Disease Atlas · 精神 · 症候群
せん妄
Delirium
- 臓器系
- 精神神経
- 科目
- PsychiatryInternal Medicine
- トピック
- 精神医学 A-07：せん妄：病因・診断基準・臨床管理内科学 L-74：せん妄を来す内科的原因
- 鑑別疾患
- Charles Bonnet症候群HIV関連神経認知障害アルツハイマー病脚橋幻覚症統合失調症認知症
- 原因薬剤
- アルデスロイキンビペリデンジメンヒドリナートファモチジンオセルタミビルオキシブチニンプロシクリジンラニチジン
- 症状
- 転倒
- 元疾患
- 大腿骨頸部・転子部骨折
- 原因となる疾患
- アルコール使用障害抗コリン薬中毒脱水敗血症
🧠 全体像：せん妄は、数時間〜数日の経過で急性発症し、1日の中で変動する注意・意識の障害を中核とする器質性 organic (disease) 器質性（organic (disease)） organic (disease)（器質性） の症候群である。単なる「興奮した患者」ではなく、静かで見逃されやすい低活動型 hypoactive subtype 低活動型（hypoactive subtype） hypoactive subtype（低活動型） が実際には多数を占める。せん妄そのものは診断名であって病名ではなく、背後に必ず身体的な原因（感染・代謝異常・薬剤・離脱など）が存在するという前提で、原因検索を最優先する身体救急として扱う。治療の主軸は原因治療と非薬物的介入であり、抗精神病薬のルーチン投与ではない。
定義
せん妄は次の特徴を満たす急性の脳機能障害である。
- 注意の障害（注意の方向づけ・集中・維持・転換が困難）と、周囲の状況への意識の低下
- 急性発症し、基準となる普段の認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） から変化しており、1日の中で症状の程度が変動する
- 記憶、見当識orientation見当識（orientation）orientation（見当識）、言語、視空間認知visuospatial cognition視空間認知（visuospatial cognition）visuospatial cognition（視空間認知）、知覚など、注意以外の認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） にも追加の障害を伴う
- 既存の神経認知障害 neurocognitive disorder 神経認知障害（neurocognitive disorder） neurocognitive disorder（神経認知障害） （認知症）だけでは説明できず、昏睡のような著しい覚醒低下の最中だけに生じているのではない
- 病歴・身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）・検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） から、身体疾患・物質中毒/離脱・薬剤性・毒物、またはこれらの複数原因 multiplex 複数原因（multiplex） multiplex（複数原因） によって直接引き起こされたという証拠がある
⚠️ せん妄は「原因不明の急性認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） 変化」の状態像であり、これ自体が最終診断になることはない。 診断がついた時点で、必ず背後の身体的原因を能動的に探しにいく。
病型分類
臨床像は精神運動性の活動レベルによって3つに分類される。
| 病型 | 精神運動の特徴 | 臨床的な見え方 |
|---|---|---|
| 過活動型hyperactive subtype過活動型（hyperactive subtype）hyperactive subtype（過活動型） | 興奮、落ち着きのなさ、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、時に攻撃性、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚）・妄想delusion 妄想（delusion）delusion（妄想） を伴うことがある | 目立つため気づかれやすく、対応も早い傾向 |
| 低活動型hypoactive subtype低活動型（hypoactive subtype）hypoactive subtype（低活動型） | 傾眠傾向、動作・反応の低下、無関心apathy無関心（apathy）apathy（無関心）、会話量の減少、引きこもるような様子 | 高齢者に多いが最も見逃されやすい。抑うつ、疲労、認知症の進行と誤認されやすい |
| 混合型 | 過活動hyperactivity 過活動（hyperactivity）hyperactivity（過活動） と低活動 hypoactive 低活動（hypoactive） hypoactive（低活動） が同一エピソード内で交代する | 観察するタイミングによって印象が大きく変わる |
💡 低活動型hypoactive subtype 低活動型（hypoactive subtype）hypoactive subtype（低活動型） はベッドサイドで「大人しく静かにしている患者」に見えるため、系統的なスクリーニングを行わないと日常診療で高頻度に見落とされる。
