溶連菌感染後糸球体腎炎

🧠 全体像：PSGNは腎炎惹起性 nephritogenic 腎炎惹起性（nephritogenic） nephritogenic（腎炎惹起性） 株の化膿レンサ球菌Streptococcus pyogenes化膿レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）Streptococcus pyogenes（化膿レンサ球菌）感染から潜伏期を置いて発症する免疫複合体性糸球体腎炎 immune complex-mediated glomerulonephritis 免疫複合体性糸球体腎炎（immune complex-mediated glomerulonephritis） immune complex-mediated glomerulonephritis（免疫複合体性糸球体腎炎） で、咽頭炎後1〜2週・皮膚感染後2〜6週というタイムラグが、感染とほぼ同時に肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） が出るIgA腎症との最大の鑑別点になる。小児は大多数が自然回復 spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery） spontaneous recovery（自然回復） する予後良好な自己限定性疾患 self-limited disease 自己限定性疾患（self-limited disease） self-limited disease（自己限定性疾患） だが、成人は慢性化・CKDCKD（chronic kidney disease）残存のリスクが有意に高い。診断は臨床像＋血清学（ASO・抗DNase Banti-DNase B抗DNase B（anti-DNase B）anti-DNase B（抗DNase B））＋低補体血症 hypocomplementemia 低補体血症（hypocomplementemia） hypocomplementemia（低補体血症） で足りることが多く、生検は非典型例・急速進行例・補体遷延低値例に限る。治療は塩分・水分制限fluid restriction水分制限（fluid restriction）fluid restriction（水分制限）、利尿薬、降圧薬antihypertensives 降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬） による支持療法が中心で、既に成立した糸球体腎炎そのものを抗菌薬で治すことはできない。

病態

腎炎惹起性nephritogenic 腎炎惹起性（nephritogenic）nephritogenic（腎炎惹起性） 株のM蛋白・NAPlr（nephritis-associated plasmin receptor）・SPEB（連鎖球菌streptococcal 連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌） 発熱性外毒素 streptococcal pyrogenic exotoxin, Spe 発熱性外毒素（streptococcal pyrogenic exotoxin, Spe） streptococcal pyrogenic exotoxin, Spe（発熱性外毒素） B）などの抗原が、感染巣locus of infection 感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣） から離れた腎臓の糸球体係蹄壁 glomerular capillary wall 糸球体係蹄壁（glomerular capillary wall） glomerular capillary wall（糸球体係蹄壁） へ「在地抗原planted antigen在地抗原（planted antigen）planted antigen（在地抗原）」として沈着し、そこで抗体と結合して免疫複合体を形成する（あるいは循環免疫複合体 circulating immune complex 循環免疫複合体（circulating immune complex） circulating immune complex（循環免疫複合体） が沈着する）という機序が想定されている。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='group A streptococcus'>A群溶血性連鎖球菌</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephritogenic'>腎炎惹起性</span>株による感染（咽頭炎・皮膚感染）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='streptococcal'>連鎖球菌</span>抗原（NAPlr・SPEBなど）が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular capillary wall'>糸球体係蹄壁</span>に沈着"]
    B --> C["抗体が結合し免疫複合体を形成（上皮下優位）"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alternative complement pathway'>補体第二経路</span>の活性化とC3消費 → 血清C3低下"]
    D --> E["好中球・単球の浸潤と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesangial cells'>メサンギウム細胞</span>増殖"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Endocapillary'>毛細血管内</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative glomerulonephritis'>増殖性糸球体腎炎</span> → 血尿・乏尿・浮腫・高血圧"]

💡 感染から発症までに潜伏期があるのは、この機序が「感染そのもの」ではなく「抗体が作られ免疫複合体が形成されるまでの時間」に依存するためである。IgA腎症のsynpharyngitic hematuria（感染とほぼ同時の血尿、詳細はIgA腎症参照）が既存の粘膜免疫 mucosal immunity 粘膜免疫（mucosal immunity） mucosal immunity（粘膜免疫） 応答の再活性化であるのと対照的に、PSGNは新規の液性免疫応答 Humoral immune response 液性免疫応答（Humoral immune response） Humoral immune response（液性免疫応答） の成立を待つ必要がある。

