慢性腎臓病

🧠 全体像：慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）は「原因（C）・GFR区分（G）・アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）区分（A）」で捉える。早期は無症状でも腎不全と心血管疾患のリスクが進むため、原因診断、進行抑制、合併症管理、将来の腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）または包括的保存的腎臓療法comprehensive conservative care包括的保存的腎臓療法（comprehensive conservative care）comprehensive conservative care（包括的保存的腎臓療法）の準備を並行して行う。

定義と重症度

腎臓の構造または機能の異常が健康へ影響する状態として、次のいずれかが3か月以上持続すれば慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）と診断する。

• eGFRが60 mL/min/1.73 m²未満。
• アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）、尿沈渣異常、尿細管性tubular尿細管性（tubular）tubular（尿細管性）電解質異常、病理学的異常、画像上の構造異常structural aberration構造異常（structural aberration）structural aberration（構造異常）、腎移植歴などの腎障害マーカーがある。

G1・G2は、腎障害マーカーがなければ慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）ではない。診断名は原因、GFR、アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）を組み合わせたCGA分類で表す。

同じeGFRでもアルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）が多いほど、また同じUACRでもeGFRが低いほど、腎不全、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、心血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）、死亡のリスクが高い。G3〜G5では検証済み腎不全リスク予測prediction for further pregnanciesリスク予測（prediction for further pregnancies）prediction for further pregnancies（リスク予測）式を用いると、紹介や腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）準備を数値に基づいて計画できる。

原因と病態

主な原因は糖尿病、高血圧・血管病、糸球体疾患、遺伝性・嚢胞性疾患、尿細管間質性疾患、薬剤・毒物、反復する急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、尿路閉塞である。原因が治療可能か、遺伝相談が必要かを早期に見極める。

flowchart TD
    A["糖尿病・高血圧・糸球体炎・閉塞など"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nephron'>ネフロン</span>喪失"]
    B --> C["残存<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nephron'>ネフロン</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperfiltration'>過剰濾過</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraglomerular pressure'>糸球体内圧</span>上昇"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='albuminuria'>アルブミン尿</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerulosclerosis'>糸球体硬化</span>"]
    D --> E["尿細管への蛋白負荷・炎症"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular atrophy and interstitial fibrosis'>尿細管萎縮・間質線維化</span>・毛細血管減少"]
    F --> B
    F --> G["排泄・体液調節・内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secretory functions'>分泌機能</span>の低下"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uremia'>尿毒症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid overload (volume overload)'>体液過剰</span>・高K血症・アシドーシス"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal anemia (anemia of chronic kidney disease)'>腎性貧血</span>・骨ミネラル代謝異常"]

残存ネフロンNephronネフロン（Nephron）Nephron（ネフロン）の代償は一時的にGFRを保つが、長期には糸球体内圧intraglomerular pressure糸球体内圧（intraglomerular pressure）intraglomerular pressure（糸球体内圧）と蛋白尿を増やし、さらなるネフロンNephronネフロン（Nephron）Nephron（ネフロン）喪失につながる。さらに腎血流renal blood flow腎血流（renal blood flow）renal blood flow（腎血流）低下、尿毒素、酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）、慢性炎症、貧血、リン代謝異常が血管石灰化vascular calcification血管石灰化（vascular calcification）vascular calcification（血管石灰化）、左室肥大left ventricular hypertrophy左室肥大（left ventricular hypertrophy）left ventricular hypertrophy（左室肥大）、動脈硬化を促し、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）を全身性の心腎代謝疾患にする。

臨床像

G1〜G3では無症状のことが多く、アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）、血尿、血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）、eGFR低下が手掛かりとなる。進行すると夜間尿、浮腫、易疲労感fatigability易疲労感（fatigability）fatigability（易疲労感）、食欲低下、悪心、掻痒、こむら返りleg crampこむら返り（leg cramp）leg cramp（こむら返り）、むずむず脚restless legsむずむず脚（restless legs）restless legs（むずむず脚）、認知・睡眠障害が現れる。

尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）はBUNやクレアチニンの単独閾値ではなく、腎不全に伴う症候群である。急な悪化では、脱水・感染・心不全、閉塞、NSAIDs、造影、RAS阻害薬や利尿薬の状況を確認し、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）に重なった急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）を見逃さない。

診断

慢性であることの確認

過去のeGFR・UACR、尿所見、画像、病理を確認し、異常が3か月以上持続することを示す。初回の異常値だけで慢性と決めず、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）または急性腎臓病を並行評価する。