⚠️ 過活動型hyperactive subtype 過活動型（hyperactive subtype）hyperactive subtype（過活動型） で幻覚 hallucination幻覚（hallucination） hallucination（幻覚）・妄想delusion 妄想（delusion）delusion（妄想） が前景に出ると原発性の精神疾患と紛らわしいが、統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症）をはじめとする原発性精神病性障害 psychotic disorder 精神病性障害（psychotic disorder） psychotic disorder（精神病性障害） では意識と注意は基本的に保たれ、症状の程度が1日の中で大きく揺れることも乏しく、立ち上がりupstroke 立ち上がり（upstroke）upstroke（立ち上がり） も数週間から数か月かけて緩やかなことが多い。幻覚hallucination 幻覚（hallucination）hallucination（幻覚） の質も、せん妄では視覚性・触覚性が目立つのに対し、統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） では幻聴 auditory hallucinations 幻聴（auditory hallucinations） auditory hallucinations（幻聴） が中心である。数時間〜数日で現れた注意・意識の障害があり、1日の中で程度が変動するなら、まずせん妄として身体的原因を探す。
⭐ 統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） の初発は多くが青年期から成人早期に集中する。高齢者で初めて幻覚 hallucination幻覚（hallucination） hallucination（幻覚）・妄想delusion 妄想（delusion）delusion（妄想） が現れた場合は、原発性の精神病性障害 psychotic disorder 精神病性障害（psychotic disorder） psychotic disorder（精神病性障害） として扱う前に、せん妄・認知症・身体疾患・薬剤性を先に除外する。
危険因子
危険因子は、せん妄になりやすい素因（誘発因子準備状態）と、実際の発症を引き起こす誘因に分けて考えると整理しやすい。
| 分類 | 主な因子 |
|---|---|
| 素因（患者側の脆弱性） | 高齢、既存の認知症・軽度認知障害mild cognitive impairment (MCI)軽度認知障害（mild cognitive impairment (MCI)）mild cognitive impairment (MCI)（軽度認知障害）、複数の併存疾患 comorbidity併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患）、視覚・聴覚障害、機能障害（ADLADL（activities of daily living）低下）、アルコール多飲heavy alcohol consumption アルコール多飲（heavy alcohol consumption）heavy alcohol consumption（アルコール多飲） 歴、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、既往のせん妄エピソード |
| 誘因（発症の引き金） | 手術（特に大手術・緊急手術）、ICUICU（intensive care unit）入室・人工呼吸管理mechanical ventilation人工呼吸管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸管理）、感染症、代謝異常、新規薬剤や増量、身体拘束physical restraint身体拘束（physical restraint）physical restraint（身体拘束）・不要なカテーテル留置 catheterizationカテーテル留置（catheterization） catheterization（カテーテル留置）、疼痛、睡眠遮断・感覚遮断sensory deprivation感覚遮断（sensory deprivation）sensory deprivation（感覚遮断）、脱水、便秘・尿閉 |
素因が強い患者（高齢の認知症患者など)は、比較的軽微な誘因（軽い尿路感染や便秘など）だけでもせん妄を発症しうる。逆に素因が乏しい若年患者では、重篤な身体侵襲がなければせん妄化しにくい。
原因の探索
原因は身体疾患・薬剤性・離脱症候群withdrawal syndrome 離脱症候群（withdrawal syndrome）withdrawal syndrome（離脱症候群） にまたがり多岐にわたる。網羅的に検索する姿勢が重要である。
| 原因群 | 代表例 |
|---|---|
| 感染 | 肺炎、尿路感染、敗血症、髄膜炎・脳炎（敗血症は特に高頻度かつ見逃すと致死的） |
| 代謝・内分泌 | 低酸素血症、低血糖・高血糖、Na/Ca異常、肝不全、腎不全、甲状腺機能異常、ビタミンB1欠乏（ウェルニッケ脳症Wernicke encephalopathy ウェルニッケ脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（ウェルニッケ脳症） を含む） |
| 中枢神経病変 | 脳卒中、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）、痙攣後状態（非痙攣性てんかん重積状態nonconvulsive status epilepticus 非痙攣性てんかん重積状態（nonconvulsive status epilepticus）nonconvulsive status epilepticus（非痙攣性てんかん重積状態） を含む）、脳腫瘍brain tumor脳腫瘍（brain tumor）brain tumor（脳腫瘍）、頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） |
