フロセミド

🧠 全体像：フロセミド furosemide フロセミド（furosemide） furosemide（フロセミド） はK排泄性利尿薬 diuretic 性利尿薬（diuretic） diuretic（性利尿薬） （ネフロンNephron ネフロン（Nephron）Nephron（ネフロン） の近位尿細管 proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule） proximal tubule（近位尿細管） →ヘンレ係蹄 Henle loop ヘンレ係蹄（Henle loop） Henle loop（ヘンレ係蹄） →遠位曲尿細管 distal convoluted tubule (DCT) 遠位曲尿細管（distal convoluted tubule (DCT)） distal convoluted tubule (DCT)（遠位曲尿細管） という上流から下流への並び）の中で、ヘンレ係蹄太い上行脚thick ascending limb of the loop of Henle ヘンレ係蹄太い上行脚（thick ascending limb of the loop of Henle）thick ascending limb of the loop of Henle（ヘンレ係蹄太い上行脚） を狙う「最強」の一角である。強さの理由は単純で、この部位は濾過されたNaの約25%を再吸収する主力区間だから、ここを止めれば効きが大きい。しかもこの共輸送体 cotransporter 共輸送体（cotransporter） cotransporter（共輸送体） は腎髄質の浸透圧勾配 osmotic gradient 浸透圧勾配（osmotic gradient） osmotic gradient（浸透圧勾配） （尿濃縮のための「仕込み」）そのものを作っている装置でもあるため、阻害すると尿を濃縮する能力自体が失われる——これが「最強の利尿薬」の正体である。心不全・腎不全・肝硬変という3大浮腫疾患すべてで主力になる一方、低K血症を筆頭とする電解質の乱れを必発させる薬でもある。

薬効群の中での位置づけ

K排泄性利尿薬 diuretic 性利尿薬（diuretic） diuretic（性利尿薬） はネフロン Nephron ネフロン（Nephron） Nephron（ネフロン） のどこを止めるかで一直線に並ぶ。

⭐ ループとチアジド thiazide チアジド（thiazide） thiazide（チアジド） はCaの扱いが正反対。 フロセミドfurosemide フロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド） はCa排泄を増やす（高Ca血症の治療に使える）のに対し、チアジドthiazide チアジド（thiazide）thiazide（チアジド） はCa再吸収を増やす（Ca結石予防に使える）。この対比はK排泄性利尿薬 diuretic 性利尿薬（diuretic） diuretic（性利尿薬） 全体の中でも特に問われやすい。

同じループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） のエタクリン酸etacrynic acidエタクリン酸（etacrynic acid）etacrynic acid（エタクリン酸）は非スルホンアミド sulfonamide スルホンアミド（sulfonamide） sulfonamide（スルホンアミド） 構造で、フロセミドfurosemide フロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド） が使えないスルホンアミドアレルギー sulfonamide allergy スルホンアミドアレルギー（sulfonamide allergy） sulfonamide allergy（スルホンアミドアレルギー） 患者の代替になる（詳細はエタクリン酸 etacrynic acid エタクリン酸（etacrynic acid） etacrynic acid（エタクリン酸） のノートを参照）。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='furosemide'>フロセミド</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thick ascending limb of the loop of Henle'>ヘンレ係蹄太い上行脚</span>へ到達"] --> B["管腔側の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Na-K-2Cl cotransporter'>Na-K-2Cl共輸送体</span>（NKCC2）を阻害"]
    B --> C["Na⁺・K⁺・Cl⁻の再吸収が同時に停止"]
    C --> D["腎髄質の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmotic gradient'>浸透圧勾配</span>が崩れる"]
    D --> E["尿の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='concentrating ability'>濃縮能</span>が失われる→最強の利尿"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal tubule'>遠位尿細管</span>への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraluminal'>管腔内</span>Na⁺負荷が増加"]
    F --> G["集合管でNa再吸収↑に伴いK⁺・H⁺分泌↑"]
    G --> H["低K血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metabolic alkalosis'>代謝性アルカローシス</span>"]
    C --> I["NKCC2が作る<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraluminal'>管腔内</span>陽性電位が消失"]
    I --> J["Ca²⁺・Mg²⁺の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paracellular reabsorption'>傍細胞再吸収</span>も低下"]
    J --> K["低Ca血症・低Mg血症"]

