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浮腫
Edema
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- トピック
- 病理 A/27：浮腫の原因と分類
- 関連疾患
- Denys-Drash症候群Fournier壊疽Frasier症候群IgA血管炎（ヘノッホ・シェーンライン紫斑病）カンジダ症ジフテリアネフリティック症候群ネフローゼ症候群遺伝性血管性浮腫下垂体機能低下症外耳炎拡張型心筋症急性腎障害虚血性心筋症胸水血液・腫瘍救急（発熱性好中球減少症・腫瘍崩壊症候群・上大静脈症候群）後天性C1インヒビター欠乏症甲状腺機能低下症産褥敗血症・産褥感染子宮頸癌循環性ショック（心原性・循環血液量減少性・閉塞性・血液分布異常性）消化性潰瘍心筋炎心筋症精巣腫瘍摂食症（神経性やせ症・過食症）川崎病巣状分節性糸球体硬化症多形紅斑丹毒・蜂窩織炎蛋白漏出性胃腸症中枢神経系腫瘍（成人・小児）腸リンパ管拡張症腸間膜虚血（急性・慢性、虚血性大腸炎を含む）糖尿病性腎症乳癌妊娠高血圧腎症・子癇・HELLP症候群熱傷嚢胞性線維症泌尿生殖器外傷包茎・傍包茎膜性腎症膜性増殖性糸球体腎炎慢性腎臓病慢性静脈不全慢性閉塞性肺疾患薬疹（SJS・TENを含む）溶血性尿毒症症候群溶連菌感染後糸球体腎炎羊水過多症・羊水過少症蕁麻疹
- 起因薬
- アビラテロンイサツキシマブイトラコナゾールオシロドロスタットジアゾキシドジルコニウムシクロケイ酸ナトリウムシルツキシマブセルペルカチニブテデュグルチドトレチノインヒドロコルチゾンフィナステリドプラルセチニブフルドロコルチゾン
- スコア
- EASI（湿疹面積・重症度指数）SCORAD（アトピー性皮膚炎重症度スコア）
🧠 全体像：浮腫は間質への異常な液体貯留で、成立する機序は4つしかない——静水圧hydrostatic pressure静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧）の上昇、膠質浸透圧oncotic pressure膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧）の低下、血管透過性vascular permeability血管透過性（vascular permeability）vascular permeability（血管透過性）の亢進、リンパ管の閉塞（これにNa⁺・水の貯留が加わる）。臨床で最初に問うのは「全身性か局所性localized局所性（localized）localized（局所性）か」で、この一問で機序が大きく絞れる。全身性なら心・腎・肝・栄養、局所性localized局所性（localized）localized（局所性）なら静脈・リンパ・炎症である。分布（どこから腫れるか）も機序を映す。
4つの機序
flowchart TD
A["間質への液体貯留＝浮腫"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydrostatic pressure'>静水圧</span>の上昇"]
A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oncotic pressure'>膠質浸透圧</span>の低下"]
A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular permeability'>血管透過性</span>の亢進"]
A --> E["リンパ管の閉塞"]
B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ滞</span>・心不全<br>静脈血栓・門脈圧亢進"]
C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoalbuminemia'>低アルブミン血症</span><br>ネフローゼ・肝硬変・栄養不良"]
D --> H["炎症・アレルギー<br>敗血症・熱傷"]
E --> I["腫瘍・術後・放射線<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='filariasis'>フィラリア症</span>"]💡 Na⁺と水の貯留は、上の機序を増幅する共通経路common pathway共通経路（common pathway）common pathway（共通経路）である。心不全でも肝硬変でもネフローゼでも、有効循環血液量effective circulating blood volume有効循環血液量（effective circulating blood volume）effective circulating blood volume（有効循環血液量）の低下がレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系renin-angiotensin-aldosterone systemレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（renin-angiotensin-aldosterone system）renin-angiotensin-aldosterone system（レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系）を活性化し、腎でのNa⁺貯留を招いて浮腫を悪化させる。だから利尿薬が機序を問わず効くことがある。
全身性か局所性か
⭐ この区別が鑑別の起点になる。
| 全身性浮腫 | 局所性localized局所性（localized）localized（局所性）浮腫 | |
|---|---|---|
| 分布 | 両側対称。重力gravity重力（gravity）gravity（重力）依存性 | 片側性または特定部位 |
