腎疾患の鑑別診断

🧠 全体像：腎疾患の診断では、症状や検査異常から臨床症候群 clinical syndrome 臨床症候群（clinical syndrome） clinical syndrome（臨床症候群） を定め、障害部位と病因を段階的に絞る。血尿では赤血球形態と円柱、蛋白尿ではアルブミン量と蛋白の種類、腎機能低下では急性・慢性と腎前性 prerenal腎前性（prerenal） prerenal（腎前性）・腎性・腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） を区別する。急速進行性腎炎rapidly progressive glomerulonephritis 急速進行性腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis）rapidly progressive glomerulonephritis（急速進行性腎炎） や肺胞出血を伴う病態では、血清学的検査と腎生検を並行して急ぐ。

診断の組み立て

flowchart TD
    A["症状と腎徴候"] --> B["血尿・蛋白尿・浮腫・高血圧・GFR低下"]
    B --> C["腎炎・ネフローゼ・AKI・CKDなどの症候群"]
    C --> D["尿沈渣・蛋白定量・血清学・超音波"]
    D --> E["必要に応じ腎生検"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='light microscopy, LM'>光学顕微鏡</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunofluorescence, IF'>免疫蛍光</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electron microscopy, EM'>電子顕微鏡</span>"]
    F --> G["形態診断と病因診断を統合"]

診断は、症状から病因まで5つの段に分けて進める。上の段ほど情報が粗く、下の段ほど治療に直結する。

側腹部痛

糸球体疾患は通常無痛である。脊椎・筋肉・末梢神経の痛みのほか、胆嚢炎、膵炎、大腸疾患、脾疾患などの腎外疾患も鑑別する。

血尿と尿沈渣

血尿の局在診断

顕微鏡的血尿microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） は、AUA/SUFUでは適切に採取した尿で強拡大視野 high-power field, HPF 強拡大視野（high-power field, HPF） high-power field, HPF（強拡大視野） あたり赤血球3個以上を指す。尿試験紙urine dipstick 尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙） の潜血 occult blood 潜血（occult blood） occult blood（潜血） 陽性だけでは定義を満たさず、尿沈渣での確認が必要である。¹ 日本の血尿診断ガイドライン2023は、国内の尿沈渣検査法の基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） （4個/HPF以下）に合わせて、尿沈渣で赤血球5個/HPF以上を顕微鏡的血尿 microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria） microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） と定義する。² 月経・性器出血、激しい運動、外傷・処置、ミオグロビン尿myoglobinuriaミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿）、ヘモグロビン尿hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria）hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）、赤色食品・薬剤による着色を区別する。尿路感染症が疑われれば培養して治療し、治療後に尿検査を再確認する。

肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） は尿路疾患を示唆するが、IgA腎症などでも起こる。血尿の見た目だけでは局在を決めず、尿沈渣を確認する。

顕微鏡的血尿microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） の原因は、泌尿器科的なもの（腎・尿路上皮urothelium 尿路上皮（urothelium）urothelium（尿路上皮） の腫瘍、結石、膀胱炎などの尿路感染症、嚢胞の破裂、乳頭壊死papillary necrosis乳頭壊死（papillary necrosis）papillary necrosis（乳頭壊死））のほうが頻度が高く、腎臓内科的なもの（糸球体腎炎、アルポート症候群Alport syndromeアルポート症候群（Alport syndrome）Alport syndrome（アルポート症候群）、菲薄基底膜病、急性間質性腎炎acute interstitial nephritis, AIN急性間質性腎炎（acute interstitial nephritis, AIN）acute interstitial nephritis, AIN（急性間質性腎炎））は少ない。赤血球の形で見分けられることがあり、同型の赤血球は泌尿器科的、変形赤血球dysmorphic RBCs 変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球） （有棘赤血球acanthocyte 有棘赤血球（acanthocyte）acanthocyte（有棘赤血球） など）や赤血球円柱 RBC casts 赤血球円柱（RBC casts） RBC casts（赤血球円柱） は糸球体由来を示す。

尿沈渣の細胞・円柱

月経、運動、感染などの一過性要因を除き、陽性所見は適切な条件で再検する。血尿と蛋白尿、腎機能低下、高血圧が併存すれば糸球体疾患の可能性が高まる。

尿中結晶

結晶は、尿のpHと原因物質 causative agent 原因物質（causative agent） causative agent（原因物質） によって決まる。腎性AKIの原因を絞る手がかりにもなる（エチレングリコール中毒ethylene glycol poisoningエチレングリコール中毒（ethylene glycol poisoning）ethylene glycol poisoning（エチレングリコール中毒）、薬剤性）。

