フロセミド

🧠 全体像：フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）はK排泄性利尿薬diuretic性利尿薬（diuretic）diuretic（性利尿薬）（ネフロンNephronネフロン（Nephron）Nephron（ネフロン）の近位尿細管proximal tubule近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管）→ヘンレ係蹄Henle's loopヘンレ係蹄（Henle's loop）Henle's loop（ヘンレ係蹄）→遠位曲尿細管distal convoluted tubule (DCT)遠位曲尿細管（distal convoluted tubule (DCT)）distal convoluted tubule (DCT)（遠位曲尿細管）という上流から下流への並び）の中で、ヘンレ係蹄太い上行脚thick ascending limb of the loop of Henleヘンレ係蹄太い上行脚（thick ascending limb of the loop of Henle）thick ascending limb of the loop of Henle（ヘンレ係蹄太い上行脚）を狙う「最強」の一角である。強さの理由は単純で、この部位は濾過されたNaの約25%を再吸収する主力区間だから、ここを止めれば効きが大きい。しかもこの共輸送体cotransporter共輸送体（cotransporter）cotransporter（共輸送体）は腎髄質の浸透圧勾配osmotic gradient浸透圧勾配（osmotic gradient）osmotic gradient（浸透圧勾配）（尿濃縮のための「仕込み」）そのものを作っている装置でもあるため、阻害すると尿を濃縮する能力自体が失われる——これが「最強の利尿薬」の正体である。心不全・腎不全・肝硬変という3大浮腫疾患すべてで主力になる一方、低K血症を筆頭とする電解質の乱れを必発させる薬でもある。

薬効群の中での位置づけ

K排泄性利尿薬diuretic性利尿薬（diuretic）diuretic（性利尿薬）はネフロンNephronネフロン（Nephron）Nephron（ネフロン）のどこを止めるかで一直線に並ぶ。

⭐ ループとチアジドthiazideチアジド（thiazide）thiazide（チアジド）はCaの扱いが正反対。 フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）はCa排泄を増やす（高Ca血症の治療に使える）のに対し、チアジドthiazideチアジド（thiazide）thiazide（チアジド）はCa再吸収を増やす（Ca結石予防に使える）。この対比はK排泄性利尿薬diuretic性利尿薬（diuretic）diuretic（性利尿薬）全体の中でも特に問われやすい。

同じループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）のエタクリン酸etacrynic acidエタクリン酸（etacrynic acid）etacrynic acid（エタクリン酸）は非スルホンアミドsulfonamideスルホンアミド（sulfonamide）sulfonamide（スルホンアミド）構造で、フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）が使えないスルホンアミドアレルギーsulfonamide allergyスルホンアミドアレルギー（sulfonamide allergy）sulfonamide allergy（スルホンアミドアレルギー）患者の代替になる（詳細はエタクリン酸etacrynic acidエタクリン酸（etacrynic acid）etacrynic acid（エタクリン酸）のノートを参照）。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='furosemide'>フロセミド</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thick ascending limb of the loop of Henle'>ヘンレ係蹄太い上行脚</span>へ到達"] --> B["管腔側のNa-K-2Cl<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cotransporter'>共輸送体</span>（NKCC2）を阻害"]
    B --> C["Na⁺・K⁺・Cl⁻の再吸収が同時に停止"]
    C --> D["腎髄質の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmotic gradient'>浸透圧勾配</span>が崩れる"]
    D --> E["尿の濃縮能が失われる→最強の利尿"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal tubule'>遠位尿細管</span>への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraluminal'>管腔内</span>Na⁺負荷が増加"]
    F --> G["集合管でNa再吸収↑に伴いK⁺・H⁺分泌↑"]
    G --> H["低K血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metabolic alkalosis'>代謝性アルカローシス</span>"]
    C --> I["NKCC2が作る<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraluminal'>管腔内</span>陽性電位が消失"]
    I --> J["Ca²⁺・Mg²⁺の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paracellular reabsorption'>傍細胞再吸収</span>も低下"]
    J --> K["低Ca血症・低Mg血症"]

💡 フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）は糸球体濾過glomerular filtration糸球体濾過（glomerular filtration）glomerular filtration（糸球体濾過）ではなく、近位尿細管proximal tubule近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管）の有機酸トランスポーターOAT有機酸トランスポーター（OAT）OAT（有機酸トランスポーター）で管腔側へ分泌されて作用部位に到達する。 血漿蛋白plasma proteins血漿蛋白（plasma proteins）plasma proteins（血漿蛋白）（アルブミン）に強く結合したまま尿細管腔tubular lumen尿細管腔（tubular lumen）tubular lumen（尿細管腔）へ運ばれるため、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）（ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）・肝硬変）では分泌効率が落ち、通常量で反応が乏しい「利尿薬抵抗性diuretic resistance利尿薬抵抗性（diuretic resistance）diuretic resistance（利尿薬抵抗性）」の一因になる。同じOAT経路をNSAIDsが競合阻害competitive inhibition競合阻害（competitive inhibition）competitive inhibition（競合阻害）するため、併用でも効果が弱まる。

