Disease Atlas · 腎・泌尿器 · 疾患
軽鎖沈着症
Light chain deposition disease
🧠 全体像：軽鎖沈着症 light chain deposition disease 軽鎖沈着症（light chain deposition disease） light chain deposition disease（軽鎖沈着症） （LCDDLCDD, light chain deposition disease）は、単クローン性の遊離軽鎖 free light chain (FLC) 遊離軽鎖（free light chain (FLC)） free light chain (FLC)（遊離軽鎖） が線維を作らずに基底膜へ沈着する疾患である。同じ「単クローン性軽鎖による腎障害 light-chain kidney injury軽鎖による腎障害（light-chain kidney injury） light-chain kidney injury（軽鎖による腎障害）」でも、尿細管内で鋳型を作る骨髄腫腎myeloma cast nephropathy骨髄腫腎（myeloma cast nephropathy）myeloma cast nephropathy（骨髄腫腎）、βプリーツシートbeta-pleated sheet βプリーツシート（beta-pleated sheet）beta-pleated sheet（βプリーツシート） 線維になるALアミロイドーシス AL amyloidosis ALアミロイドーシス（AL amyloidosis） AL amyloidosis（ALアミロイドーシス） とは病態が別で、分かれ目はCongo red染色 Congo red stain Congo red染色（Congo red stain） Congo red stain（Congo red染色） と電子顕微鏡 electron microscopy, EM 電子顕微鏡（electron microscopy, EM） electron microscopy, EM（電子顕微鏡） 像にある。学習の幹は「原因不明の蛋白尿・腎機能低下＋結節性糸球体硬化 nodular glomerulosclerosis 結節性糸球体硬化（nodular glomerulosclerosis） nodular glomerulosclerosis（結節性糸球体硬化） を見たら疑う→血清遊離軽鎖比 serum free light chain ratio 血清遊離軽鎖比（serum free light chain ratio） serum free light chain ratio（血清遊離軽鎖比） とM蛋白を測る→腎生検の免疫染色で単一軽鎖の限局性を示し、Congo red陰性・電顕electron microscopy, EM 電顕（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電顕） で粉状沈着を確認する→背景のクローンを叩く」である。軽鎖の測定そのものは血清遊離軽鎖serum free light chain血清遊離軽鎖（serum free light chain）serum free light chain（血清遊離軽鎖）のノートに譲り、ここでは疾患としての位置づけ・鑑別・治療に絞る。
位置づけ：MIDDの一型であり、MGRSの一員
世界保健機関World Health Organization, WHO 世界保健機関（World Health Organization, WHO）World Health Organization, WHO（世界保健機関） の造血器・リンパ系腫瘍分類第5版（2022年）は、本症を単クローン性免疫グロブリン沈着症monoclonal immunoglobulin deposition disease 単クローン性免疫グロブリン沈着症（monoclonal immunoglobulin deposition disease）monoclonal immunoglobulin deposition disease（単クローン性免疫グロブリン沈着症） （MIDDMIDD, monoclonal immunoglobulin deposition disease）という枠に置く。MIDDは異常に短縮した単クローン性免疫グロブリン monoclonal immunoglobulin 単クローン性免疫グロブリン（monoclonal immunoglobulin） monoclonal immunoglobulin（単クローン性免疫グロブリン） が臓器の基底膜に沈着する多臓器疾患 multisystem disease 多臓器疾患（multisystem disease） multisystem disease（多臓器疾患） 群で、軽鎖だけが沈着するLCDD、重鎖heavy chain 重鎖（heavy chain）heavy chain（重鎖） だけの重鎖沈着症 heavy chain deposition disease重鎖沈着症（heavy chain deposition disease） heavy chain deposition disease（重鎖沈着症）、両方が沈着する軽鎖・重鎖沈着症 light and heavy chain deposition disease 軽鎖・重鎖沈着症（light and heavy chain deposition disease） light and heavy chain deposition disease（軽鎖・重鎖沈着症） に分かれる。LCDDがMIDDのおよそ80%を占め、残る2型は極めてまれである1。
背景にあるのはB細胞・形質細胞のクローンで、多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）に伴うとは限らない。報告により幅はあるが、骨髄腫11〜65%、意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) 意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症（monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)）monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)（意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症） （MGUSMGUS, monoclonal gammopathy of undetermined significance）32〜86%、マクログロブリン血症macroglobulinemia マクログロブリン血症（macroglobulinemia）macroglobulinemia（マクログロブリン血症） 2%、その他のリンパ増殖性疾患 lymphoproliferative diseases リンパ増殖性疾患（lymphoproliferative diseases） lymphoproliferative diseases（リンパ増殖性疾患） 2〜3%とされ、血液学的な悪性度が低いクローンでも腎は壊れる1。
