尿沈渣

🧠 全体像：尿沈渣は、尿中の赤血球・白血球・上皮細胞・円柱・結晶・微生物を形態で読むパネル検査である。個々の粒子より組み合わせが障害部位を示し、変形赤血球dysmorphic RBCs 変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球） ＋赤血球円柱 RBC casts 赤血球円柱（RBC casts） RBC casts（赤血球円柱） は糸球体、尿細管上皮細胞renal tubular epithelial cell 尿細管上皮細胞（renal tubular epithelial cell）renal tubular epithelial cell（尿細管上皮細胞） ＋泥状褐色円柱 muddy brown cast 泥状褐色円柱（muddy brown cast） muddy brown cast（泥状褐色円柱） は尿細管を示唆する。採尿法と時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） で壊れやすいため、陰性所見だけで疾患を除外しない。

何を見ているか

尿沈渣は、尿を遠心 centrifugation 遠心（centrifugation） centrifugation（遠心） して濃縮した沈渣を顕微鏡で観察する方法と、未遠心 centrifugation 遠心（centrifugation） centrifugation（遠心） 尿を自動粒子分析・計数counting 計数（counting）counting（計数） する方法がある。方法ごとに濃縮率や単位が異なり、/HPF、/LPF、/µLをそのまま相互換算できない。

円柱は遠位尿細管 distal tubule遠位尿細管（distal tubule） distal tubule（遠位尿細管）・集合管でタム・ホースフォール蛋白を骨格に形成される。このため血球円柱は単なる下部尿路出血より腎実質病変 renal parenchymal lesion 腎実質病変（renal parenchymal lesion） renal parenchymal lesion（腎実質病変） を強く示唆する。

基準と採尿条件

赤血球0〜2/HPF、白血球0〜5/HPF程度を目安とする施設が多いが、採尿・遠心centrifugation遠心（centrifugation）centrifugation（遠心）・顕微鏡条件で基準は異なる。施設の方法と単位を優先し、症状のある患者では固定閾値だけで判断しない。

細胞の読み方

変形赤血球dysmorphic RBCs 変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球） と赤血球円柱 RBC casts 赤血球円柱（RBC casts） RBC casts（赤血球円柱） は、糸球体疾患の診断で特異度・陽性適中率が90〜100%と報告される一方、感度は報告によって大きくばらつく¹。腎生検を受けた成人482例の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） では、変形赤血球dysmorphic RBCs 変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球） 25%以上で糸球体疾患に対する特異度96.3%・陽性適中率94.6%だが感度は20.4%にとどまり、変形赤血球dysmorphic RBCs 変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球） 25%以上より赤血球10個/HPF超のほうが糸球体腎炎を独立に予測した²。変形赤血球dysmorphic RBCs 変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球） が少ないことは糸球体疾患の除外にならない。

試験紙潜血dipstick blood test 試験紙潜血（dipstick blood test）dipstick blood test（試験紙潜血） 陽性なのに赤血球が少なければ、溶血した赤血球、ヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）、ミオグロビン尿myoglobinuria ミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿） を考える。逆に希釈尿 dilute urine希釈尿（dilute urine） dilute urine（希釈尿）・アルカリ尿Alkaline urine アルカリ尿（Alkaline urine）Alkaline urine（アルカリ尿） では赤血球や白血球が崩れ、鏡検で過小評価され得る。

円柱で障害部位を読む

急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） では、円柱と尿細管上皮細胞 renal tubular epithelial cell 尿細管上皮細胞（renal tubular epithelial cell） renal tubular epithelial cell（尿細管上皮細胞） を数える尿沈渣スコアが急性尿細管壊死 acute tubular necrosis, ATN 急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN） acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死） の最終診断をよく予測し、スコア2以上は強い予測因子だった。ただし急性尿細管壊死 acute tubular necrosis, ATN 急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN） acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死） の可能性が高い患者では円柱や尿細管上皮細胞 renal tubular epithelial cell 尿細管上皮細胞（renal tubular epithelial cell） renal tubular epithelial cell（尿細管上皮細胞） が見つからなくても否定できず、腎前性prerenal 腎前性（prerenal）prerenal（腎前性） が疑われる患者で両者が無い場合に初めて否定側の適中率が約91%と高かった³。

