慢性腎臓病

🧠 全体像：慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） は「原因（C）・GFRGFR（glomerular filtration rate）区分（G）・アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） 区分（A）」で捉える。早期は無症状でも腎不全と心血管疾患のリスクが進むため、原因診断、進行抑制、合併症管理、将来の腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） または包括的保存的腎臓療法 comprehensive conservative care 包括的保存的腎臓療法（comprehensive conservative care） comprehensive conservative care（包括的保存的腎臓療法） の準備を並行して行う。

定義と重症度

腎臓の構造または機能の異常が健康へ影響する状態として、次のいずれかが3か月以上持続すれば慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） と診断する。

• eGFRが60 mL/min/1.73 m²未満。
• アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）、尿沈渣異常、尿細管性tubular 尿細管性（tubular）tubular（尿細管性） 電解質異常、病理学的異常、画像上の構造異常 structural aberration構造異常（structural aberration） structural aberration（構造異常）、腎移植歴などの腎障害マーカーがある。

G1・G2は、腎障害マーカーがなければ慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） ではない。診断名は原因、GFR、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） を組み合わせたCGA分類で表す。

同じeGFRでもアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） が多いほど、また同じUACRでもeGFRが低いほど、腎不全、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、心血管イベント、死亡のリスクが高い。G3〜G5では検証済み腎不全リスク予測 prediction for further pregnancies リスク予測（prediction for further pregnancies） prediction for further pregnancies（リスク予測） 式を用いると、紹介や腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） 準備を数値に基づいて計画できる。

原因と病態

主な原因は糖尿病、高血圧・血管病（高血圧性腎硬化症hypertensive nephrosclerosis高血圧性腎硬化症（hypertensive nephrosclerosis）hypertensive nephrosclerosis（高血圧性腎硬化症））、糸球体疾患、遺伝性・嚢胞性疾患、尿細管間質性疾患、薬剤・毒物、反復する急性腎障害 acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、尿路閉塞、馬蹄腎horseshoe kidney 馬蹄腎（horseshoe kidney）horseshoe kidney（馬蹄腎） などの先天性腎尿路奇形 congenital anomalies of the kidney and urinary tract 腎尿路奇形（congenital anomalies of the kidney and urinary tract） congenital anomalies of the kidney and urinary tract（腎尿路奇形） である。原因が治療可能か、遺伝相談genetic counseling 遺伝相談（genetic counseling）genetic counseling（遺伝相談） が必要かを早期に見極める。

flowchart TD
    A["糖尿病・高血圧・糸球体炎・閉塞など"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nephron'>ネフロン</span>喪失"]
    B --> C["残存<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nephron'>ネフロン</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperfiltration'>過剰濾過</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraglomerular pressure'>糸球体内圧</span>上昇"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='albuminuria'>アルブミン尿</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerulosclerosis'>糸球体硬化</span>"]
    D --> E["尿細管への蛋白負荷・炎症"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular atrophy and interstitial fibrosis'>尿細管萎縮・間質線維化</span>・毛細血管減少"]
    F --> B
    F --> G["排泄・体液調節・内分泌機能の低下"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uremia'>尿毒症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid overload (volume overload)'>体液過剰</span>・高K血症・アシドーシス"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal anemia (anemia of chronic kidney disease)'>腎性貧血</span>・骨ミネラル代謝異常"]

残存ネフロン Nephron ネフロン（Nephron） Nephron（ネフロン） の代償は一時的にGFRを保つが、長期には糸球体内圧 intraglomerular pressure 糸球体内圧（intraglomerular pressure） intraglomerular pressure（糸球体内圧） と蛋白尿を増やし、さらなるネフロン Nephron ネフロン（Nephron） Nephron（ネフロン） 喪失につながる。さらに腎血流 renal blood flow 腎血流（renal blood flow） renal blood flow（腎血流） 低下、尿毒素uremic toxin尿毒素（uremic toxin）uremic toxin（尿毒素）、酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）、慢性炎症、貧血、リン代謝異常が血管石灰化 vascular calcification血管石灰化（vascular calcification） vascular calcification（血管石灰化）、左室肥大left ventricular hypertrophy左室肥大（left ventricular hypertrophy）left ventricular hypertrophy（左室肥大）、動脈硬化を促し、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） を全身性の心腎代謝疾患にする。