原因とリスクの評価

flowchart TD
    A["eGFR低下または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='albuminuria'>アルブミン尿</span>・血尿"] --> B["3か月以上の持続を確認"]
    B --> C["血圧・糖尿病・薬剤・家族歴・全身所見"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinalysis (dipstick / qualitative)'>尿定性</span>・沈渣・UACR"]
    C --> E["電解質・酸塩基・血算・Ca・リン・PTH"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal and urinary tract ultrasonography'>腎尿路超音波</span>"]
    D --> G["必要時：免疫学的検査・遺伝学的検査・腎生検"]
    E --> H["CGA分類＋腎不全<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prediction for further pregnancies'>リスク予測</span>"]
    F --> H
    G --> H
    H --> I["原因治療・進行抑制・合併症管理・紹介計画"]

• 腎機能はまずクレアチニンによるeGFRで評価する。推算式は2021年に改訂されたCKD-EPI式CKD-EPI equationCKD-EPI式（CKD-EPI equation）CKD-EPI equation（CKD-EPI式）など人種係数を含まないものを用いる（旧式の黒人補正は誤ってeGFRを高く見積もり、専門医紹介や薬剤調整の遅れにつながるため撤廃された）¹。治療判断に精度が必要な場合や、筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）・食事・薬剤などでクレアチニンが不正確な場合は、シスタチンCcystatin CシスタチンC（cystatin C）cystatin C（シスタチンC）を加えたeGFRまたは実測GFRを考える。
• アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）は随時尿spot urine (sample)随時尿（spot urine (sample)）spot urine (sample)（随時尿）UACRで定量し、初回高値は早朝尿などで確認する。尿沈渣の変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）・円柱、蛋白尿の程度を原因診断へつなげる。
• 超音波で腎サイズ、皮質、左右差、嚢胞、水腎症、膀胱残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）を評価する。急速進行、活動性尿沈渣active urine sediment活動性尿沈渣（active urine sediment）active urine sediment（活動性尿沈渣）、原因不明、遺伝性疾患疑いでは腎生検や遺伝学的検査を検討する。
• 5年腎不全リスク3〜5%以上は腎臓専門医紹介の判断材料、2年リスク10%以上は多職種管理の判断材料、2年リスク40%以上は腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）準備の判断材料となる。地域の資源と患者背景も合わせて判断する。

治療

生活・心血管リスク管理

• 禁煙し、耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）範囲で中等度運動を週150分以上行い、体重・血糖・脂質を管理する。
• Na摂取は原則2 g/日未満（食塩5 g/日未満）を目安とする。ただし塩喪失性腎症salt-wasting nephropathy塩喪失性腎症（salt-wasting nephropathy）salt-wasting nephropathy（塩喪失性腎症）では個別化する。
• G3〜G5の成人は蛋白摂取を約0.8 g/kg/日とし、進行リスクがあれば1.3 g/kg/日超を避ける。小児、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、サルコペニアsarcopeniaサルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア）、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）では一律に制限しない。
• NSAIDsや不要な腎毒性薬nephrotoxic drug腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬）を避け、処方・市販marketing市販（marketing）marketing（市販）薬・サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）を定期的に見直す。薬剤量はGFRと透析の有無に合わせる。

血圧・アルブミン尿と腎保護薬

標準化した診察室血圧Office BP診察室血圧（Office BP）Office BP（診察室血圧）で測定し、成人の高血圧では耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）可能なら収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）120 mmHg未満を目標とする。フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、転倒リスクfall risk転倒リスク（fall risk）fall risk（転倒リスク）、短い予後、症候性起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）では緩和する。

RAS阻害薬の開始・増量後2〜4週で血圧、クレアチニン、Kを確認する。4週以内のクレアチニン上昇が30%以下なら直ちに中止せず、30%超では脱水、NSAIDs、腎動脈狭窄renal artery stenosis, RAS腎動脈狭窄（renal artery stenosis, RAS）renal artery stenosis, RAS（腎動脈狭窄）などを評価する。高K血症も、原因薬・食事・便秘・アシドーシスを是正して有益なRAS阻害薬を可能な限り維持する。

SGLT2阻害薬開始直後の可逆的なeGFR低下だけで中止しない。一方、長時間絶食、手術、重篤な急性疾患ではケトーシスketosisケトーシス（ketosis）ketosis（ケトーシス）を避けるため一時休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）する。

合併症管理

2026年KDIGO貧血指針では、透析を受けていない成人の鉄治療開始を、フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）100 ng/mL未満かつTSAT40%未満、またはフェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）100〜300 ng/mLかつTSAT25%未満で検討する。血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）中はフェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）500 ng/mL以下かつTSAT30%以下が開始の目安となる。鉄治療中はフェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）700 ng/mL超またはTSAT40%以上で通常の投与を保留し、活動性感染active infection活動性感染（active infection）active infection（活動性感染）中は中断する²。