⭐ この「小さなクローンでも腎に致命的」という事実が、MGRS（腎障害を伴う単クローン性ガンマグロブリン血症 monoclonal gammopathy単クローン性ガンマグロブリン血症（monoclonal gammopathy） monoclonal gammopathy（単クローン性ガンマグロブリン血症））という概念を生んだ。 MGUSは本来「臓器障害がないこと」を定義に含むため、腎障害を来したMGUSは名前と実態が矛盾する。国際的な研究グループの合意により、腎に毒性を示す単クローン性免疫グロブリン monoclonal immunoglobulin 単クローン性免疫グロブリン（monoclonal immunoglobulin） monoclonal immunoglobulin（単クローン性免疫グロブリン） を産生するB細胞増殖症をMGRSとしてまとめ、LCDDはその中の「非組織化沈着」に位置づけられた1。⚠️ MGRSは治療の意思決定を変える概念である——腫瘍量 tumor burden 腫瘍量（tumor burden） tumor burden（腫瘍量） が化学療法の基準に届かなくても、腎を守るためにクローンを叩く根拠になる。
病態：なぜ線維にならず、なぜκが多いのか
遊離軽鎖free light chain (FLC) 遊離軽鎖（free light chain (FLC)）free light chain (FLC)（遊離軽鎖） は分子量が小さく糸球体で自由に濾過されるため、腎は軽鎖の毒性を最初に受ける臓器になる。LCDDでは沈着した軽鎖がメサンギウム細胞 mesangial cells メサンギウム細胞（mesangial cells） mesangial cells（メサンギウム細胞） に働きかけ、細胞外基質extracellular matrix 細胞外基質（extracellular matrix）extracellular matrix（細胞外基質） の産生を増やして結節を作る。
flowchart TD
A["形質細胞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='B-cell clone'>B細胞クローン</span>が<br>単クローン性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free light chain (FLC)'>遊離軽鎖</span>を産生"] --> B["糸球体で濾過され<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesangium'>メサンギウム</span>と基底膜に到達"]
B --> C{"軽鎖の構造は<br>どう変化するか"}
C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-pleated sheet'>βプリーツシート</span>線維へ<br>異常フォールディング"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='AL amyloidosis'>ALアミロイドーシス</span><br>Congo red陽性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electron microscopy, EM'>電顕</span>で線維"]
C -->|"線維を作らず<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='granular'>顆粒状</span>に会合"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='light chain deposition disease'>軽鎖沈着症</span><br>Congo red陰性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electron microscopy, EM'>電顕</span>で粉状沈着"]
C -->|"尿細管内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Tamm-Horsfall protein'>Tamm-Horsfall蛋白</span>と<br>鋳型を作る"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myeloma cast nephropathy'>骨髄腫腎</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='light-chain cast nephropathy'>軽鎖円柱腎症</span>）"]
E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesangial cells'>メサンギウム細胞</span>が<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='extracellular matrix'>細胞外基質</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transforming growth factor-beta'>TGF-β</span>を増産"]
G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nodular mesangial sclerosis'>結節性メサンギウム硬化</span>"]
H --> I["蛋白尿・腎機能低下"]⭐ 沈着する軽鎖はκが優位である。 κ軽鎖はCDR1ループが長く疎水性残基 hydrophobic residue 疎水性残基（hydrophobic residue） hydrophobic residue（疎水性残基） に富み、さらにCDR2ループ CDR2 loop CDR2ループ（CDR2 loop） CDR2 loop（CDR2ループ） に露出した縁構造を持つため、線維化を経ずに自発的に会合してオリゴマー oligomer オリゴマー（oligomer） oligomer（オリゴマー） となり顆粒状 granular 顆粒状（granular） granular（顆粒状） の沈着物を作る。λ軽鎖にはこの露出縁がない1。⚠️ ALアミロイドーシスAL amyloidosis ALアミロイドーシス（AL amyloidosis）AL amyloidosis（ALアミロイドーシス） がλ優位であるのと向きが逆であり、この対比は取り違えやすい。