💡 成人期まで生存したメチルマロン酸血症Methylmalonic acidemiaメチルマロン酸血症（Methylmalonic acidemia）Methylmalonic acidemia（メチルマロン酸血症）では、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） がほぼ必発の長期合併症になる。 尿細管間質障害を主体とし、有機酸血症organic acidemia 有機酸血症（organic acidemia）organic acidemia（有機酸血症） のなかでも本症にほぼ限られる帰結として知られる。

臨床像

G1〜G3では無症状のことが多く、アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）、血尿、血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）、eGFR低下が手掛かりとなる。進行すると夜間尿、浮腫、易疲労感fatigability易疲労感（fatigability）fatigability（易疲労感）、食欲低下、悪心、掻痒、こむら返りleg crampこむら返り（leg cramp）leg cramp（こむら返り）、むずむず脚restless legsむずむず脚（restless legs）restless legs（むずむず脚）、認知・睡眠障害が現れる。

尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） はBUNBUN（blood urea nitrogen）やクレアチニンの単独閾値ではなく、腎不全に伴う症候群である。急な悪化では、脱水・感染・心不全、閉塞、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）、造影、RAS阻害薬や利尿薬の状況を確認し、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） に重なった急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） を見逃さない。

診断

慢性であることの確認

過去のeGFR・UACR、尿所見、画像、病理を確認し、異常が3か月以上持続することを示す。初回の異常値だけで慢性と決めず、急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） または急性腎臓病を並行評価する。

原因とリスクの評価

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='estimated glomerular filtration rate'>eGFR</span>低下または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='albuminuria'>アルブミン尿</span>・血尿"] --> B["3か月以上の持続を確認"]
    B --> C["血圧・糖尿病・薬剤・家族歴・全身所見"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinalysis (dipstick / qualitative)'>尿定性</span>・沈渣・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine albumin-to-creatinine ratio'>UACR</span>"]
    C --> E["電解質・酸塩基・血算・Ca・リン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal and urinary tract ultrasonography'>腎尿路超音波</span>"]
    D --> G["必要時：免疫学的検査・遺伝学的検査・腎生検"]
    E --> H["CGA分類＋腎不全<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prediction for further pregnancies'>リスク予測</span>"]
    F --> H
    G --> H
    H --> I["原因治療・進行抑制・合併症管理・紹介計画"]

• 腎機能はまずクレアチニンによるeGFRで評価する。推算式は2021年に改訂されたCKDCKD（chronic kidney disease）-EPI式など人種係数を含まないものを用いる（旧式の黒人補正は誤ってeGFRを高く見積もり、専門医紹介や薬剤調整の遅れにつながるため撤廃された）¹。治療判断に精度が必要な場合や、筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）・食事・薬剤などでクレアチニンが不正確な場合は、シスタチンCcystatin C シスタチンC（cystatin C）cystatin C（シスタチンC） を加えたeGFRまたは実測GFRを考える。
• アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） は随時尿 spot urine (sample) 随時尿（spot urine (sample)） spot urine (sample)（随時尿） UACRで定量し、初回高値は早朝尿などで確認する。尿沈渣の変形赤血球 dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs） dysmorphic RBCs（変形赤血球）・円柱、蛋白尿の程度を原因診断へつなげる。
• 超音波で腎サイズ、皮質、左右差、嚢胞、水腎症、膀胱残尿 residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿） を評価する。急速進行、活動性尿沈渣active urine sediment活動性尿沈渣（active urine sediment）active urine sediment（活動性尿沈渣）、原因不明、遺伝性疾患疑いでは腎生検や遺伝学的検査を検討する。
• 5年腎不全リスク3〜5%は腎臓専門医紹介の判断材料、2年リスク10%超は多職種管理の時期の判断材料、2年リスク40%超は腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） の療法選択説明・準備（血管アクセスvascular access 血管アクセス（vascular access）vascular access（血管アクセス） 計画や移植への紹介を含む）の判断材料となる（いずれもeGFR・UACRに基づく基準に追加して用いる）¹。地域の資源と患者背景も合わせて判断する。