腎生検の電子顕微鏡 electron microscopy, EM 電子顕微鏡（electron microscopy, EM） electron microscopy, EM（電子顕微鏡） （EM）では、上皮下にハンプ（humps、こぶlump こぶ（lump）lump（こぶ） 状沈着物）と呼ばれる特徴的な高電子密度沈着 electron-dense deposit 高電子密度沈着（electron-dense deposit） electron-dense deposit（高電子密度沈着） 物を認め、免疫蛍光immunofluorescence, IF 免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光） （IF）では発症初期（最初の2〜3週）に「星空様starry sky星空様（starry sky）starry sky（星空様）」と形容される顆粒状 granular 顆粒状（granular） granular（顆粒状） のC3・IgG沈着が毛細血管壁 capillary wall 毛細血管壁（capillary wall） capillary wall（毛細血管壁） とメサンギウム mesangium メサンギウム（mesangium） mesangium（メサンギウム） 領域に散在する¹。経過が進むと毛細血管壁 capillary wall 毛細血管壁（capillary wall） capillary wall（毛細血管壁） の沈着が吸収され、C3優位のメサンギウム mesangium メサンギウム（mesangium） mesangium（メサンギウム） パターンへ移行する。

臨床像

• 典型像は咽頭炎後1〜2週、皮膚感染（膿痂疹impetigo 膿痂疹（impetigo）impetigo（膿痂疹） など）後2〜6週の潜伏期を経て出現する急性腎炎性症候群 nephritic syndrome 腎炎性症候群（nephritic syndrome） nephritic syndrome（腎炎性症候群） で、⚠️ この幅は臨床研究ではなく専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の合意に基づく値であり、資料により咽頭炎後7〜10日〜2週、皮膚感染後2〜6週と幅がある²。コーラ色〜紅茶色尿（肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿））、浮腫（特に眼瞼周囲）、高血圧、乏尿を呈する。
• 尿沈渣では変形赤血球 dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs） dysmorphic RBCs（変形赤血球）・赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）・蛋白尿を認め、蛋白尿がネフローゼ域 nephrotic-range ネフローゼ域（nephrotic-range） nephrotic-range（ネフローゼ域） に達し腎炎性・ネフローゼ性の混合像を取ることもある（総論common features 総論（common features）common features（総論） はネフリティック症候群Nephritic syndromeネフリティック症候群（Nephritic syndrome）Nephritic syndrome（ネフリティック症候群）参照）。
• 高血圧・体液貯留fluid retention 体液貯留（fluid retention）fluid retention（体液貯留） による急性肺水腫 acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema） acute pulmonary edema（急性肺水腫）、高K血症、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）を来し得るため、初期は体液量 body fluid volume 体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量） と血圧の評価を優先する。
• 小児では顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） 症状に乏しい不顕性感染 subclinical infection 不顕性感染（subclinical infection） subclinical infection（不顕性感染） 〜軽症例も多く（約50%は無症候で尿検査から発見される）、成人では初発から高血圧緊急症 hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency） hypertensive emergency（高血圧緊急症） や乏尿性 oliguric 乏尿性（oliguric） oliguric（乏尿性） AKIとしてより重症に現れる傾向がある。症候性の例では、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） が30〜50%、眼瞼周囲を中心とする浮腫が65〜90%、高血圧が最大80%にみられる³。

⭐ 「潜伏期の長さ」と「感染部位（咽頭 vs 皮膚）による長さの違い」は、IgA腎症との鑑別問題で最も繰り返し問われる。

診断

診断は多くの場合、典型的な臨床像＋直近の連鎖球菌 streptococcal 連鎖球菌（streptococcal） streptococcal（連鎖球菌） 感染の血清学的証拠＋一過性の低補体血症 hypocomplementemia 低補体血症（hypocomplementemia） hypocomplementemia（低補体血症） で完結し、生検は必須ではない。

• 血清学：咽頭炎後はASO（抗ストレプトリジンO抗体anti-streptolysin O antibody (ASO)抗ストレプトリジンO抗体（anti-streptolysin O antibody (ASO)）anti-streptolysin O antibody (ASO)（抗ストレプトリジンO抗体））、皮膚感染後は抗DNase Banti-DNase B 抗DNase B（anti-DNase B）anti-DNase B（抗DNase B） 抗体（皮膚感染ではASOが上昇しにくい）が感染の証拠になる¹³。両者を併用すると感度が95%を超える。前治療で既に抗菌薬を投与された例ではASO上昇が鈍る点に注意する。なお、DNase B・ストレプトリジンOstreptolysin OストレプトリジンO（streptolysin O）streptolysin O（ストレプトリジンO）・ヒアルロニダーゼhyaluronidaseヒアルロニダーゼ（hyaluronidase）hyaluronidase（ヒアルロニダーゼ）・ストレプトキナーゼstreptokinase ストレプトキナーゼ（streptokinase）streptokinase（ストレプトキナーゼ） の4抗原を含むstreptozyme試験は80%を超える症例で陽性になると報告されている¹。
• 補体：血清C3は多くの例で低下し、6〜8週で正常化するのが典型的パターンである³（C4は正常〜軽度低下にとどまることが多く、主に第二経路 alternative pathway 第二経路（alternative pathway） alternative pathway（第二経路） の活性化を反映する）。
• 腎生検の適応：典型的な臨床経過をたどる小児では不要で、成人例や非典型所見があるときに行う¹。以下では非典型として生検を検討する。
  • 急速に腎機能が悪化する（RPGNRPGN（rapidly progressive glomerulonephritis）型を疑う）
  • 乏尿が遷延する、あるいは初期からネフローゼ域蛋白尿 nephrotic-range proteinuria ネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria） nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿） が高度
  • C3が8〜12週を超えて正常化しない（C3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症）・膜性増殖性パターンmembranoproliferative pattern膜性増殖性パターン（membranoproliferative pattern）membranoproliferative pattern（膜性増殖性パターン）、ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） 関連腎炎などを再検討する契機になる）
  • 感染の先行が確認できない、あるいは年齢・臨床像が非典型的 non-conventional非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的）

