溶連菌感染後糸球体腎炎

🧠 全体像：PSGNは腎炎惹起性nephritogenic腎炎惹起性（nephritogenic）nephritogenic（腎炎惹起性）株の化膿レンサ球菌Streptococcus pyogenes化膿レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）Streptococcus pyogenes（化膿レンサ球菌）感染から潜伏期を置いて発症する免疫複合体性糸球体腎炎immune complex-mediated glomerulonephritis免疫複合体性糸球体腎炎（immune complex-mediated glomerulonephritis）immune complex-mediated glomerulonephritis（免疫複合体性糸球体腎炎）で、咽頭炎後1〜3週・皮膚感染後3〜6週というタイムラグが、感染とほぼ同時に肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）が出るIgA腎症との最大の鑑別点になる。小児は大多数が自然回復spontaneous recovery自然回復（spontaneous recovery）spontaneous recovery（自然回復）する予後良好な自己限定性疾患self-limited disease自己限定性疾患（self-limited disease）self-limited disease（自己限定性疾患）だが、成人は慢性化・CKD残存のリスクが有意に高い。診断は臨床像＋血清学（ASO・抗DNase Banti-DNase B抗DNase B（anti-DNase B）anti-DNase B（抗DNase B））＋低補体hypocomplementemia低補体（hypocomplementemia）hypocomplementemia（低補体）血症で足りることが多く、生検は非典型例・急速進行例・補体遷延低値例に限る。治療は塩分・水分制限、利尿薬、降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）による支持療法が中心で、既に成立した糸球体腎炎そのものを抗菌薬で治すことはできない。

病態

腎炎惹起性nephritogenic腎炎惹起性（nephritogenic）nephritogenic（腎炎惹起性）株のM蛋白・NAPlr（nephritis-associated plasmin receptor）・SPEB（連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）発熱性外毒素streptococcal pyrogenic exotoxin, Spe発熱性外毒素（streptococcal pyrogenic exotoxin, Spe）streptococcal pyrogenic exotoxin, Spe（発熱性外毒素）B）などの抗原が、感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）から離れた腎臓の糸球体係蹄glomerular capillary loop糸球体係蹄（glomerular capillary loop）glomerular capillary loop（糸球体係蹄）壁へ「在地抗原planted antigen在地抗原（planted antigen）planted antigen（在地抗原）」として沈着し、そこで抗体と結合して免疫複合体を形成する（あるいは循環免疫複合体circulating immune complex循環免疫複合体（circulating immune complex）circulating immune complex（循環免疫複合体）が沈着する）という機序が想定されている。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='group A streptococcus'>A群溶血性連鎖球菌</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephritogenic'>腎炎惹起性</span>株による感染（咽頭炎・皮膚感染）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='streptococcal'>連鎖球菌</span>抗原（NAPlr・SPEBなど）が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular capillary loop'>糸球体係蹄</span>壁に沈着"]
    B --> C["抗体が結合し免疫複合体を形成（上皮下優位）"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alternative complement pathway'>補体第二経路</span>の活性化とC3消費 → 血清C3低下"]
    D --> E["好中球・単球の浸潤と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesangial cells'>メサンギウム細胞</span>増殖"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Endocapillary'>毛細血管内</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative glomerulonephritis'>増殖性糸球体腎炎</span> → 血尿・乏尿・浮腫・高血圧"]

💡 感染から発症までに潜伏期があるのは、この機序が「感染そのもの」ではなく「抗体が作られ免疫複合体が形成されるまでの時間」に依存するためである。IgA腎症のsynpharyngitic hematuria（感染とほぼ同時の血尿、詳細はIgA腎症参照）が既存の粘膜免疫応答の再活性化であるのと対照的に、PSGNは新規の液性免疫応答Humoral immune response液性免疫応答（Humoral immune response）Humoral immune response（液性免疫応答）の成立を待つ必要がある。

腎生検の電子顕微鏡electron microscopy, EM電子顕微鏡（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電子顕微鏡）（EM）では、上皮下にハンプ（humps、こぶlumpこぶ（lump）lump（こぶ）状沈着物）と呼ばれる特徴的な高電子密度electron density電子密度（electron density）electron density（電子密度）沈着物を認め、免疫蛍光immunofluorescence, IF免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光）（IF）では「星空様starry sky星空様（starry sky）starry sky（星空様）」と形容される粗大gross (motor)粗大（gross (motor)）gross (motor)（粗大）顆粒状granular顆粒状（granular）granular（顆粒状）のIgG・C3沈着がGBMとメサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム）に散在する。