治療

生活・心血管リスク管理

• 禁煙し、耐容tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 範囲で中等度運動を週150分以上行い、体重・血糖・脂質を管理する。
• Na摂取は原則2 g/日未満（食塩5 g/日未満）を目安とする。ただし塩喪失性腎症 salt-wasting nephropathy 塩喪失性腎症（salt-wasting nephropathy） salt-wasting nephropathy（塩喪失性腎症） では個別化する。
• G3〜G5の成人は蛋白摂取を約0.8 g/kg/日とし、進行リスクがあれば1.3 g/kg/日超を避ける。小児、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、サルコペニアsarcopeniaサルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア）、低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） では一律に制限しない。
• NSAIDsや不要な腎毒性薬 nephrotoxic drug 腎毒性薬（nephrotoxic drug） nephrotoxic drug（腎毒性薬） を避け、処方・市販薬over-the-counter drug市販薬（over-the-counter drug）over-the-counter drug（市販薬）・サプリメントsupplement サプリメント（supplement）supplement（サプリメント） を定期的に見直す。薬剤量はGFRと透析の有無に合わせる。

血圧・アルブミン尿と腎保護薬

標準化した診察室血圧 Office BP 診察室血圧（Office BP） Office BP（診察室血圧） で測定し、成人の高血圧では耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 可能なら収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）120 mmHg未満を目標とする。フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、転倒リスクfall risk転倒リスク（fall risk）fall risk（転倒リスク）、短い予後、症候性起立性低血圧 orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)） orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） では緩和する。

RAS阻害薬の開始・増量後2〜4週で血圧、クレアチニン、Kを確認する。4週以内のクレアチニン上昇が30%以下なら直ちに中止せず、30%超では脱水、NSAIDs、腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS 腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄） などを評価する。高K血症も、原因薬・食事・便秘・アシドーシスを是正して有益なRAS阻害薬を可能な限り維持する。

SGLT2阻害薬開始直後の可逆的なeGFR低下だけで中止しない。一方、長時間絶食、手術、重篤な急性疾患ではケトーシス ketosis ケトーシス（ketosis） ketosis（ケトーシス） を避けるため一時休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） する。

合併症管理

2026年KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）貧血指針では、透析を受けていない成人の鉄治療開始を、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）100 ng/mL未満かつTSAT40%未満、またはフェリチン ferritinフェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン）100〜300 ng/mLかつTSAT25%未満で検討する。血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） 中はフェリチン ferritinフェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン）500 ng/mL以下かつTSAT30%以下が開始の目安となる。鉄治療中はフェリチン ferritinフェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン）700 ng/mL超またはTSAT40%以上で通常の投与を保留し、活動性感染active infection 活動性感染（active infection）active infection（活動性感染） 中は中断する²。