⭐ 3者の見分け方
腎生検を受けた形質細胞疾患 plasma cell disorder 形質細胞疾患（plasma cell disorder） plasma cell disorder（形質細胞疾患） で最も問われるのは、骨髄腫腎myeloma cast nephropathy骨髄腫腎（myeloma cast nephropathy）myeloma cast nephropathy（骨髄腫腎）・ALアミロイドーシスAL amyloidosisALアミロイドーシス（AL amyloidosis）AL amyloidosis（ALアミロイドーシス）・LCDDのどれかである。
| 骨髄腫腎myeloma cast nephropathy 骨髄腫腎（myeloma cast nephropathy）myeloma cast nephropathy（骨髄腫腎） （軽鎖円柱腎症light-chain cast nephropathy軽鎖円柱腎症（light-chain cast nephropathy）light-chain cast nephropathy（軽鎖円柱腎症）） | ALアミロイドーシスAL amyloidosisALアミロイドーシス（AL amyloidosis）AL amyloidosis（ALアミロイドーシス） | 軽鎖沈着症light chain deposition disease 軽鎖沈着症（light chain deposition disease）light chain deposition disease（軽鎖沈着症） （LCDD） | |
|---|---|---|---|
| 沈着の場所 | 遠位尿細管distal tubule 遠位尿細管（distal tubule）distal tubule（遠位尿細管） の内腔（円柱） | メサンギウムmesangiumメサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム）・血管壁・間質 | 糸球体基底膜glomerular basement membrane糸球体基底膜（glomerular basement membrane）glomerular basement membrane（糸球体基底膜）・尿細管基底膜tubular basement membrane (TBM)尿細管基底膜（tubular basement membrane (TBM)）tubular basement membrane (TBM)（尿細管基底膜）・血管基底膜vascular basement membrane血管基底膜（vascular basement membrane）vascular basement membrane（血管基底膜） |
| Congo red | 陰性 | 陽性（偏光polarized light 偏光（polarized light）polarized light（偏光） 下で異常色） | 陰性 |
| 電子顕微鏡electron microscopy, EM電子顕微鏡（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電子顕微鏡） | 結晶様・層状の円柱 | 7〜12 nmの無秩序配列線維 | 微細顆粒状 finely granular 細顆粒状（finely granular） finely granular（細顆粒状） （粉状）の高電子密度沈着 electron-dense deposit高電子密度沈着（electron-dense deposit） electron-dense deposit（高電子密度沈着） |
| 光学顕微鏡light microscopy, LM光学顕微鏡（light microscopy, LM）light microscopy, LM（光学顕微鏡） | 硬い好酸性円柱と間質炎症 interstitial inflammation間質炎症（interstitial inflammation） interstitial inflammation（間質炎症） | 淡い無構造沈着 | 結節性メサンギウム硬化nodular mesangial sclerosis結節性メサンギウム硬化（nodular mesangial sclerosis）nodular mesangial sclerosis（結節性メサンギウム硬化） |
| 優位な軽鎖 | κ・λとも | λが多い | κが多い |
| 主な臨床像 | 急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） | ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）・心アミロイドーシスcardiac amyloidosis心アミロイドーシス（cardiac amyloidosis）cardiac amyloidosis（心アミロイドーシス） | 蛋白尿と進行性腎機能低下 |
💡 結節性メサンギウム硬化nodular mesangial sclerosis 結節性メサンギウム硬化（nodular mesangial sclerosis）nodular mesangial sclerosis（結節性メサンギウム硬化） は糖尿病性腎症 diabetic nephropathy 糖尿病性腎症（diabetic nephropathy） diabetic nephropathy（糖尿病性腎症） とも紛らわしい。 LCDDの結節はPAS強陽性だがJones銀染色 Jones methenamine silver stain Jones銀染色（Jones methenamine silver stain） Jones methenamine silver stain（Jones銀染色） では糖尿病性の結節ほど染まらず、Congo red陰性で、免疫染色で単一の軽鎖アイソタイプ light chain isotype 軽鎖アイソタイプ（light chain isotype） light chain isotype（軽鎖アイソタイプ） のみが基底膜に線状に沈着する1。糖尿病の既往が説明にならない結節性病変 nodular lesion 結節性病変（nodular lesion） nodular lesion（結節性病変） では、必ず軽鎖染色を追加する。
臨床像
- 腎：本症の中心で、腎病変は事実上全例にある。蛋白尿（ネフローゼ域nephrotic-range ネフローゼ域（nephrotic-range）nephrotic-range（ネフローゼ域） とは限らない）、高血圧、顕微鏡的血尿microscopic hematuria顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿）、進行性の腎機能低下として現れる。数週から数か月で急速に進行し急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） の像をとることもある1。