⚠️ C3の遷延低値を「まだ回復途中」とだけ捉えて経過観察を続けるのは危険で、8〜12週を超えたら他の低補体 hypocomplementemia 低補体（hypocomplementemia） hypocomplementemia（低補体） 性糸球体腎炎（特にC3腎症 C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy） C3 glomerulopathy（C3腎症））の除外を進める。⚠️ どの時点から「遷延」とみなすかは資料によって幅がある——Rodriguez-Iturbe・Haasの総説は、生検を考える非典型所見として「発症早期の補体正常」と並べて「急性腎炎症候群acute nephritic syndrome 急性腎炎症候群（acute nephritic syndrome）acute nephritic syndrome（急性腎炎症候群） の発症から1か月を超えて遷延する低補体 hypocomplementemia低補体（hypocomplementemia） hypocomplementemia（低補体）」を挙げており、より早い段階での再検討を促している¹。C3腎症C3 glomerulopathy C3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症） との鑑別が最も重要な理由は、PSGNの予後が極めて良好であるのに対しC3腎症 C3 glomerulopathy C3腎症（C3 glomerulopathy） C3 glomerulopathy（C3腎症） は約半数が慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） へ進行することにある¹。

治療

成立した糸球体腎炎そのものに対する特異的治療はなく、支持療法が中心となる。

flowchart TD
    A["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephritic syndrome'>腎炎性症候群</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='streptococcal'>連鎖球菌</span>感染の血清学的証拠＋低C3"] --> B["塩分・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid restriction'>水分制限</span>を開始"]
    B --> C{"浮腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid overload (volume overload)'>体液過剰</span>、高血圧がある"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loop diuretics'>ループ利尿薬</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid removal'>除水</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='furosemide'>フロセミド</span>など）"]
    C -->|"いいえ"| E["経過観察"]
    D --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensive (blood-pressure lowering)'>降圧</span>目標に達しない"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcium channel blockers'>カルシウム拮抗薬</span>などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensives'>降圧薬</span>を追加"]
    F -->|"いいえ"| H["支持療法を継続"]
    A --> I["活動性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='streptococcal'>連鎖球菌</span>感染が残っていれば抗菌薬（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='penicillins'>ペニシリン系</span>）で治療"]
    A --> J{"急速な腎機能悪化・高度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crescent formation'>半月体形成</span>"}
    J -->|"はい"| K["専門施設で腎生検し免疫抑制療法を個別検討"]