| 薬剤・中毒 | 抗コリン薬anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬）、オピオイド、ベンゾジアゼピン、ステロイド、多剤併用combination therapy / polypharmacy多剤併用（combination therapy / polypharmacy）combination therapy / polypharmacy（多剤併用）、市販薬over-the-counter drug市販薬（over-the-counter drug）over-the-counter drug（市販薬）・違法薬物 |
| 離脱症候群withdrawal syndrome離脱症候群（withdrawal syndrome）withdrawal syndrome（離脱症候群） | アルコール離脱alcohol withdrawal アルコール離脱（alcohol withdrawal）alcohol withdrawal（アルコール離脱） （振戦せん妄delirium tremens振戦せん妄（delirium tremens）delirium tremens（振戦せん妄））、ベンゾジアゼピン離脱benzodiazepine withdrawalベンゾジアゼピン離脱（benzodiazepine withdrawal）benzodiazepine withdrawal（ベンゾジアゼピン離脱）。アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）の既往・多飲polydipsia 多飲（polydipsia）polydipsia（多飲） 歴の聴取が鍵になる |
| 循環・環境要因 | 循環不全・心不全、脱水、術後状態、強い疼痛、睡眠剥奪sleep deprivation睡眠剥奪（sleep deprivation）sleep deprivation（睡眠剥奪）、感覚遮断sensory deprivation 感覚遮断（sensory deprivation）sensory deprivation（感覚遮断） （暗い個室、眼鏡spectacles眼鏡（spectacles）spectacles（眼鏡）・補聴器の未装着） |
| 見落としやすい要因 | 尿閉、便秘・便塞栓fecal impaction便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（便塞栓）、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、不適切な身体拘束 physical restraint身体拘束（physical restraint） physical restraint（身体拘束）・デバイス |
⚠️ 無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB 無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿） を安易にせん妄の原因と決めつけない。感染以外の原因を並行して検索する。
せん妄と認知症の鑑別
せん妄とアルツハイマー病Alzheimer diseaseアルツハイマー病（Alzheimer disease）Alzheimer disease（アルツハイマー病）などの認知症は合併しやすく、臨床像が重なるため鑑別が難しいことが多いが、対応方針が大きく異なるため区別が重要である。
| 項目 | せん妄 | 認知症 |
|---|---|---|
| 発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式） | 急性、数時間〜数日 | 潜行性insidious (onset)潜行性（insidious (onset)）insidious (onset)（潜行性）、月〜年単位 |
| 経過 | 急速かつ1日の中で著明に変動 | 通常は緩徐に進行し、日内変動diurnal variation 日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動） は目立たない |
| 意識レベルlevel of consciousness意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル） | 変動し低下しうる | 通常は清明（進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） を除く） |
| 注意 | 早期から障害され変動する | 初期は比較的保たれることが多い |
| 幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚） | 視覚性・触覚性の幻覚 hallucination 幻覚（hallucination） hallucination（幻覚） がしばしば出現 | 病型・進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） によって出現（レビー小体型では初期から目立つ） |
| 可逆性 | 原因治療により改善しうるが、遷延・部分的な後遺障害を残すこともある | 多くは不可逆的に進行する |
⚠️ 判断に迷う場合は、まずせん妄として扱い原因検索・治療を優先する。既存の認知症患者にせん妄が重なって発症することも多く、「もともと認知症だから」と急性の変化を見過ごさない。
診断アプローチ
一般病棟・長期療養施設では4AT、ICU・術後回復室 post-anesthesia care unit, PACU 回復室（post-anesthesia care unit, PACU） post-anesthesia care unit, PACU（回復室） ではCAM-ICUまたはICDSCのようなスクリーニングツールを用いるが、最終的な診断は臨床的総合判断による。
CAM（Confusion Assessment Method）の構造
- 急性発症で変動する経過
- 注意の障害
- 意識レベルlevel of consciousness 意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル） の変化