臨床像

• 典型像は咽頭炎後1〜3週、皮膚感染（膿痂疹impetigo膿痂疹（impetigo）impetigo（膿痂疹）など）後3〜6週の潜伏期を経て出現する急性腎炎性症候群nephritic syndrome腎炎性症候群（nephritic syndrome）nephritic syndrome（腎炎性症候群）で、コーラ色〜紅茶色尿（肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿））、浮腫（特に眼瞼周囲）、高血圧、乏尿を呈する。
• 尿沈渣では変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）・赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）・蛋白尿を認め、蛋白尿がネフローゼ域nephrotic-rangeネフローゼ域（nephrotic-range）nephrotic-range（ネフローゼ域）に達し腎炎性・ネフローゼ性の混合像を取ることもある（総論common features総論（common features）common features（総論）はネフリティック症候群Nephritic syndromeネフリティック症候群（Nephritic syndrome）Nephritic syndrome（ネフリティック症候群）参照）。
• 高血圧・体液貯留fluid retention体液貯留（fluid retention）fluid retention（体液貯留）による急性肺水腫acute pulmonary edema急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫）、高K血症、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）を来し得るため、初期は体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）と血圧の評価を優先する。
• 小児では顕性revealed顕性（revealed）revealed（顕性）症状に乏しい不顕性感染subclinical infection不顕性感染（subclinical infection）subclinical infection（不顕性感染）〜軽症例も多く、成人では初発から高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）や乏尿性oliguric乏尿性（oliguric）oliguric（乏尿性）AKIとしてより重症に現れる傾向がある。

⭐ 「潜伏期の長さ」と「感染部位（咽頭 vs 皮膚）による長さの違い」は、IgA腎症との鑑別問題で最も繰り返し問われる。

診断

診断は多くの場合、典型的な臨床像＋直近の連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）感染の血清学的証拠＋一過性の低補体hypocomplementemia低補体（hypocomplementemia）hypocomplementemia（低補体）血症で完結し、生検は必須ではない。

• 血清学：咽頭炎後はASO（抗ストレプトリジンO抗体anti-streptolysin O antibody (ASO)抗ストレプトリジンO抗体（anti-streptolysin O antibody (ASO)）anti-streptolysin O antibody (ASO)（抗ストレプトリジンO抗体））、皮膚感染後は抗DNase Banti-DNase B抗DNase B（anti-DNase B）anti-DNase B（抗DNase B）抗体（皮膚感染ではASOが上昇しにくい）が感染の証拠になる。両者を併用すると感度が95%を超える。前治療で既に抗菌薬を投与された例ではASO上昇が鈍る点に注意する。
• 補体：血清C3は多くの例で低下し、6〜8週で正常化するのが典型的パターンである（C4は正常〜軽度低下にとどまることが多く、主に第二経路alternative pathway第二経路（alternative pathway）alternative pathway（第二経路）の活性化を反映する）。
• 腎生検の適応：典型的な臨床経過をたどる例では不要。以下では非典型として生検を検討する。
  • 急速に腎機能が悪化する（RPGN型を疑う）
  • 乏尿が遷延する、あるいは初期からネフローゼ域蛋白尿nephrotic-range proteinuriaネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria）nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿）が高度
  • C3が8〜12週を超えて正常化しない（C3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症）・膜性増殖性パターンmembranoproliferative pattern膜性増殖性パターン（membranoproliferative pattern）membranoproliferative pattern（膜性増殖性パターン）、ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）関連腎炎などを再検討する契機になる）
  • 感染の先行が確認できない、あるいは年齢・臨床像が非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）

⚠️ C3の遷延低値を「まだ回復途中」とだけ捉えて経過観察を続けるのは危険で、8〜12週を超えたら他の低補体hypocomplementemia低補体（hypocomplementemia）hypocomplementemia（低補体）性糸球体腎炎（特にC3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症））の除外を進める。

