション・周術期栄養

Preoperative care, ERAS, prehabilitation, and perioperative nutrition

🧠 全体像：術前管理は検査を一律に並べる作業ではなく、患者・手術・麻酔のリスクを見つけて修正する過程である。ERASは術前から退院後までをつなぎ、絶食・臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）・オピオイド・過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）を減らして早期回復を支える。

術前評価

領域	確認事項
病歴	心肺・腎・肝・内分泌疾患、感染、出血歴、血栓歴、脆弱性
手術・麻酔歴	困難気道difficult airway困難気道（difficult airway）difficult airway（困難気道）、悪性高熱malignant hyperthermia悪性高熱（malignant hyperthermia）malignant hyperthermia（悪性高熱）、術後悪心嘔吐postoperative nausea and vomiting, PONV術後悪心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）postoperative nausea and vomiting, PONV（術後悪心嘔吐）、既往合併症
薬剤	抗凝固薬、抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）、糖尿病薬antidiabetics糖尿病薬（antidiabetics）antidiabetics（糖尿病薬）、ステロイド、免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）、サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）
診察	気道、心肺、容量、栄養、皮膚・感染源、機能・認知
リスク	ASA身体状態分類、手術侵襲surgical stress手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲）、心血管・肺・VTE・腎障害・せん妄
計画	血液準備、術後病床、疼痛、VTE・感染予防、退院支援

術前検査Preoperative testing術前検査（Preoperative testing）Preoperative testing（術前検査）は年齢だけでなく、手術侵襲surgical stress手術侵襲（surgical stress）surgical stress（手術侵襲）、ASA、症状、併存症、結果が管理を変えるかで選ぶ。健康な低リスク患者へ胸部X線、凝固検査coagulation assay凝固検査（coagulation assay）coagulation assay（凝固検査）、心電図などを一律に行わない。

薬剤管理

既に使用中のβ遮断薬やスタチンは多くの場合継続するが、低血圧・徐脈や個別事情を評価する。
抗凝固薬・抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）は、出血リスク、血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）、腎機能、神経軸麻酔Neuraxial anesthesia神経軸麻酔（Neuraxial anesthesia）Neuraxial anesthesia（神経軸麻酔）、手術時期を統合した個別計画を立てる。
SGLT2阻害薬は周術期ケトアシドーシスketoacidosisケトアシドーシス（ketoacidosis）ketoacidosis（ケトアシドーシス）予防のため、予定手術前3〜4日を目安に中止する。
インスリンとその他の糖尿病薬antidiabetics糖尿病薬（antidiabetics）antidiabetics（糖尿病薬）は絶食・栄養計画に合わせて調整する。
長期グルココルチコイド使用では副腎抑制adrenal suppression副腎抑制（adrenal suppression）adrenal suppression（副腎抑制）と感染・創治癒を評価する。

説明と意思決定

手術の目的、方法、利益、重要な合併症、代替治療、無治療時の見通し、回復過程を説明し、意思決定能力decision-making capacity意思決定能力（decision-making capacity）decision-making capacity（意思決定能力）と患者の価値観を確認する。輸血、ストーマstomaストーマ（stoma）stoma（ストーマ）、集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）、機能喪失の可能性など生活に大きく影響する事項は明示する。

ERAS

強化回復プログラムEnhanced Recovery After Surgery, ERAS強化回復プログラム（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）Enhanced Recovery After Surgery, ERAS（強化回復プログラム）は、複数の小さな介入を束ねた術式別経路である。

flowchart TD
    A["術前教育・リスク最適化"] --> B["過長な絶食を避ける"]
    B --> C["低侵襲手技・適正輸液・正常体温"]
    C --> D["多様式・オピオイド節減鎮痛"]
    D --> E["早期経口摂取・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early mobilization'>早期離床</span>"]
    E --> F["機能回復と安全な退院"]

時期	主な要素
術前	教育、禁煙、貧血・栄養・併存症最適化、VTE計画、過長な絶食回避
術中	低侵襲手技、正常体温、適正輸液、悪心嘔吐nausea and vomiting悪心嘔吐（nausea and vomiting）nausea and vomiting（悪心嘔吐）予防、オピオイド節減
術後	早期飲水・食事、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、チューブtubeチューブ（tube）tube（チューブ）・ドレーン早期抜去removal (of a tube/catheter/drain)抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去）、機能基準で退院

透明飲料clear liquids透明飲料（clear liquids）clear liquids（透明飲料）は多くの予定手術で麻酔2時間前まで許容されるが、胃内容排出遅延delayed gastric emptying胃内容排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃内容排出遅延）や誤嚥高リスクでは個別化する。糖質飲料は術式別ERASの対象患者に用い、糖尿病を一律除外または一律投与せず、血糖と胃排出gastric emptying胃排出（gastric emptying）gastric emptying（胃排出）を考慮する。

プレハビリテーション

プレハビリテーションprehabilitationプレハビリテーション（prehabilitation）prehabilitation（プレハビリテーション）は手術前に予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）を高める介入である。

有酸素・筋力・呼吸訓練
蛋白・エネルギー摂取の最適化
禁煙・有害飲酒harmful drinking有害飲酒（harmful drinking）harmful drinking（有害飲酒）の是正
貧血、糖尿病、COPDなどの管理
不安への心理支援と術後行動の教育

高齢、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、サルコペニアsarcopeniaサルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア）、がん、大手術予定患者で特に検討する。緊急手術を遅らせず、利用できる期間と患者の能力に合わせる。

周術期栄養

体重減少、摂取量、BMI、筋量、疾患負荷disease burden疾患負荷（disease burden）disease burden（疾患負荷）を評価し、NRS-2002やMUSTなどを用いる。アルブミン単独は炎症の影響を強く受け、栄養診断にはならない。

状況	方針
通常リスク	過長な絶食を避け、術後早期に経口摂取
重度低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）・高代謝リスクの待機elective待機（elective）elective（待機）手術	手術延期も含め術前10〜14日程度の栄養療法を検討
経口で不足するが腸管使用可能	経口栄養補助または経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）を優先
経口・経腸が不可能または不十分	適応と時期を評価して静脈栄養parenteral nutrition, PN静脈栄養（parenteral nutrition, PN）parenteral nutrition, PN（静脈栄養）
術後7日間に必要量の50%未満が予想	早期の経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）計画を立てる

まとめ

術前検査Preoperative testing術前検査（Preoperative testing）Preoperative testing（術前検査）は一律でなく、結果が管理を変える場合に選ぶ。
抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）・糖尿病薬antidiabetics糖尿病薬（antidiabetics）antidiabetics（糖尿病薬）は手術と患者のリスクに合わせて個別化する。
ERASは過長な絶食、過剰輸液fluid overload過剰輸液（fluid overload）fluid overload（過剰輸液）、オピオイド、臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）を減らす多職種経路である。
重度低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）では予定手術を延期して栄養療法を行う価値がある。
経口・経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）を優先し、早期摂取と早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）を連動させる。