- 腎外病変：約35%にみられ、肝類洞hepatic sinusoid肝類洞（hepatic sinusoid）hepatic sinusoid（肝類洞）・脈絡叢choroid plexus脈絡叢（choroid plexus）choroid plexus（脈絡叢）・心筋が主な部位である1。
- 心：非アミロイド amyloid アミロイド（amyloid） amyloid（アミロイド） 性の軽鎖沈着が心筋間質・血管壁に起こると、ALアミロイドーシスAL amyloidosis ALアミロイドーシス（AL amyloidosis）AL amyloidosis（ALアミロイドーシス） と同様に拡張障害 diastolic dysfunction 拡張障害（diastolic dysfunction） diastolic dysfunction（拡張障害） と伝導障害 conduction disturbance 伝導障害（conduction disturbance） conduction disturbance（伝導障害） を来す。⚠️ 形質細胞疾患plasma cell disorder 形質細胞疾患（plasma cell disorder）plasma cell disorder（形質細胞疾患） があり拘束型心筋症 restrictive cardiomyopathy, RCM 拘束型心筋症（restrictive cardiomyopathy, RCM） restrictive cardiomyopathy, RCM（拘束型心筋症） を呈するのに心筋生検 myocardial biopsy 心筋生検（myocardial biopsy） myocardial biopsy（心筋生検） のCongo redが陰性なら、本症を想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） する1。
- 肝：無症候から軽度のトランスアミナーゼ上昇 transaminase elevationトランスアミナーゼ上昇（transaminase elevation） transaminase elevation（トランスアミナーゼ上昇）、門脈圧亢進、劇症肝不全fulminant liver failure 劇症肝不全（fulminant liver failure）fulminant liver failure（劇症肝不全） まで幅がある1。
⚠️ 年齢が若い。 単施設64例の検討では診断時平均年齢56歳で、36%が50歳以下であった2。「高齢者の形質細胞疾患 plasma cell disorder形質細胞疾患（plasma cell disorder） plasma cell disorder（形質細胞疾患）」という先入観が診断を遅らせる。
診断
flowchart TD
A["原因不明の蛋白尿・腎機能低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum free light chain ratio'>血清遊離軽鎖比</span>、血清・尿の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protein electrophoresis'>蛋白電気泳動</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunofixation'>免疫固定</span>"]
B --> C{"単クローン性の証拠があるか"}
C -->|"あり／疑わしい"| D["腎生検"]
C -->|"なし"| E["他の腎疾患を検索<br>（ただし電気泳動陰性例がある）"]
D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunofluorescence, IF'>免疫蛍光</span>：単一の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='light chain isotype'>軽鎖アイソタイプ</span>が<br>基底膜に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='linear deposit'>線状沈着</span>"]
F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Congo red stain'>Congo red染色</span>"]
G -->|"陽性"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='AL amyloidosis'>ALアミロイドーシス</span>"]
G -->|"陰性"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electron microscopy, EM'>電子顕微鏡</span>"]
I -->|"粉状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granular'>顆粒状</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electron-dense deposit'>高電子密度沈着</span>"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='light chain deposition disease'>軽鎖沈着症</span>"]
J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow examination'>骨髄検査</span>でクローンを同定し<br>心・肝の評価を加える"]⭐ 血清遊離軽鎖比serum free light chain ratio 血清遊離軽鎖比（serum free light chain ratio）serum free light chain ratio（血清遊離軽鎖比） のほうが電気泳動より鋭い。 64例の検討では、血清蛋白電気泳動serum protein electrophoresis 血清蛋白電気泳動（serum protein electrophoresis）serum protein electrophoresis（血清蛋白電気泳動） でM蛋白が見えたのは73%にとどまったのに対し、測定した51例では全例で血清遊離軽鎖比 serum free light chain ratio 血清遊離軽鎖比（serum free light chain ratio） serum free light chain ratio（血清遊離軽鎖比） が異常であった2。⚠️ 電気泳動・免疫固定immunofixation 免疫固定（immunofixation）immunofixation（免疫固定） がすべて陰性の症例も存在するため、疑いが強ければ陰性を理由に生検を諦めない1。
