脱水

🧠 全体像：「脱水」は、Na⁺と水を一緒に失う体液量欠乏volume depletion体液量欠乏（volume depletion）volume depletion（体液量欠乏）と、水だけを選択的に失う水欠乏（狭義の脱水）という、性質の異なる2つの状態を一括りに指すことが多い。両者はしばしば混在するが、補うべき輸液の中身（等張液isotonic fluid等張液（isotonic fluid）isotonic fluid（等張液）か自由水free water自由水（free water）free water（自由水）か）が違うため、区別せずに輸液を選ぶと補正を誤る。血漿Na⁺濃度は体内の「水とのバランス」を、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）は「Na⁺総量」を反映するという2軸で捉えると、低張性hypotonicity低張性（hypotonicity）hypotonicity（低張性）・等張性isotonic等張性（isotonic）isotonic（等張性）・高張性hypertonicity高張性（hypertonicity）hypertonicity（高張性）という3分類が自然に整理できる。小児は体重あたりの体液喪失の影響を受けやすく、高齢者は口渇感thirst口渇感（thirst）thirst（口渇感）と腎濃縮力の低下により水欠乏が自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）されにくい。

体液量欠乏と水欠乏——2つの軸

• 体液量欠乏volume depletion体液量欠乏（volume depletion）volume depletion（体液量欠乏）：Na⁺と水がほぼ同じ比率で失われ、細胞外液extracellular fluid, ECF細胞外液（extracellular fluid, ECF）extracellular fluid, ECF（細胞外液）量そのものが減る。出血、ウイルス性胃腸炎viral gastroenteritisウイルス性胃腸炎（viral gastroenteritis）viral gastroenteritis（ウイルス性胃腸炎）などによる消化管喪失、熱傷、third spaceへの体液移動が代表例。血漿Na⁺は正常のことが多く、症状は主に循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）（低血圧・頻脈・乏尿）に出る。高度になると代償が破綻し循環血液量減少性ショックhypovolemic shock循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック）に進みうる。
• 水欠乏：水だけが選択的に失われ、血漿Na⁺が上昇する。不感蒸泄insensible perspiration不感蒸泄（insensible perspiration）insensible perspiration（不感蒸泄）の増加、尿崩症diabetes insipidus, DI尿崩症（diabetes insipidus, DI）diabetes insipidus, DI（尿崩症）による自由水free water自由水（free water）free water（自由水）喪失、単純な飲水不足が代表例。細胞内液intracellular fluid, ICF細胞内液（intracellular fluid, ICF）intracellular fluid, ICF（細胞内液）からも水が引き出されるため、症状は主に中枢神経系（口渇、興奮性亢進、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱））に出る。

💡 水欠乏では視床下部の浸透圧受容器osmoreceptor浸透圧受容器（osmoreceptor）osmoreceptor（浸透圧受容器）が先に感知して口渇とADH分泌を強めるが、体液量欠乏volume depletion体液量欠乏（volume depletion）volume depletion（体液量欠乏）が高度になると、圧受容器baroreceptor圧受容器（baroreceptor）baroreceptor（圧受容器）を介した容量刺激がこれを上回り、血漿浸透圧plasma osmolality血漿浸透圧（plasma osmolality）plasma osmolality（血漿浸透圧）が下がっていてもADH分泌が続くことがある。両系統は通常協調するが、重症例では容量調節volume regulation量調節（volume regulation）volume regulation（量調節）が浸透圧調節osmoregulation浸透圧調節（osmoregulation）osmoregulation（浸透圧調節）より優先される。

血漿Na⁺と体液量による3分類

flowchart TD
    A["体液喪失を疑う所見"] --> B["血漿Na⁺・浸透圧を確認"]
    B --> C{"Na⁺は正常範囲か"}
    C -->|"低下"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypotonic dehydration'>低張性脱水</span><br>Na⁺喪失が優位"]
    C -->|"正常"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic dehydration'>等張性脱水</span><br>Na⁺と水がほぼ同比率で喪失"]
    C -->|"上昇"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hyperosmotic hypovolemia'>高張性脱水</span><br>水喪失が優位"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid'>等張晶質液</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracellular fluid, ECF'>細胞外液</span>量を補正"]
    E --> G
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free water'>自由水</span>（経口・5%ブドウ糖液）を中心に補正"]
    G --> I["循環が不安定なら先に蘇生輸液を優先"]
    H --> I

⚠️ 高張性脱水Hyperosmotic hypovolemia高張性脱水（Hyperosmotic hypovolemia）Hyperosmotic hypovolemia（高張性脱水）では細胞外液extracellular fluid, ECF細胞外液（extracellular fluid, ECF）extracellular fluid, ECF（細胞外液）量そのものは保たれやすく、循環動態hemodynamics循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態）の破綻が遅れて現れる。血圧が正常でも、中枢神経症状central nervous system manifestations中枢神経症状（central nervous system manifestations）central nervous system manifestations（中枢神経症状）だけで進行していることがある。