💡 フロセミドfurosemide フロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド） は糸球体濾過 glomerular filtration 糸球体濾過（glomerular filtration） glomerular filtration（糸球体濾過） ではなく、近位尿細管proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管） の有機酸トランスポーター（OAT）で管腔側へ分泌されて作用部位に到達する。 血漿蛋白plasma proteins 血漿蛋白（plasma proteins）plasma proteins（血漿蛋白） （アルブミン）に強く結合したまま尿細管腔 tubular lumen 尿細管腔（tubular lumen） tubular lumen（尿細管腔） へ運ばれるため、低アルブミン血症hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症） （ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）・肝硬変）では分泌効率が落ち、通常量で反応が乏しい「利尿薬抵抗性diuretic resistance利尿薬抵抗性（diuretic resistance）diuretic resistance（利尿薬抵抗性）」の一因になる。同じOAT経路をNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）が競合阻害 competitive inhibition 競合阻害（competitive inhibition） competitive inhibition（競合阻害） するため、併用でも効果が弱まる。

薬物動態

⭐ 腎機能が低下するほど、必要な用量はむしろ増える。 作用部位（管腔側）に届くフロセミド furosemide フロセミド（furosemide） furosemide（フロセミド） の量は腎血流 renal blood flow腎血流（renal blood flow） renal blood flow（腎血流）・尿細管分泌tubular secretion 尿細管分泌（tubular secretion）tubular secretion（尿細管分泌） 能に依存するため、eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）が下がるほど同じ効果を得るのに高用量が必要になる（「ceiling dose」の概念）。少量を頻回に増やすより、有効域まで一気に増量する方が合理的。

適応

⚠️ 心腎症候群cardiorenal syndrome (CRS)心腎症候群（cardiorenal syndrome (CRS)）cardiorenal syndrome (CRS)（心腎症候群）では、利尿でクレアチニンが上がることを一律に「腎毒性」と読まない。 静脈うっ血venous stasis 静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血） （中心静脈圧central venous pressure, CVP 中心静脈圧（central venous pressure, CVP）central venous pressure, CVP（中心静脈圧） の上昇）そのものが腎灌流圧 renal perfusion pressure 腎灌流圧（renal perfusion pressure） renal perfusion pressure（腎灌流圧） を下げているので、うっ血を解除すると一過性にクレアチニンが上がっても腎機能が改善に向かうことがある。⭐ 足りないのは容量ではなく灌流圧 perfusion pressure 灌流圧（perfusion pressure） perfusion pressure（灌流圧） である。

用法・用量

経口20〜80mgを1日1回または分割で開始し、反応を見て増量する（用量反応曲線dose-response curve 用量反応曲線（dose-response curve）dose-response curve（用量反応曲線） に「ceiling」があるため、少量を漫然と続けるより有効域まで増やす）。急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）・急性期はIV 20〜40mgから開始し漸増する。静注は緩徐に行う（急速投与rapid administration (bolus) 急速投与（rapid administration (bolus)）rapid administration (bolus)（急速投与） は耳毒性リスクを高める）。重症心不全severe heart failure重症心不全（severe heart failure）severe heart failure（重症心不全）・利尿薬抵抗性diuretic resistance 利尿薬抵抗性（diuretic resistance）diuretic resistance（利尿薬抵抗性） では持続点滴 continuous infusion 持続点滴（continuous infusion） continuous infusion（持続点滴） がボーラス投与 bolus administration ボーラス投与（bolus administration） bolus administration（ボーラス投与） より有効なことがある。腎機能低下例では作用部位への到達量を確保するため通常より高用量を要する。実際の用量は適応・重症度・腎機能で大きく変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、本剤への過敏症¹。高度な電解質枯渇（低K血症・低Na血症は是正を優先）
• ⚠️ 肝硬変・腹水では入院下で開始する——添付文書は逐語で「LASIX therapy is best initiated in the hospital」とし、さらに「In hepatic coma and in states of electrolyte depletion, therapy should not be instituted until the basic condition is improved」と、肝性昏睡hepatic coma 肝性昏睡（hepatic coma）hepatic coma（肝性昏睡） と電解質枯渇では基礎病態の改善が先であると述べている¹
• スルホンアミドsulfonamide スルホンアミド（sulfonamide）sulfonamide（スルホンアミド） 構造を持つが、実際の交差アレルギー cross-allergy (cross-reactivity) 交差アレルギー（cross-allergy (cross-reactivity)） cross-allergy (cross-reactivity)（交差アレルギー） 頻度は低いとされる。重度のスルホンアミドアレルギー sulfonamide allergy スルホンアミドアレルギー（sulfonamide allergy） sulfonamide allergy（スルホンアミドアレルギー） 既往では非スルホンアミド系 sulfonamides スルホンアミド系（sulfonamides） sulfonamides（スルホンアミド系） のエタクリン酸etacrynic acidエタクリン酸（etacrynic acid）etacrynic acid（エタクリン酸）を検討する
• NSAIDs併用で利尿効果が減弱する（近位尿細管proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管） OATでの競合に加え、腎血流renal blood flow 腎血流（renal blood flow）renal blood flow（腎血流） を保つプロスタグランジン産生自体を抑えるため）
• アミノグリコシド系抗菌薬aminoglycoside antibiotics アミノグリコシド系抗菌薬（aminoglycoside antibiotics）aminoglycoside antibiotics（アミノグリコシド系抗菌薬） との併用で耳毒性が相加的 additive 相加的（additive） additive（相加的） に強まる
• ⭐ 低K血症はジギタリス中毒 digitalis toxicity ジギタリス中毒（digitalis toxicity） digitalis toxicity（ジギタリス中毒） の閾値を下げる。 ジゴキシン併用では血清Kのモニタリングが特に重要