| 主な機序 | 静水圧上昇increased hydrostatic pressure静水圧上昇（increased hydrostatic pressure）increased hydrostatic pressure（静水圧上昇）＋膠質浸透圧低下decreased oncotic pressure膠質浸透圧低下（decreased oncotic pressure）decreased oncotic pressure（膠質浸透圧低下）＋Na貯留 | 静脈閉塞venous occlusion静脈閉塞（venous occlusion）venous occlusion（静脈閉塞）、リンパ閉塞、炎症 |
| 代表 | 心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）、栄養不良 | 深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）、リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）、蜂窩織炎、血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫） |
| 随伴 | 体重増加、胸水・腹水を伴いうる | 発赤・熱感（炎症）、皮膚変化（慢性静脈不全chronic venous insufficiency慢性静脈不全（chronic venous insufficiency）chronic venous insufficiency（慢性静脈不全）） |
⚠️ 片側性の下肢浮腫は深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）を除外するまで安心しない。 特に急性発症、圧痛、発赤を伴う場合。
分布が機序を映す
| 分布 | 示唆する機序・病態 |
|---|---|
| 下腿・足背dorsum of the foot足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背）（立位で増悪） | 重力gravity重力（gravity）gravity（重力）依存性。心不全、静脈不全venous insufficiency静脈不全（venous insufficiency）venous insufficiency（静脈不全） |
| 仙骨部sacrum仙骨部（sacrum）sacrum（仙骨部）（臥床bed rest (immobilization)臥床（bed rest (immobilization)）bed rest (immobilization)（臥床）患者） | 同じく重力gravity重力（gravity）gravity（重力）依存性。臥位では低い場所に溜まる |
| 眼窩周囲periorbital眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲）（朝に強い） | 低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、特にネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） |
| 顔面・口唇・喉頭（急性） | 血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）。気道閉塞の危険 |
| 片側上肢 | 腋窩リンパ節郭清axillary lymph node dissection (ALND)腋窩リンパ節郭清（axillary lymph node dissection (ALND)）axillary lymph node dissection (ALND)（腋窩リンパ節郭清）後、上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）、静脈血栓 |
| 腹部（腹水） | 門脈圧亢進、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、腹膜疾患 |
| 肺（肺水腫） | 左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全）、透過性亢進ARDS透過性亢進（ARDS）ARDS（透過性亢進） |
💡 眼窩周囲periorbital眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲）から始まる浮腫は低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）を示唆する。 皮下組織が疎で圧が低い部位から現れるためで、心不全の重力gravity重力（gravity）gravity（重力）依存性浮腫（足から）とは分布が逆になる。朝に顔が腫れて夕方に下肢が腫れる、という訴えはネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）の典型である。
漏出液と滲出液
体腔（胸腔・腹腔・心嚢）に液が溜まった場合、性状で機序を分ける。
| 漏出液Transudate漏出液（Transudate）Transudate（漏出液） | 滲出液 | |
|---|---|---|
| タンパク質 | 少ない | 多い |
| 性質 | 非炎症性 | 炎症性 |
| 比重 | 1.012未満 | 1.012超 |
| 原因 | 圧・容量の過負荷overload過負荷（overload）overload（過負荷）、血漿タンパクplasma protein血漿タンパク（plasma protein）plasma protein（血漿タンパク）低下 | 炎症、透過性亢進、悪性腫瘍 |
| 代表 | 心不全、ネフローゼ、肝硬変 | 感染、悪性腫瘍、膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） |
⚠️ 実際の胸水評価では比重よりLight基準Light's criteriaLight基準（Light's criteria）Light's criteria（Light基準）（胸水/血清タンパク比、LDH比、胸水LDH）が用いられる。滲出液と判定されたら、感染・悪性腫瘍の検索が必要になる。
見逃してはいけない浮腫
⚠️ 次は緊急性がある。
| 病態 | 拾い方 |
|---|---|
| 血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）（喉頭浮腫laryngeal edema喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫）） | 顔面・口唇・舌・喉頭の急性腫脹。気道確保が最優先 |