鉄補充と他の原因是正後も症候性貧血が残る場合、非透析患者 dialysis patient 透析患者（dialysis patient） dialysis patient（透析患者） のESA開始は多くの場合Hb8.5〜10 g/dLを目安に、症状、輸血回避の利益、心血管・血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク） から個別化する。成人ではHbを11.5 g/dL以上に維持しない。ESAでも効果不十分または投与不能な場合はHIFHIF（hypoxia-inducible factor）-PH阻害薬（ロキサデュスタットroxadustatロキサデュスタット（roxadustat）roxadustat（ロキサデュスタット）など）が次の選択肢となるが、心血管・血栓塞栓症の既往や活動性悪性腫瘍 active cancer 活動性悪性腫瘍（active cancer） active cancer（活動性悪性腫瘍） などハイリスク例では避ける（機序・鉄欠乏評価の詳細は腎性貧血renal anemia (anemia of chronic kidney disease)腎性貧血（renal anemia (anemia of chronic kidney disease)）renal anemia (anemia of chronic kidney disease)（腎性貧血）を参照）²。

CKD-MBDCKD-MBD（chronic kidney disease-mineral and bone disorder）では、リン、Ca、PTHをまとめて連続評価する。リン低下療法は進行性または持続性高リン血症 hyperphosphatemia 高リン血症（hyperphosphatemia） hyperphosphatemia（高リン血症） に対して行う。透析前成人へ活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） （カルシトリオールcalcitriolカルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール）など）を一律投与せず、G4〜G5で重度かつ進行性の副甲状腺機能亢進症 Hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism） Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） などに限って検討する。

腎代替療法と包括的保存的腎臓療法

flowchart TD
    A["G4〜G5または腎不全高リスク"] --> B["価値観・生活・予後・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transplant eligibility (candidacy)'>移植適格性</span>を共有"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preemptive kidney transplantation'>先行的腎移植</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodialysis, HD'>血液透析</span>"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal dialysis, PD'>腹膜透析</span>"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='comprehensive conservative care'>包括的保存的腎臓療法</span>"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shared decision-making'>共同意思決定</span>と事前準備"]
    D --> G
    E --> G
    F --> G
    G --> H{"治療抵抗性の症状・体液・電解質・酸塩基・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>栄養障害</span>か"}
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='kidney replacement therapy, KRT'>腎代替療法</span>を開始"]
    H -->|"いいえ"| J["継続管理と再評価"]

透析開始はeGFR15未満だけでは決めない。尿毒症性脳症uremic encephalopathy尿毒症性脳症（uremic encephalopathy）uremic encephalopathy（尿毒症性脳症）・心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）・食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）・難治性掻痒、治療抵抗性の酸塩基・電解質異常、制御不能な体液過剰 fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰）・高血圧、食事介入に反応しない栄養悪化や認知障害 cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知障害） を総合する。これらはしばしばGFR5〜10 mL/min/1.73 m²で生じるが、一定ではない。

移植評価、透析アクセスdialysis access 透析アクセス（dialysis access）dialysis access（透析アクセス） または腹膜透析 peritoneal dialysis, PD 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD） peritoneal dialysis, PD（腹膜透析） カテーテルの準備は、成人でGFR15〜20 mL/min/1.73 m²未満または2年腎不全リスク40%超を目安に検討する。透析を選ばない場合も、症状緩和、意思決定支援、アドバンス・ケア・プランニングを含む包括的保存的腎臓療法 comprehensive conservative care 包括的保存的腎臓療法（comprehensive conservative care） comprehensive conservative care（包括的保存的腎臓療法） を提供する。

まとめ

• 慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） は3か月以上持続する腎構造・機能異常であり、原因・GFR・アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） のCGA分類で記述する。
• eGFRとUACRを同時に追い、腎不全リスク予測 prediction for further pregnancies リスク予測（prediction for further pregnancies） prediction for further pregnancies（リスク予測） を専門医紹介、多職種管理、腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） 準備へつなげる。
• RAS阻害薬、SGLT2阻害薬、血圧・糖尿病・生活管理により、腎機能低下と心血管イベントの両方を抑える。
• 貧血、CKD-MBD、高K血症、アシドーシス、体液過剰fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰） は単一値でなく原因・推移・症状を見て治療する。
• 透析はeGFRだけで開始せず、症状、体液、電解質、酸塩基、栄養、生活の希望を統合して決める。