• 塩分制限・水分制限fluid restriction水分制限（fluid restriction）fluid restriction（水分制限）を基本とし、浮腫や体液過剰 fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰） にはフロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）などのループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） を用いる。ループ利尿薬loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬） は浮腫の消退を早め高血圧も改善することが40年以上前から知られている¹。⚠️ サイアザイド系利尿薬thiazide diuretics サイアザイド系利尿薬（thiazide diuretics）thiazide diuretics（サイアザイド系利尿薬） は無効で、アルドステロン拮抗薬aldosterone antagonists アルドステロン拮抗薬（aldosterone antagonists）aldosterone antagonists（アルドステロン拮抗薬） は高K血症のリスクを伴う。
• 高血圧には利尿薬に加えアムロジピンamlodipineアムロジピン（amlodipine）amlodipine（アムロジピン）などのCa拮抗薬を用いる³。高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）・肺水腫・高K血症を伴う重症例は入院管理とする。⚠️ 急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） の時期のACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬・ARBARB（angiotensin II receptor blocker）は、GFRGFR（glomerular filtration rate）のさらなる低下と高K血症を招くため避ける³¹。
• 活動性の連鎖球菌 streptococcal 連鎖球菌（streptococcal） streptococcal（連鎖球菌） 感染が残っていればペニシリンVphenoxymethylpenicillinペニシリンV（phenoxymethylpenicillin）phenoxymethylpenicillin（ペニシリンV）などの抗菌薬で治療し、家庭内などへの伝播を防ぐ¹。ただし抗菌薬は既に成立した糸球体腎炎の経過を短縮・逆転させるものではない点に注意する。腎障害が現れる頃には感染そのものは通常消退しているため、腎炎の治療としての抗菌薬の適応はない³。
• ⚠️ 予防の位置づけは誤解されやすい。 抗菌薬治療によってPSGNの発症リスクが有意に下がるという根拠は無く、抗菌薬の意義は感染の伝播防止にあるとされる³。一方、流行時や高リスク集団では、発端例の同居家族へ予防的に抗菌薬を投与するとPSGNの発生数が減ることが示されている¹——「その人の腎炎を防ぐ」のではなく「集団での発生を減らす」介入として理解する。
• 生検で高度半月体形成 crescent formation 半月体形成（crescent formation） crescent formation（半月体形成） （RPGN型への移行）が確認された例など、ごく一部の重症例でのみ副腎皮質ステロイドなどの免疫抑制療法を専門施設で個別に検討する。ルーチンでは推奨されない。⚠️ 半月体形成crescent formation 半月体形成（crescent formation）crescent formation（半月体形成） を伴う急速進行性 rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive） rapidly progressive（急速進行性） の経過にメチルプレドニゾロン methylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone） methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） パルスが奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） したという報告は散発 sporadic 散発（sporadic） sporadic（散発） 的な症例報告にとどまり、ステロイド・免疫抑制・抗凝固の真の有益性はいずれも証明されていない¹。

⚠️ 「潜伏期を過ぎてから抗菌薬を投与すれば腎炎が治る」という誤解は禁忌に近い誤り。抗菌薬の役割は活動性感染 active infection 活動性感染（active infection） active infection（活動性感染） の根治と伝播防止であり、免疫複合体性の糸球体障害 glomerular injury 糸球体障害（glomerular injury） glomerular injury（糸球体障害） そのものへの治療効果は期待できない。

まとめ

• PSGNは腎炎惹起性 nephritogenic 腎炎惹起性（nephritogenic） nephritogenic（腎炎惹起性） の化膿レンサ球菌Streptococcus pyogenes化膿レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）Streptococcus pyogenes（化膿レンサ球菌）感染後、咽頭炎で1〜2週・皮膚感染で2〜6週の潜伏期を経て発症する免疫複合体性の急性腎炎性症候群 nephritic syndrome 腎炎性症候群（nephritic syndrome） nephritic syndrome（腎炎性症候群） である。
• 上皮下ハンプと免疫蛍光 immunofluorescence, IF 免疫蛍光（immunofluorescence, IF） immunofluorescence, IF（免疫蛍光） の星空様 starry sky 星空様（starry sky） starry sky（星空様） 所見が病理学的特徴で、機序は連鎖球菌 streptococcal 連鎖球菌（streptococcal） streptococcal（連鎖球菌） 抗原の糸球体沈着→免疫複合体形成→補体第二経路 alternative complement pathway 補体第二経路（alternative complement pathway） alternative complement pathway（補体第二経路） 活性化→炎症である。
• 潜伏期の存在と6〜8週で正常化する一過性低C3血症が、感染とほぼ同時に発症し補体が正常なIgA腎症との鑑別軸になる。
• 典型例に腎生検は不要だが、急速な腎機能悪化やC3が8〜12週を超えて遷延低値の場合は非典型として生検を検討する。
• 治療は塩分・水分制限fluid restriction水分制限（fluid restriction）fluid restriction（水分制限）、利尿薬、降圧薬antihypertensives 降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬） による支持療法が中心で、抗菌薬は活動性感染 active infection 活動性感染（active infection） active infection（活動性感染） の治療・伝播防止のためであり糸球体腎炎自体を治すものではない。
• 小児は大多数が完全回復する予後良好な疾患で、末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全） への長期進展は例外的である。一方、成人の腎予後 renal prognosis 腎予後（renal prognosis） renal prognosis（腎予後） は小児より不良で、高血圧の残存と慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） が30〜50%にみられ³、全身状態の悪い成人では心血管合併症 cardiovascular complication 心血管合併症（cardiovascular complication） cardiovascular complication（心血管合併症） による死亡率が30%に達しうる¹。