💡 臨床で多いのは表の両端ではなく中間の混合型である。下痢便のNa⁺濃度は血漿より低いため、下痢による脱水は水がやや優位に失われる「等張〜軽度高張性hypertonicity高張性（hypertonicity）hypertonicity（高張性）」に寄りやすい。

小児と高齢者の違い

小児は体表面積body surface area, BSA体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積）/体重比と代謝率が成人より高く、腎の尿濃縮能urinary concentrating ability尿濃縮能（urinary concentrating ability）urinary concentrating ability（尿濃縮能）や飲水行動も未成熟なため、同じ喪失量ongoing losses喪失量（ongoing losses）ongoing losses（喪失量）でも急速に重症化しやすい。重症度は治療前後の体重差pre- and post-rehydration weight difference治療前後の体重差（pre- and post-rehydration weight difference）pre- and post-rehydration weight difference（治療前後の体重差）が最も信頼できる指標だが、臨床の場では次のような所見の組み合わせで判定する¹。

こうした所見の組み合わせを点数化したツールに小児臨床的脱水スケールClinical Dehydration Scale (CDS)小児臨床的脱水スケール（Clinical Dehydration Scale (CDS)）Clinical Dehydration Scale (CDS)（小児臨床的脱水スケール）（CDS）があり、臨床・OSCEで頻用される。

⭐ 高齢者ではこの逆で、口渇中枢thirst center口渇中枢（thirst center）thirst center（口渇中枢）の感受性低下と腎の尿濃縮力低下が重なり、実際にはかなりの水欠乏があっても口渇の自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）や血液検査の異常が遅れて現れる。認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下）やせん妄で飲水行動そのものが妨げられることも多く、脱水は高齢者のせん妄の代表的な誘因の一つである。

身体所見の感度と限界

毛細血管再充満時間capillary refill time (CRT)毛細血管再充満時間（capillary refill time (CRT)）capillary refill time (CRT)（毛細血管再充満時間）の延長、皮膚ツルゴールskin turgor皮膚ツルゴール（skin turgor）skin turgor（皮膚ツルゴール）の低下、口腔粘膜（口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥））、起立性低血圧は脱水を疑う手がかりだが、いずれも単独では感度・特異度が十分ではない。皮膚ツルゴールskin turgor皮膚ツルゴール（skin turgor）skin turgor（皮膚ツルゴール）は高齢者では皮膚弾性の生理的低下により偽陽性になりやすく、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）は降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）や自律神経障害autonomic neuropathy自律神経障害（autonomic neuropathy）autonomic neuropathy（自律神経障害）でも生じる。複数の所見を組み合わせ、可能なら体重変化や治療への反応（尿量の回復、めまいの改善など）で確認する。

治療：経口補水と静脈輸液の使い分け

循環が保たれ経口摂取できるなら、経口補水療法oral rehydration therapy, ORT経口補水療法（oral rehydration therapy, ORT）oral rehydration therapy, ORT（経口補水療法）が第一選択である。WHOの低浸透圧経口補水塩oral rehydration salts経口補水塩（oral rehydration salts）oral rehydration salts（経口補水塩）はNa⁺ 75、K⁺ 20、ブドウ糖75、クエン酸10 mmol/Lで浸透圧245 mOsm/Lに調整されており、腸管のNa⁺-グルコース共輸送体cotransporter共輸送体（cotransporter）cotransporter（共輸送体）を利用して水・電解質を効率よく吸収させる²。

軽度〜中等度の脱水では、少量頻回に経口摂取させるか、経口困難な小児では経鼻胃管nasogastric tube (NG tube)経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管）で50〜100 mL/kgを3〜4時間かけて投与し、経過中も体重・尿量で反応を確認する¹。持続嘔吐や意識障害で経腸投与enteral administration経腸投与（enteral administration）enteral administration（経腸投与）が続けられなければ、静脈路IV access静脈路（IV access）IV access（静脈路）へ切り替える。

静脈輸液intravenous fluid therapy静脈輸液（intravenous fluid therapy）intravenous fluid therapy（静脈輸液）が必要なときは、目的を「蘇生」「維持」「欠損補充deficit replacement (fluid deficit correction)欠損補充（deficit replacement (fluid deficit correction)）deficit replacement (fluid deficit correction)（欠損補充）」「進行中の喪失」に分けて処方するとよい。