| 肺水腫 | 呼吸困難、起坐呼吸orthopnea起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸）、湿性ラ音moist rales (crackles)湿性ラ音（moist rales (crackles)）moist rales (crackles)（湿性ラ音）、泡沫状痰frothy sputum泡沫状痰（frothy sputum）frothy sputum（泡沫状痰） |
| 深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） | 片側性、圧痛、急性発症。肺塞栓へ進みうる |
| 上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群） | 顔面・上肢の浮腫、頸静脈怒張jugular venous distension頸静脈怒張（jugular venous distension）jugular venous distension（頸静脈怒張）。悪性腫瘍を示唆 |
| 蜂窩織炎・壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染） | 発赤・熱感・圧痛。所見に不釣り合いな激痛は壊死性を疑う |
| 脳浮腫 | 意識変容、頭痛、嘔吐。ヘルニアは致死的 |
⚠️ 遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫）はヒスタミン非依存性で、抗ヒスタミン薬・ステロイド・アドレナリンが効かない。アナフィラキシーと同じ扱いをすると治療が遅れる。
評価の進め方
flowchart TD
A["浮腫"] --> B{"気道・呼吸に危険があるか"}
B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angioedema'>血管性浮腫</span>・肺水腫として即対応"]
B -->|"なし"| D{"全身性か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized'>局所性</span>か"}
D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized'>局所性</span>"| E["静脈・リンパ・炎症を評価<br>片側下肢なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis, DVT'>深部静脈血栓症</span>を除外"]
D -->|"全身性"| F["心・腎・肝・栄養を評価"]
F --> G["心：BNP・心エコー・頸静脈"]
F --> H["腎：尿蛋白・クレアチニン"]
F --> I["肝：アルブミン・肝機能・腹水"]
F --> J["薬剤：Ca拮抗薬・NSAIDs・ステロイド<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pioglitazon'>ピオグリタゾン</span>"]⚠️ 薬剤性浮腫は見落とされやすい。 Ca拮抗薬（特にジヒドロピリジン系dihydropyridinesジヒドロピリジン系（dihydropyridines）dihydropyridines（ジヒドロピリジン系））、NSAIDs、ステロイド、ピオグリタゾンpioglitazonピオグリタゾン（pioglitazon）pioglitazon（ピオグリタゾン）は頻度が高い。開始時期との関連を必ず確認する。心不全と誤って利尿薬を足す前に薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）を見る。
⭐ 圧痕を残すか残さないかも手掛かりになる。リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）と甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）症の粘液水腫myxedema粘液水腫（myxedema）myxedema（粘液水腫）は圧痕を残しにくい。
まとめ
- 浮腫の機序は静水圧上昇increased hydrostatic pressure静水圧上昇（increased hydrostatic pressure）increased hydrostatic pressure（静水圧上昇）・膠質浸透圧低下decreased oncotic pressure膠質浸透圧低下（decreased oncotic pressure）decreased oncotic pressure（膠質浸透圧低下）・透過性亢進・リンパ閉塞の4つ＋Na貯留。
- 最初の分岐は全身性か局所性localized局所性（localized）localized（局所性）か。全身性は心・腎・肝・栄養、局所性localized局所性（localized）localized（局所性）は静脈・リンパ・炎症。
- 眼窩周囲periorbital眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲）から始まる浮腫は低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、下腿からは重力gravity重力（gravity）gravity（重力）依存性を示唆する。
- 片側性下肢浮腫は深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）を除外するまで安心しない。
- 喉頭浮腫laryngeal edema喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫）は気道緊急。遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫）には抗ヒスタミン薬・ステロイドが効かない。
- 薬剤性浮腫（Ca拮抗薬、NSAIDs、ステロイド、ピオグリタゾンpioglitazonピオグリタゾン（pioglitazon）pioglitazon（ピオグリタゾン））を必ず確認する。