初期評価には血算・生化学・クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl)クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス）・血清尿蛋白電気泳動 urine protein electrophoresis 尿蛋白電気泳動（urine protein electrophoresis） urine protein electrophoresis（尿蛋白電気泳動） と免疫固定 immunofixation 免疫固定（immunofixation） immunofixation（免疫固定） に加え、骨髄穿刺bone marrow aspiration骨髄穿刺（bone marrow aspiration）bone marrow aspiration（骨髄穿刺）・生検、骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） の評価、心電図と心エコーを組み込む1。
治療
⚠️ 承認された標準治療が存在しない。 まれな疾患でランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） がなく、米国・欧州のいずれも本症に対する承認薬を持たない。治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） は軽鎖の産生を止め、これ以上の沈着と臓器障害を防ぐことである1。
| 状況 | 方針 |
|---|---|
| 多発性骨髄腫multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） を伴う | 骨髄腫として確立した治療を行う |
| 骨髄腫を伴わない（MGRSとしてのLCDD） | クローン標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） を腎保護の目的で行う。ボルテゾミブbortezomibボルテゾミブ（bortezomib）bortezomib（ボルテゾミブ）を含む導入後、適応があれば自家造血幹細胞移植 autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)自家造血幹細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)） autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)（自家造血幹細胞移植） |
| 移植非適応 | ボルテゾミブbortezomibボルテゾミブ（bortezomib）bortezomib（ボルテゾミブ）・デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）を軸とする化学療法。レナリドミドlenalidomideレナリドミド（lenalidomide）lenalidomide（レナリドミド）・メルファランmelphalan メルファラン（melphalan）melphalan（メルファラン） 基盤の治療やダラツムマブ daratumumab ダラツムマブ（daratumumab） daratumumab（ダラツムマブ） でも有効例の報告がある |
| 末期腎不全end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全） | ⚠️ 腎移植は再発率が高く推奨されない |
💡 ボルテゾミブbortezomib ボルテゾミブ（bortezomib）bortezomib（ボルテゾミブ） が選ばれる理由は2つある。 第一に腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） があっても用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） を要さないこと。第二に、NF-κB活性阻害とTGF-β1低下を介してメサンギウム mesangium メサンギウム（mesangium） mesangium（メサンギウム） の基質産生そのものを抑える腎保護作用が想定されていることである1。
効果判定は血液学的効果と腎効果を分けて評価する。血液学的効果は関与軽鎖 involved light chain 関与軽鎖（involved light chain） involved light chain（関与軽鎖） と非関与軽鎖 uninvolved light chain 非関与軽鎖（uninvolved light chain） uninvolved light chain（非関与軽鎖） の差（dFLCdFLC, Difference between involved and uninvolved free light chains）で測り、腎効果は24時間尿蛋白の50%以上の減少かつ腎機能低下25%未満と定義する1。
予後
- 診断時の腎機能が予後をほぼ決める。CKDCKD（chronic kidney disease）ステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 2〜3で診断された群の透析非導入期 induction phase 導入期（induction phase） induction phase（導入期） 間は中央値9年、ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） 4〜5では2.7年であった1。
- 診断時の蛋白尿がネフローゼ域 nephrotic-range ネフローゼ域（nephrotic-range） nephrotic-range（ネフローゼ域） か否かで生存に有意差はないが、24時間尿蛋白6 g超は腎生存 renal survival 腎生存（renal survival） renal survival（腎生存） の不良と関連する1。
- 中央値25か月の経過観察で39%が末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） へ進行し、平均腎生存 renal survival 腎生存（renal survival） renal survival（腎生存） 64か月・平均生存90か月と報告されている2。