• ショックまたは高度脱水では、平衡晶質液balanced crystalloid平衡晶質液（balanced crystalloid）balanced crystalloid（平衡晶質液）または0.9%食塩水を急速投与rapid administration (bolus)急速投与（rapid administration (bolus)）rapid administration (bolus)（急速投与）し（小児は10〜20 mL/kgを反復）、灌流を再評価しながら追加する。
• 高張性脱水Hyperosmotic hypovolemia高張性脱水（Hyperosmotic hypovolemia）Hyperosmotic hypovolemia（高張性脱水）では、循環安定後は自由水free water自由水（free water）free water（自由水）（経口または5%ブドウ糖液）を中心に補い、Na⁺の低下速度を監視する。
• 維持輸液は体重ベースの4-2-1 mL/kg/時法などで概算するが、0.45%食塩水のような低張液hypotonic fluid低張液（hypotonic fluid）hypotonic fluid（低張液）を漫然と用いず、等張液isotonic fluid等張液（isotonic fluid）isotonic fluid（等張液）を基本にブドウ糖・K⁺を血糖・腎機能・尿量に応じて調整する。

補正が遅れると、尿素窒素urea nitrogen (BUN)尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素）/クレアチニン比の上昇やヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）上昇（血液濃縮hemoconcentration血液濃縮（hemoconcentration）hemoconcentration（血液濃縮））を伴いながら腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）の急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）に進みうる。利尿薬（フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）、ヒドロクロロチアジドhydrochlorothiazideヒドロクロロチアジド（hydrochlorothiazide）hydrochlorothiazide（ヒドロクロロチアジド）、マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール））はいずれも脱水を助長しうるため、高齢者や下痢・嘔吐の合併時は減量・中止を検討する。

補正速度の上限——過補正を避ける

脱水の背景にある血漿Na⁺異常を補正する速度には上限があり、超えると神経障害を来す。

• 低Na血症：体液量欠乏volume depletion体液量欠乏（volume depletion）volume depletion（体液量欠乏）に水の相対的過剰が重なると生じる。体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）が正常な抗利尿ホルモン不適合分泌症候群syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)）syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群）とは体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）所見で鑑別する。重症神経症状の初期是正後、24時間で10 mmol/L以内、それ以降は24時間ごとに8 mmol/L以内に抑える³。超えると浸透圧性脱髄症候群osmotic demyelination syndrome, ODS浸透圧性脱髄症候群（osmotic demyelination syndrome, ODS）osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄症候群）のリスクが上がる。詳しい鑑別・治療手順は低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）に譲る。
• 高Na血症：高張性脱水Hyperosmotic hypovolemia高張性脱水（Hyperosmotic hypovolemia）Hyperosmotic hypovolemia（高張性脱水）の帰結として生じる。発症時期不明または慢性例では、1日あたりおおむね8〜12 mmol/L以内の緩徐な補正にとどめる⁴。急速な補正は脳浮腫・痙攣を招く。

⚠️ どちらの方向でも「速く戻すほど良い」わけではない。補正速度の管理は、輸液の量・組成の選択と同じくらい治療の骨格を成す。

まとめ

• 脱水は、Na⁺と水を同時に失う体液量欠乏volume depletion体液量欠乏（volume depletion）volume depletion（体液量欠乏）と、水を選択的に失う水欠乏という異なる病態の総称であり、両者はしばしば混在する。
• 血漿Na⁺（水とのバランス）と体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）（Na⁺総量）の2軸で低張性hypotonicity低張性（hypotonicity）hypotonicity（低張性）・等張性isotonic等張性（isotonic）isotonic（等張性）・高張性hypertonicity高張性（hypertonicity）hypertonicity（高張性）の3分類を理解し、輸液の中身（等張液isotonic fluid等張液（isotonic fluid）isotonic fluid（等張液）か自由水free water自由水（free water）free water（自由水）か）を使い分ける。
• 小児は体表面積body surface area, BSA体表面積（body surface area, BSA）body surface area, BSA（体表面積）/体重比と代謝率の高さから急速に重症化しやすく、体重減少と臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）の組み合わせで重症度を判定する。高齢者は口渇感thirst口渇感（thirst）thirst（口渇感）・腎濃縮力の低下により自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）されにくい。
• 身体所見は単独では感度・特異度が不十分で、複数所見と体重変化・治療反応を組み合わせて評価する。
• 治療は経口補水療法oral rehydration therapy, ORT経口補水療法（oral rehydration therapy, ORT）oral rehydration therapy, ORT（経口補水療法）を基本とし、蘇生・維持・欠損補充deficit replacement (fluid deficit correction)欠損補充（deficit replacement (fluid deficit correction)）deficit replacement (fluid deficit correction)（欠損補充）・進行中の喪失を区別して静脈輸液intravenous fluid therapy静脈輸液（intravenous fluid therapy）intravenous fluid therapy（静脈輸液）を処方する。血漿Na⁺の補正には上限があり、低Na血症は24時間10 mmol/L以内、高Na血症は1日8〜12 mmol/L以内を目安に過補正overcorrection過補正（overcorrection）overcorrection（過補正）を避ける。