副作用

まとめ

• スルホンアミド系sulfonamides スルホンアミド系（sulfonamides）sulfonamides（スルホンアミド系） ループ利尿薬 loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬）。NKCC2阻害でNa-K-2Cl再吸収を止め、K排泄性利尿薬 diuretic 性利尿薬（diuretic） diuretic（性利尿薬） の中で最強の利尿効果を持つ。
• 強さの理由は「濾過Naの約25%を担う区間を止めるから」、かつ「髄質の浸透圧勾配 osmotic gradient 浸透圧勾配（osmotic gradient） osmotic gradient（浸透圧勾配） を壊すから尿濃縮能 urinary concentrating ability 尿濃縮能（urinary concentrating ability） urinary concentrating ability（尿濃縮能） 自体が失われる」の二重構造。
• Ca・Mg排泄も増やす——チアジド系thiazide チアジド系（thiazide）thiazide（チアジド系） （Ca再吸収↑）と正反対なのがK排泄性利尿薬 diuretic 性利尿薬（diuretic） diuretic（性利尿薬） 内での重要な対比軸。
• 低K血症・代謝性アルカローシスmetabolic alkalosis 代謝性アルカローシス（metabolic alkalosis）metabolic alkalosis（代謝性アルカローシス） が必発。ジゴキシン併用では中毒閾値が下がる点に注意。
• 心不全・腎不全・肝硬変の浮腫、急性肺水腫acute pulmonary edema 急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫） に第一選択格。肝硬変ではスピロノラクトン spironolactone スピロノラクトン（spironolactone） spironolactone（スピロノラクトン） と併用するのが定石。
• 低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）・NSAIDs併用で「利尿薬抵抗性diuretic resistance利尿薬抵抗性（diuretic resistance）diuretic resistance（利尿薬抵抗性）」が生じうる（OAT分泌経路 secretory pathway 分泌経路（secretory pathway） secretory pathway（分泌経路） への依存が原因）。
• ⚠️ 聴器毒性Ototoxicity 聴器毒性（Ototoxicity）Ototoxicity（聴器毒性） は「多くは可逆的」と丸めない。 添付文書は逐語で「reversible or irreversible hearing impairment and deafness」と両方を挙げている²
• 危険因子は急速静注・高用量・重度腎障害・低タンパク血症Hypoproteinemia低タンパク血症（Hypoproteinemia）Hypoproteinemia（低タンパク血症）・アミノグリコシド系やエタクリン酸 etacrynic acid エタクリン酸（etacrynic acid） etacrynic acid（エタクリン酸） との併用。成人では毎分4 mgを超えない点滴intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） 速度が用いられてきた²
• ⚠️ 新生児（早産児を含む）の難聴も本剤の使用と関連づけられている²
• スルホンアミドアレルギーsulfonamide allergy スルホンアミドアレルギー（sulfonamide allergy）sulfonamide allergy（スルホンアミドアレルギー） が強い場合はエタクリン酸 etacrynic acid エタクリン酸（etacrynic acid） etacrynic acid（エタクリン酸） が代替になる。