浮腫

🧠 全体像：浮腫は間質への異常な液体貯留で、成立する機序は4つしかない——静水圧 hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure） hydrostatic pressure（静水圧） の上昇、膠質浸透圧oncotic pressure 膠質浸透圧（oncotic pressure）oncotic pressure（膠質浸透圧） の低下、血管透過性vascular permeability 血管透過性（vascular permeability）vascular permeability（血管透過性） の亢進、リンパ管の閉塞（これにNa⁺・水の貯留が加わる）。臨床で最初に問うのは「全身性か局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） か」で、この一問で機序が大きく絞れる。全身性なら心・腎・肝・栄養、局所性localized 局所性（localized）localized（局所性） なら静脈・リンパ・炎症である。分布（どこから腫れるか）も機序を映す。液体ではなく腫瘤・血腫・空気で腫れているものは腫脹で扱い、四肢の浮腫の左右差と経過による絞り込みは末梢浮腫peripheral edema末梢浮腫（peripheral edema）peripheral edema（末梢浮腫）、圧痕の確かめ方は圧痕性浮腫pitting edema圧痕性浮腫（pitting edema）pitting edema（圧痕性浮腫）に譲る。

4つの機序

flowchart TD
    A["間質への液体貯留＝浮腫"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydrostatic pressure'>静水圧</span>の上昇"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oncotic pressure'>膠質浸透圧</span>の低下"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular permeability'>血管透過性</span>の亢進"]
    A --> E["リンパ管の閉塞"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ滞</span>・心不全<br>静脈血栓・門脈圧亢進"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoalbuminemia'>低アルブミン血症</span><br>ネフローゼ・肝硬変・栄養不良"]
    D --> H["炎症・アレルギー<br>敗血症・熱傷"]
    E --> I["腫瘍・術後・放射線<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='filariasis'>フィラリア症</span>"]

💡 Na⁺と水の貯留は、上の機序を増幅する共通経路 common pathway共通経路（common pathway） common pathway（共通経路）である。心不全でも肝硬変でもネフローゼでも、有効循環血液量effective circulating blood volume 有効循環血液量（effective circulating blood volume）effective circulating blood volume（有効循環血液量） の低下がレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系 renin-angiotensin-aldosterone system レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（renin-angiotensin-aldosterone system） renin-angiotensin-aldosterone system（レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系） を活性化し、腎でのNa⁺貯留を招いて浮腫を悪化させる。だから利尿薬が機序を問わず効くことがある。

全身性か局所性か

⭐ この区別が鑑別の起点になる。

⚠️ 片側性の下肢浮腫 lower extremity edema 下肢浮腫（lower extremity edema） lower extremity edema（下肢浮腫） は深部静脈血栓症 deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT） deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） を除外するまで安心しない。 特に急性発症、圧痛、発赤を伴う場合。

片側性の下肢浮腫で深部静脈血栓症を考える手順

急性の片側性下肢浮腫 lower extremity edema 下肢浮腫（lower extremity edema） lower extremity edema（下肢浮腫） では、まずWellsスコアWells scoreWellsスコア（Wells score）Wells score（Wellsスコア）（深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） 用）で検査前確率 pretest probability 検査前確率（pretest probability） pretest probability（検査前確率） を見積もる¹。項目と配点はスコアのノートに譲り、ここでは結果の使い方を押さえる。2段階で「可能性が低い」ならDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） から始める戦略は強い推奨、「可能性が高い」なら超音波から始めて陰性時に1週後に繰り返す戦略は条件付きの提案である²。

⚠️ DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） は除外に使う検査で、陽性だけで深部静脈血栓症 deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT） deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） と診断しない。 入院中・術後・妊娠中は陽性になりやすく、除外の道具 tool 道具（tool） tool（道具） として使いにくい²。

💡 「可能性が低い」判定とDダイマー D-dimer Dダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー） 陰性の組合せで残る深部静脈血栓症 deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT） deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） の確率はおよそ1.2%だが、悪性腫瘍のある患者では約2.2%に上がり、この組合せだけで除外するのは安全でない。再発を疑う場合は既往に1点を足す修正版で数える³。

分布が機序を映す

💡 眼窩周囲periorbital 眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲） から始まる浮腫は低アルブミン血症 hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia） hypoalbuminemia（低アルブミン血症） を示唆する。 皮下組織が疎で圧が低い部位から現れるためで、心不全の重力依存性 gravity-dependent 重力依存性（gravity-dependent） gravity-dependent（重力依存性） 浮腫（足から）とは分布が逆になる。朝に顔が腫れて夕方に下肢が腫れる、という訴えはネフローゼ症候群 nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome） nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） の典型である。

漏出液と滲出液

体腔（胸腔・腹腔・心嚢）に液が溜まった場合、性状で機序を分ける。

⚠️ 実際の胸水評価では比重よりLight基準Light's criteriaLight基準（Light's criteria）Light's criteria（Light基準）（胸水/血清タンパク比、LDH比、胸水LDH）が用いられる。滲出液と判定されたら、感染・悪性腫瘍の検索が必要になる。