鉄補充と他の原因是正後も症候性貧血が残る場合、非透析患者dialysis patient透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者）のESA開始は多くの場合Hb8.5〜10 g/dLを目安に、症状、輸血回避の利益、心血管・血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）から個別化する。成人ではHbを11.5 g/dL以上に維持しない。ESAでも効果不十分または投与不能な場合はHIF-PH阻害薬（ロキサデュスタットroxadustatロキサデュスタット（roxadustat）roxadustat（ロキサデュスタット）など）が次の選択肢となるが、心血管・血栓塞栓症の既往や活動性悪性腫瘍active cancer活動性悪性腫瘍（active cancer）active cancer（活動性悪性腫瘍）などハイリスク例では避ける（機序・鉄欠乏評価の詳細は腎性貧血renal anemia (anemia of chronic kidney disease)腎性貧血（renal anemia (anemia of chronic kidney disease)）renal anemia (anemia of chronic kidney disease)（腎性貧血）を参照）²。

CKD-MBDchronic kidney disease-mineral and bone disorderCKD-MBD（chronic kidney disease-mineral and bone disorder）chronic kidney disease-mineral and bone disorder（CKD-MBD）では、リン、Ca、PTHをまとめて連続評価する。リン低下療法は進行性または持続性高リン血症hyperphosphatemia高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症）に対して行う。透析前成人へ活性型ビタミンDactive vitamin D活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD）（カルシトリオールcalcitriolカルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール）など）を一律投与せず、G4〜G5で重度かつ進行性の副甲状腺機能亢進症Hyperparathyroidism副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism）Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症）などに限って検討する。

腎代替療法と包括的保存的腎臓療法

flowchart TD
    A["G4〜G5または腎不全高リスク"] --> B["価値観・生活・予後・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transplant eligibility (candidacy)'>移植適格性</span>を共有"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preemptive kidney transplantation'>先行的腎移植</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodialysis, HD'>血液透析</span>"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal dialysis, PD'>腹膜透析</span>"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='comprehensive conservative care'>包括的保存的腎臓療法</span>"]
    C --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shared decision-making'>共同意思決定</span>と事前準備"]
    D --> G
    E --> G
    F --> G
    G --> H{"治療抵抗性の症状・体液・電解質・酸塩基・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>栄養障害</span>か"}
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='kidney replacement therapy, KRT'>腎代替療法</span>を開始"]
    H -->|"いいえ"| J["継続管理と再評価"]

透析開始はeGFR15未満だけでは決めない。尿毒症性脳症uremic encephalopathy尿毒症性脳症（uremic encephalopathy）uremic encephalopathy（尿毒症性脳症）・心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）・食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）・難治性掻痒、治療抵抗性の酸塩基・電解質異常、制御不能な体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）・高血圧、食事介入に反応しない栄養悪化や認知障害cognitive impairment認知障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知障害）を総合する。これらはしばしばGFR5〜10 mL/min/1.73 m²で生じるが、一定ではない。

移植評価、透析アクセスdialysis access透析アクセス（dialysis access）dialysis access（透析アクセス）または腹膜透析peritoneal dialysis, PD腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析）カテーテルの準備は、成人でGFR15〜20 mL/min/1.73 m²未満または2年腎不全リスク40%超を目安に検討する。透析を選ばない場合も、症状緩和、意思決定支援、アドバンス・ケア・プランニングを含む包括的保存的腎臓療法comprehensive conservative care包括的保存的腎臓療法（comprehensive conservative care）comprehensive conservative care（包括的保存的腎臓療法）を提供する。

まとめ

• 慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）は3か月以上持続する腎構造・機能異常であり、原因・GFR・アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）のCGA分類で記述する。
• eGFRとUACRを同時に追い、腎不全リスク予測prediction for further pregnanciesリスク予測（prediction for further pregnancies）prediction for further pregnancies（リスク予測）を専門医紹介、多職種管理、腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）準備へつなげる。
• RAS阻害薬、SGLT2阻害薬、血圧・糖尿病・生活管理により、腎機能低下と心血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）の両方を抑える。
• 貧血、CKD-MBDchronic kidney disease-mineral and bone disorderCKD-MBD（chronic kidney disease-mineral and bone disorder）chronic kidney disease-mineral and bone disorder（CKD-MBD）、高K血症、アシドーシス、体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）は単一値でなく原因・推移・症状を見て治療する。
• 透析はeGFRだけで開始せず、症状、体液、電解質、酸塩基、栄養、生活の希望を統合して決める。