- 骨髄形質細胞bone marrow plasma cells 骨髄形質細胞（bone marrow plasma cells）bone marrow plasma cells（骨髄形質細胞） の浸潤の程度は生存を左右しない一方、骨髄腫腎myeloma cast nephropathy 骨髄腫腎（myeloma cast nephropathy）myeloma cast nephropathy（骨髄腫腎） を合併した例は骨髄腫に近い経過をとり予後が悪い1。
まとめ
- 軽鎖沈着症light chain deposition disease 軽鎖沈着症（light chain deposition disease）light chain deposition disease（軽鎖沈着症） は単クローン性の遊離軽鎖 free light chain (FLC) 遊離軽鎖（free light chain (FLC)） free light chain (FLC)（遊離軽鎖） が線維化せずに基底膜へ沈着する疾患で、MIDDの約80%を占め、MGRSの一員として位置づけられる。
- ⭐ ALアミロイドーシスAL amyloidosis ALアミロイドーシス（AL amyloidosis）AL amyloidosis（ALアミロイドーシス） との分かれ目はCongo red染色 Congo red stainCongo red染色（Congo red stain） Congo red stain（Congo red染色）である。LCDDは陰性で電顕 electron microscopy, EM 電顕（electron microscopy, EM） electron microscopy, EM（電顕） では粉状・顆粒状granular 顆粒状（granular）granular（顆粒状） の高電子密度沈着 electron-dense deposit高電子密度沈着（electron-dense deposit） electron-dense deposit（高電子密度沈着）、ALアミロイドーシスAL amyloidosis ALアミロイドーシス（AL amyloidosis）AL amyloidosis（ALアミロイドーシス） は陽性で7〜12 nmの無秩序配列線維を示す。骨髄腫腎myeloma cast nephropathy 骨髄腫腎（myeloma cast nephropathy）myeloma cast nephropathy（骨髄腫腎） はこのどちらでもなく尿細管内の円柱である。
- ⚠️ 沈着する軽鎖はκが優位で、λ優位のALアミロイドーシス AL amyloidosis ALアミロイドーシス（AL amyloidosis） AL amyloidosis（ALアミロイドーシス） と向きが逆である。
- 背景クローンは骨髄腫とは限らずMGUSのことも多い。血清遊離軽鎖比serum free light chain ratio 血清遊離軽鎖比（serum free light chain ratio）serum free light chain ratio（血清遊離軽鎖比） は電気泳動より感度が高く、電気泳動陰性でも本症は否定できない。
- 承認された標準治療はない。ボルテゾミブbortezomib ボルテゾミブ（bortezomib）bortezomib（ボルテゾミブ） 基盤の治療と自家造血幹細胞移植 autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT) 自家造血幹細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)） autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT)（自家造血幹細胞移植） が有力で、腎移植は再発率が高く推奨されない。
- 診断時のCKDステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） が腎予後 renal prognosis 腎予後（renal prognosis） renal prognosis（腎予後） をほぼ規定するため、結節性糸球体硬化nodular glomerulosclerosis 結節性糸球体硬化（nodular glomerulosclerosis）nodular glomerulosclerosis（結節性糸球体硬化） を見たときに軽鎖染色まで到達できるかが分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。
出典
- 1.Light chain deposition disease: pathogenesis, clinical characteristics and treatment strategies（Annals of Hematology・2025）本症が世界保健機関の造血器・リンパ系腫瘍分類第5版（2022年）で単クローン性免疫グロブリン沈着症（MIDD）に分類され、MIDDのおよそ80%を占めること、沈着する軽鎖はλよりκが多く、κ軽鎖のCDR2ループに露出した縁構造が自発的な会合を促すこと、沈着はCongo red陰性で電子顕微鏡では基底膜に沿った粉状・顆粒状の高電子密度沈着として見え線維構造も微小管構造も持たないこと、光学顕微鏡では結節性メサンギウム硬化を示すこと、背景疾患の内訳が多発性骨髄腫11〜65%・意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症32〜86%・マクログロブリン血症2%・その他のリンパ増殖性疾患2〜3%と報告に幅があること、約35%に腎外病変（肝類洞・脈絡叢・心筋）を伴うこと、診断時のCKDステージ2〜3群は透析非導入期間の中央値が9年、ステージ4〜5群は2.7年であること、24時間尿蛋白6 g超が腎生存不良と関連すること、承認された標準治療が存在せずボルテゾミブを含む導入療法と自家造血幹細胞移植が有力な選択肢であること、腎移植は再発率が高く推奨されないことを確認した。閲覧 2026-09-03
- 2.Renal monoclonal immunoglobulin deposition disease: a report of 64 patients from a single institution（Clinical Journal of the American Society of Nephrology・2012）単施設のMIDD 64例のうち51例が軽鎖沈着症、7例が重鎖沈着症、6例が軽鎖・重鎖沈着症であったこと、診断時平均年齢が56歳で36%が50歳以下であったこと、97%に異常蛋白血症の臨床的所見があり59%が多発性骨髄腫を伴ったこと、血清蛋白電気泳動でM蛋白が検出されたのは73%にとどまる一方、測定した51例全例で血清遊離軽鎖比が異常であったこと、結節性メサンギウム硬化が61%にみられたこと、中央値25か月の経過観察で39%が末期腎不全へ進行したこと、腎移植を受けた4例中3例で再発したことを確認した。抄録のみを閲覧しており全文は未取得。閲覧 2026-09-03