見逃してはいけない浮腫

⚠️ 次は緊急性がある。

⚠️ 遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫）はヒスタミンではなくブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） が介在する浮腫で、肥満細胞介在性mast cell-mediated 肥満細胞介在性（mast cell-mediated）mast cell-mediated（肥満細胞介在性） の浮腫に効く抗ヒスタミン薬・ステロイド・アドレナリンは治療にならない⁴。アナフィラキシーと同じ扱いで済ませると標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） が遅れる。ただし機序が判然としない急性の腫脹で、アナフィラキシーを否定できない段階ではアドレナリンを差し控えない。見分け方と初期対応は血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）に譲る。

評価の進め方

flowchart TD
    A["浮腫"] --> B{"気道・呼吸に危険があるか"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angioedema'>血管性浮腫</span>・肺水腫として即対応"]
    B -->|"なし"| D{"全身性か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized'>局所性</span>か"}
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized'>局所性</span>"| E["静脈・リンパ・炎症を評価<br>片側下肢ならWellsと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='D-dimer'>Dダイマー</span>・超音波で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis, DVT'>深部静脈血栓症</span>を除外"]
    D -->|"全身性"| F["心・腎・肝・栄養を評価"]
    F --> G["心：BNP・心エコー・頸静脈"]
    F --> H["腎：尿蛋白・クレアチニン"]
    F --> I["肝：アルブミン・肝機能・腹水"]
    F --> J["薬剤：Ca拮抗薬・NSAIDs・ステロイド<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pioglitazone'>ピオグリタゾン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gabapentin'>ガバペンチン</span>類・性ホルモン"]

全身性の評価では、BNP、TSH、肝機能、腎機能・電解質、尿蛋白／クレアチニン比をまとめて調べると、心・甲状腺・肝・腎の原因を一度にふるいにかけられる。慢性の両側性浮腫では閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）も原因になる¹。

⚠️ 薬剤性浮腫は見落とされやすい。 Ca拮抗薬（アムロジピンamlodipineアムロジピン（amlodipine）amlodipine（アムロジピン）・ニフェジピンnifedipine ニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン） などのジヒドロピリジン系 dihydropyridinesジヒドロピリジン系（dihydropyridines） dihydropyridines（ジヒドロピリジン系）、ジルチアゼムdiltiazemジルチアゼム（diltiazem）diltiazem（ジルチアゼム））、NSAIDs、ステロイド、ピオグリタゾンpioglitazoneピオグリタゾン（pioglitazone）pioglitazone（ピオグリタゾン）、ガバペンチンgabapentinガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン）・プレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）、エストロゲン・プロゲステロン・テストステロンなどが原因になる¹。開始時期との関連を確認する。心不全と誤って利尿薬を足す前に薬歴 medication history 薬歴（medication history） medication history（薬歴） を見る。

圧痕性か非圧痕性か

⭐ 圧痕を残すか残さないかも手掛かりになる。

前脛骨粘液水腫pretibial myxedema前脛骨粘液水腫（pretibial myxedema）pretibial myxedema（前脛骨粘液水腫）、Stemmer徴候Stemmer signStemmer徴候（Stemmer sign）Stemmer sign（Stemmer徴候）、脂肪性浮腫の特徴は臨床総説による¹。圧痕の程度の段階評価は再現性が低いため、経過を追うときは周径や体重を併用する。

まとめ

• 浮腫の機序は静水圧上昇 increased hydrostatic pressure静水圧上昇（increased hydrostatic pressure） increased hydrostatic pressure（静水圧上昇）・膠質浸透圧低下decreased oncotic pressure膠質浸透圧低下（decreased oncotic pressure）decreased oncotic pressure（膠質浸透圧低下）・透過性亢進・リンパ閉塞の4つ＋Na貯留。
• 最初の分岐は全身性か局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） か。全身性は心・腎・肝・栄養、局所性localized 局所性（localized）localized（局所性） は静脈・リンパ・炎症。
• 眼窩周囲periorbital 眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲） から始まる浮腫は低アルブミン血症 hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia） hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、下腿からは重力依存性 gravity-dependent 重力依存性（gravity-dependent） gravity-dependent（重力依存性） を示唆する。
• 片側性下肢浮腫 lower extremity edema 下肢浮腫（lower extremity edema） lower extremity edema（下肢浮腫） は深部静脈血栓症 deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT） deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） を除外するまで安心しない。Wellsで可能性が低ければDダイマー D-dimerDダイマー（D-dimer） D-dimer（Dダイマー）、高ければ超音波から始め、DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） 陽性だけで診断しない。
• 喉頭浮腫laryngeal edema 喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫） は気道緊急 airway emergency気道緊急（airway emergency） airway emergency（気道緊急）。遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE) 遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫） には抗ヒスタミン薬・ステロイド・アドレナリンが効かない。
• 薬剤性浮腫（Ca拮抗薬、NSAIDs、ステロイド、ピオグリタゾンpioglitazoneピオグリタゾン（pioglitazone）pioglitazone（ピオグリタゾン）、ガバペンチンgabapentin ガバペンチン（gabapentin）gabapentin（ガバペンチン） 類、性ホルモン）を必ず確認する。
• 非圧痕性non-pitting 非圧痕性（non-pitting）non-pitting（非圧痕性） なら進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） リンパ浮腫 lymphedema リンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫） と粘液水腫 myxedema粘液水腫（myxedema） myxedema（粘液水腫）、足背dorsum of the foot 足背（dorsum of the foot）dorsum of the foot（足背） を避ける両側性の腫れなら脂肪性浮腫を考える。