薬物動態

⭐ 腎機能が低下するほど、必要な用量はむしろ増える。 作用部位（管腔側）に届くフロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）の量は腎血流renal blood flow腎血流（renal blood flow）renal blood flow（腎血流）・尿細管分泌tubular secretion尿細管分泌（tubular secretion）tubular secretion（尿細管分泌）能に依存するため、eGFRが下がるほど同じ効果を得るのに高用量が必要になる（「ceiling dose」の概念）。少量を頻回に増やすより、有効域まで一気に増量する方が合理的。

適応

用法・用量

経口20〜80mgを1日1回または分割で開始し、反応を見て増量する（用量反応曲線dose-response curve用量反応曲線（dose-response curve）dose-response curve（用量反応曲線）に「ceiling」があるため、少量を漫然と続けるより有効域まで増やす）。急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）・急性期はIV 20〜40mgから開始し漸増する。静注は緩徐に行う（急速投与rapid administration (bolus)急速投与（rapid administration (bolus)）rapid administration (bolus)（急速投与）は耳毒性リスクtoxicity risk毒性リスク（toxicity risk）toxicity risk（毒性リスク）を高める）。重症心不全・利尿薬抵抗性diuretic resistance利尿薬抵抗性（diuretic resistance）diuretic resistance（利尿薬抵抗性）では持続点滴continuous infusion持続点滴（continuous infusion）continuous infusion（持続点滴）がボーラス投与bolus administrationボーラス投与（bolus administration）bolus administration（ボーラス投与）より有効なことがある。腎機能低下例では作用部位への到達量を確保するため通常より高用量を要する。実際の用量は適応・重症度・腎機能で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、高度な電解質枯渇（低K血症・低Na血症は是正を優先）
• スルホンアミドsulfonamideスルホンアミド（sulfonamide）sulfonamide（スルホンアミド）構造を持つが、実際の交差アレルギーcross-allergy (cross-reactivity)交差アレルギー（cross-allergy (cross-reactivity)）cross-allergy (cross-reactivity)（交差アレルギー）頻度は低いとされる。重度のスルホンアミドアレルギーsulfonamide allergyスルホンアミドアレルギー（sulfonamide allergy）sulfonamide allergy（スルホンアミドアレルギー）既往では非スルホンアミド系sulfonamidesスルホンアミド系（sulfonamides）sulfonamides（スルホンアミド系）のエタクリン酸etacrynic acidエタクリン酸（etacrynic acid）etacrynic acid（エタクリン酸）を検討する
• NSAIDs併用で利尿効果が減弱する（近位尿細管proximal tubule近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管）OATでの競合に加え、腎血流renal blood flow腎血流（renal blood flow）renal blood flow（腎血流）を保つプロスタグランジン産生自体を抑えるため）
• アミノグリコシド系抗菌薬aminoglycoside antibioticsアミノグリコシド系抗菌薬（aminoglycoside antibiotics）aminoglycoside antibiotics（アミノグリコシド系抗菌薬）との併用で耳毒性が相加的additive相加的（additive）additive（相加的）に強まる
• ⭐ 低K血症はジギタリス中毒digitalis toxicityジギタリス中毒（digitalis toxicity）digitalis toxicity（ジギタリス中毒）の閾値を下げる。 ジゴキシン併用では血清Kのモニタリングが特に重要

副作用

まとめ

• スルホンアミド系sulfonamidesスルホンアミド系（sulfonamides）sulfonamides（スルホンアミド系）ループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）。NKCC2阻害でNa-K-2Cl再吸収を止め、K排泄性利尿薬diuretic性利尿薬（diuretic）diuretic（性利尿薬）の中で最強の利尿効果を持つ。
• 強さの理由は「濾過Naの約25%を担う区間を止めるから」、かつ「髄質の浸透圧勾配osmotic gradient浸透圧勾配（osmotic gradient）osmotic gradient（浸透圧勾配）を壊すから尿濃縮能urinary concentrating ability尿濃縮能（urinary concentrating ability）urinary concentrating ability（尿濃縮能）自体が失われる」の二重構造。
• Ca・Mg排泄も増やす——チアジド系thiazideチアジド系（thiazide）thiazide（チアジド系）（Ca再吸収↑）と正反対なのがK排泄性利尿薬diuretic性利尿薬（diuretic）diuretic（性利尿薬）内での重要な対比軸。
• 低K血症・代謝性アルカローシスmetabolic alkalosis代謝性アルカローシス（metabolic alkalosis）metabolic alkalosis（代謝性アルカローシス）が必発。ジゴキシン併用では中毒閾値が下がる点に注意。
• 心不全・腎不全・肝硬変の浮腫、急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）に第一選択格。肝硬変ではスピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）と併用するのが定石。
• 低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）・NSAIDs併用で「利尿薬抵抗性diuretic resistance利尿薬抵抗性（diuretic resistance）diuretic resistance（利尿薬抵抗性）」が生じうる（OAT分泌経路secretory pathway分泌経路（secretory pathway）secretory pathway（分泌経路）への依存が原因）。
• 急速静注・高用量・腎不全・アミノグリコシド併用で耳毒性リスクtoxicity risk毒性リスク（toxicity risk）toxicity risk（毒性リスク）が上がる。
• スルホンアミドアレルギーsulfonamide allergyスルホンアミドアレルギー（sulfonamide allergy）sulfonamide allergy（スルホンアミドアレルギー）が強い場合はエタクリン酸etacrynic acidエタクリン酸（etacrynic acid）etacrynic acid（エタクリン酸）が代替になる。