治療

成立した糸球体腎炎そのものに対する特異的治療はなく、支持療法が中心となる。

flowchart TD
    A["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephritic syndrome'>腎炎性症候群</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='streptococcal'>連鎖球菌</span>感染の血清学的証拠＋低C3"] --> B["塩分・水分制限を開始"]
    B --> C{"浮腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid overload (volume overload)'>体液過剰</span>、高血圧がある"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loop diuretics'>ループ利尿薬</span>で除水（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='furosemide'>フロセミド</span>など）"]
    C -->|"いいえ"| E["経過観察"]
    D --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensive (blood-pressure lowering)'>降圧</span>目標に達しない"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcium channel blockers'>カルシウム拮抗薬</span>などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antihypertensives'>降圧薬</span>を追加"]
    F -->|"いいえ"| H["支持療法を継続"]
    A --> I["活動性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='streptococcal'>連鎖球菌</span>感染が残っていれば抗菌薬（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='penicillins'>ペニシリン系</span>）で治療"]
    A --> J{"急速な腎機能悪化・高度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crescent formation'>半月体形成</span>"}
    J -->|"はい"| K["専門施設で腎生検し免疫<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suppressive therapy'>抑制療法</span>を個別検討"]

• 塩分制限・水分制限を基本とし、浮腫や体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）にはフロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）などのループ利尿薬loop diureticsループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬）を用いる。
• 高血圧には利尿薬に加えアムロジピンamlodipineアムロジピン（amlodipine）amlodipine（アムロジピン）などの降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）を用いる。高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）・肺水腫・高K血症を伴う重症例は入院管理とする。
• 活動性の連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）感染が残っていればペニシリンVphenoxymethylpenicillinペニシリンV（phenoxymethylpenicillin）phenoxymethylpenicillin（ペニシリンV）などの抗菌薬で治療し、家庭内などへの伝播を防ぐ。ただし抗菌薬は既に成立した糸球体腎炎の経過を短縮・逆転させるものではない点に注意する。
• 予防としては、先行する連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）感染（咽頭炎・皮膚感染）を早期に適切な抗菌薬で治療することがPSGN発症を減らす主な手段とされる。
• 生検で高度半月体形成crescent formation半月体形成（crescent formation）crescent formation（半月体形成）（RPGN型への移行）が確認された例など、ごく一部の重症例でのみ副腎皮質ステロイドなどの免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）を専門施設で個別に検討する。ルーチンでは推奨されない。

⚠️ 「潜伏期を過ぎてから抗菌薬を投与すれば腎炎が治る」という誤解は禁忌に近い誤り。抗菌薬の役割は活動性感染active infection活動性感染（active infection）active infection（活動性感染）の根治と伝播防止であり、免疫複合体性の糸球体障害glomerular injury糸球体障害（glomerular injury）glomerular injury（糸球体障害）そのものへの治療効果は期待できない。

まとめ

• PSGNは腎炎惹起性nephritogenic腎炎惹起性（nephritogenic）nephritogenic（腎炎惹起性）の化膿レンサ球菌Streptococcus pyogenes化膿レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）Streptococcus pyogenes（化膿レンサ球菌）感染後、咽頭炎で1〜3週・皮膚感染で3〜6週の潜伏期を経て発症する免疫複合体性の急性腎炎性症候群nephritic syndrome腎炎性症候群（nephritic syndrome）nephritic syndrome（腎炎性症候群）である。
• 上皮下ハンプと免疫蛍光immunofluorescence, IF免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光）の星空様starry sky星空様（starry sky）starry sky（星空様）所見が病理学的特徴で、機序は連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）抗原の糸球体沈着→免疫複合体形成→補体第二経路alternative complement pathway補体第二経路（alternative complement pathway）alternative complement pathway（補体第二経路）活性化→炎症である。
• 潜伏期の存在と6〜8週で正常化する一過性低C3血症が、感染とほぼ同時に発症し補体が正常なIgA腎症との鑑別軸になる。
• 典型例に腎生検は不要だが、急速な腎機能悪化やC3が8〜12週を超えて遷延低値の場合は非典型として生検を検討する。
• 治療は塩分・水分制限、利尿薬、降圧薬antihypertensives降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）による支持療法が中心で、抗菌薬は活動性感染active infection活動性感染（active infection）active infection（活動性感染）の治療・伝播防止のためであり糸球体腎炎自体を治すものではない。
• 小児は大多数が自然回復spontaneous recovery自然回復（spontaneous recovery）spontaneous recovery（自然回復）する予後良好な疾患だが、成人は高血圧・CKD残存など長期予後が不良になりやすい。