- 思考のまとまりのなさ
特徴1・2が存在し、さらに3または4のいずれかが存在すればCAM陽性と判定する。
flowchart TD
A["急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive function'>認知機能</span>・行動変化に気づく"] --> B["4AT/CAM等で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired attention'>注意障害</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluctuating'>変動性</span>を確認"]
B --> C["ABCDE評価、血糖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral oxygen saturation'>SpO2</span>・体温・薬剤リストを確認"]
C --> D["家族・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='caregiver'>介護者</span>から普段の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive function'>認知機能</span>と発症時期を聴取"]
D --> E["感染・代謝異常・薬剤・離脱・疼痛・尿閉/便秘を系統的に検索"]
E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal neurologic sign'>局在神経徴候</span>、外傷、非典型経過はあるか"}
F -->|"ある"| G["頭部画像検査・EEG・必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>を追加"]
F -->|"ない"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical signs'>臨床所見</span>に応じた基本検査（血算・電解質・肝腎機能・尿検査等）に絞る"]
G --> I["原因治療の開始と並行して非薬物的介入を実施"]
H --> I血液検査・尿検査は臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） に応じて選択し、画像検査・培養・腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）・脳波検査electroencephalography 脳波検査（electroencephalography）electroencephalography（脳波検査） は局在徴候、外傷歴、感染徴候、非痙攣性てんかん重積状態nonconvulsive status epilepticus 非痙攣性てんかん重積状態（nonconvulsive status epilepticus）nonconvulsive status epilepticus（非痙攣性てんかん重積状態） が疑われる場合に絞って行う。
治療
原則：原因治療と非薬物的介入が中心
flowchart TD
A["せん妄の診断"] --> B["原因となる身体疾患・薬剤を治療/中止・調整"]
B --> C["疼痛・脱水・便秘・尿閉を是正"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reorientation'>再定向</span>、家族の付き添い、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spectacles'>眼鏡</span>・補聴器の装用、昼夜リズムの調整"]
D --> E{"強い苦痛や<span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-harm'>自傷</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='harm to others'>他害</span>の危険が非薬物的対応で制御できないか"}
E -->|"いいえ"| F["非薬物的管理を継続し、頻回に再評価する"]
E -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='de-escalation'>デエスカレーション</span>を尽くしたうえで、最小量・短期間の薬物療法を慎重に検討"]- 非薬物的多面的介入が第一選択である：日中の離床・光曝露、夜間の静穏環境と睡眠の確保、時計・カレンダーによる見当識 orientation 見当識（orientation） orientation（見当識） づけ、家族・見慣れたスタッフの関与、眼鏡spectacles眼鏡（spectacles）spectacles（眼鏡）・補聴器の使用、十分な水分・栄養摂取、早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） とリハビリテーション。
- 不要な身体拘束 physical restraint身体拘束（physical restraint） physical restraint（身体拘束）、カテーテル類、抗コリン作用anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用） のある薬剤、ベンゾジアゼピンは可能な限り減らす。