⚠️ 変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）、赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）、白血球円柱white blood cell cast 白血球円柱（white blood cell cast）white blood cell cast（白血球円柱） などを伴う活動性尿沈渣active urine sediment活動性尿沈渣（active urine sediment）active urine sediment（活動性尿沈渣）に、急速なクレアチニン上昇、乏尿、肺胞出血、浮腫・高血圧が加わる場合は、急速進行性糸球体腎炎rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN 急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎） を含む緊急病態として血清学・腎生検を急ぐ。

結晶・微生物

結晶の存在だけで結石症を診断せず、結晶が見えないことでも結石を除外しない。細菌尿もカテーテルや混入で生じるため、無症候者へ鏡検だけを根拠に抗菌薬を開始しない。無症候性細菌尿asymptomatic bacteriuria, ASB 無症候性細菌尿（asymptomatic bacteriuria, ASB）asymptomatic bacteriuria, ASB（無症候性細菌尿） のスクリーニングと治療が勧められるのは妊婦と侵襲的な泌尿器処置の前に限られ、その場合も尿培養に基づく⁴。

評価の進め方

flowchart TD
    A["尿沈渣異常"] --> B["採尿法・保存・試験紙と整合を確認"]
    B --> C{"主なパターン"}
    C -->|"変形RBC・RBC円柱"| D["蛋白定量・Cr・補体・自己抗体"]
    C -->|"尿細管細胞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muddy brown cast'>泥状褐色円柱</span>"| E["虚血・毒性・薬剤・血行動態を評価"]
    C -->|"WBC・WBC円柱"| F["培養、腎盂腎炎・間質性腎炎を評価"]
    C -->|"脂肪成分"| G["蛋白尿・アルブミン・ネフローゼ評価"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urgency'>緊急度</span>に応じ腎生検"]
    E --> I["原因除去と腎機能推移"]
    F --> I
    G --> H

測定上の注意

• 放置すると細胞・円柱が崩れ、細菌が増殖し、pHが上昇する。
• 強い運動、発熱、月経、外傷的カテーテル採尿は一過性血尿を作る。
• 自動分析は粒子の定量に強いが、病的円柱pathological cast 病的円柱（pathological cast）pathological cast（病的円柱） や異型細胞 aberrant cell type 異型細胞（aberrant cell type） aberrant cell type（異型細胞） は鏡検確認が必要になる。
• 陰性でも病変が局在性・早期なら除外できず、臨床疑いが強ければ新鮮 fresh 新鮮（fresh） fresh（新鮮） 尿で反復する。

まとめ

• 尿沈渣は細胞・円柱・結晶の組み合わせで障害部位を読むパネル検査である。
• 赤血球円柱RBC casts 赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱） は糸球体、泥状褐色円柱muddy brown cast 泥状褐色円柱（muddy brown cast）muddy brown cast（泥状褐色円柱） は尿細管、脂肪円柱fatty cast 脂肪円柱（fatty cast）fatty cast（脂肪円柱） はネフローゼを示唆する。
• 新鮮fresh 新鮮（fresh）fresh（新鮮） な中間尿 clean-catch midstream urine 中間尿（clean-catch midstream urine） clean-catch midstream urine（中間尿） を速やかに分析し、方法・単位の違いを確認する。
• 結晶・細菌・少数細胞は単独で病名を決めず、症状、蛋白尿、腎機能、培養と統合する。
• 活動性尿沈渣active urine sediment 活動性尿沈渣（active urine sediment）active urine sediment（活動性尿沈渣） と急速な腎機能低下は、血清学と腎生検を急ぐ警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） である。