- 抗精神病薬（ハロペリドールhaloperidol ハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール） 等）はせん妄そのものを治癒・短縮する目的でルーチンに使用しない。 危険な興奮や強い苦痛があり非薬物的対応で制御できない場合に限り、QT延長リスクや錐体外路症状 extrapyramidal symptoms (EPS) 錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)） extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状） を確認したうえで最小量・短期間の使用を検討する。パーキンソン病・レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB) レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症） では抗精神病薬への感受性が高く、原則として避けるか専門医判断を仰ぐ。
- ベンゾジアゼピンは一般のせん妄をむしろ悪化させうる。 アルコール離脱alcohol withdrawalアルコール離脱（alcohol withdrawal）alcohol withdrawal（アルコール離脱）・ベンゾジアゼピン離脱benzodiazepine withdrawalベンゾジアゼピン離脱（benzodiazepine withdrawal）benzodiazepine withdrawal（ベンゾジアゼピン離脱）、痙攣を伴う場合など、特定の適応に限って使用する。
- 薬物療法のエビデンスには限界がある。抗精神病薬がせん妄の罹病期間 duration of disease罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間）・重症度・死亡率を明確に改善するという質の高いエビデンスは確立しておらず、あくまで危険な症状への対症的な例外対応として位置づける。
支持療法
| 領域 | 内容 |
|---|---|
| 全身管理 | 十分な水分・栄養、疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）、酸素化・循環の維持 |
| 合併症予防 | 転倒予防fall prevention転倒予防（fall prevention）fall prevention（転倒予防）、褥瘡pressure ulcer 褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡） 予防、誤嚥・肺炎予防、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） 予防、廃用disuse (deconditioning) 廃用（disuse (deconditioning)）disuse (deconditioning)（廃用） 予防 |
| 回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期） | 早期からの離床・リハビリテーション、退院後の認知機能 cognitive function 認知機能（cognitive function） cognitive function（認知機能） 再評価、原因薬剤の見直し |
予防
せん妄はハイリスク患者（高齢、既存の認知症、重症患者、大手術予定患者など）では予測して予防的に介入することが可能な症候群である。多因子介入multifactorial intervention 多因子介入（multifactorial intervention）multifactorial intervention（多因子介入） （見当識orientation 見当識（orientation）orientation（見当識） づけ、早期離床early mobilization早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床）、視覚・聴覚補助具の使用、睡眠の確保、脱水・便秘・疼痛の予防的管理、不要な薬剤の見直し）を組み合わせたプログラムは、発症率を下げることが示されている。ハイリスク患者では入院時からこれらの介入を系統的に組み込む。
まとめ
- せん妄は急性発症・変動する経過をとる注意・意識の障害であり、過活動型hyperactive subtype過活動型（hyperactive subtype）hyperactive subtype（過活動型）・低活動型hypoactive subtype低活動型（hypoactive subtype）hypoactive subtype（低活動型）・混合型に分類される。低活動型hypoactive subtype 低活動型（hypoactive subtype）hypoactive subtype（低活動型） は見逃されやすく、系統的なスクリーニング（4AT、CAM-ICU等）が欠かせない。
- 危険因子は高齢・認知症などの素因と、感染・手術・薬剤・ICU入室などの誘因に分けて考える。原因は感染、代謝異常、薬剤性、離脱症候群withdrawal syndrome 離脱症候群（withdrawal syndrome）withdrawal syndrome（離脱症候群） など多岐にわたり、複数が重なることも多い。
- 認知症との鑑別は急性発症・変動性fluctuating変動性（fluctuating）fluctuating（変動性）・意識レベルlevel of consciousness 意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル） の変化で行うが、判断に迷えばせん妄として原因検索・治療を優先し、両者の合併も念頭に置く。
- 治療の中心は原因治療と非薬物的多面的介入であり、抗精神病薬・ベンゾジアゼピンのルーチン投与ではない。薬物療法は危険な興奮・苦痛への最小限・短期間の例外的対応であり、そのエビデンスには限界がある。
- ハイリスク患者では予防的な多因子介入 multifactorial intervention 多因子介入（multifactorial intervention） multifactorial intervention（多因子介入） によって発症を減らせる可能性がある。