悪性腫瘍リスクに応じた血尿の評価

糸球体性glomerular 糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性） の所見がなければ、感染、結石、悪性腫瘍のリスクを評価する。糸球体性glomerular 糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性） の所見があっても悪性腫瘍リスクが高ければ、泌尿器科的評価は別に判断する。糸球体性glomerular 糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性） の所見がないことだけを理由に腎臓内科的評価を打ち切ることも避ける。リスクは、年齢、性別、喫煙量、赤血球数red blood cell count赤血球数（red blood cell count）red blood cell count（赤血球数）、持続性、肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） 歴、職業曝露occupational exposure 職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露） などで層別化する。¹ 中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） では膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） と腎・膀胱超音波bladder ultrasound膀胱超音波（bladder ultrasound）bladder ultrasound（膀胱超音波）、高リスクでは膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） と多相CT尿路造影 multiphasic CT urography 多相CT尿路造影（multiphasic CT urography） multiphasic CT urography（多相CT尿路造影） が基本で、造影が禁忌ならMR尿路造影 MR urography MR尿路造影（MR urography） MR urography（MR尿路造影） などで代替する。⁴ 低リスクまたはほぼ無リスクでは、直ちに侵襲的検査をせず再検できる。肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿）、とくに無痛性血尿 painless hematuria 無痛性血尿（painless hematuria） painless hematuria（無痛性血尿） は悪性腫瘍を強く疑う。

「全例にCT尿路造影 CT urography CT尿路造影（CT urography） CT urography（CT尿路造影） と膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope)膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡）」は、もはや標準ではない。AUA/SUFUは2020年にリスク層別型の評価へ転換し、2025年の改訂でリスク層別の基準そのものと、尿中腫瘍マーカーurinary tumor markers尿中腫瘍マーカー（urinary tumor markers）urinary tumor markers（尿中腫瘍マーカー）・尿細胞診urine cytology 尿細胞診（urine cytology）urine cytology（尿細胞診） の使い方、サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） の方針を更新した。¹ 低リスクにまで一律の被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） と侵襲を課さないための枠組みであり、リスクが高い側で検査を減らすものではない。

抗凝固薬や抗血小板薬 antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬） の使用者も、基礎にある尿路病変からの出血が顕在化した可能性があるため、同様にリスクに基づいて評価する。抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） の内服は血尿を説明しきる理由にならない。オンタリオ州の66歳以上251万人余りのコホートでは、抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） への曝露中の血尿関連合 association 連合（association） association（連合） 併症は1000人年あたり123.95件で、非曝露の80.17件より多く（発生率incidence 発生率（incidence）incidence（発生率） 比1.44）、曝露者のほうが6か月以内に膀胱癌 bladder cancer 膀胱癌（bladder cancer） bladder cancer（膀胱癌） と診断される割合も高かった（0.70%対0.38%、オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.85）。抗凝固は出血の原因ではなく、すでにあった病変を可視化する契機として働く。⁵

蛋白尿とアルブミン尿

試験紙法は主にアルブミンを検出するため、免疫グロブリン軽鎖light chain, AL 免疫グロブリン軽鎖（light chain, AL）light chain, AL（免疫グロブリン軽鎖） などの非アルブミン蛋白を見逃し得る。通常は随時尿 spot urine (sample) 随時尿（spot urine (sample)） spot urine (sample)（随時尿） の尿アルブミン/Cr比（urine albumin-to-creatinine ratio：UACR）または尿蛋白/Cr比（urine protein-to-creatinine ratio：UPCR）で定量し、持続性を確認する。

成人で1日3.5 g超の蛋白尿はネフローゼ域 nephrotic-range ネフローゼ域（nephrotic-range） nephrotic-range（ネフローゼ域） の目安である。ネフローゼ症候群nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） は通常、大量蛋白尿に低アルブミン血症 hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia） hypoalbuminemia（低アルブミン血症） を伴う臨床症候群 clinical syndrome 臨床症候群（clinical syndrome） clinical syndrome（臨床症候群） で、浮腫は重要所見 key finding 重要所見（key finding） key finding（重要所見） だが必須ではない。⁶

⚠️ 授業資料との差：授業資料はネフローゼ域蛋白尿 nephrotic-range proteinuria ネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria） nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿） を1日3〜3.5 g、低アルブミン血症hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症） を3.5 g/dL未満などと、資料ごとに異なる値で示す。閾値は教科書や診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） で異なる。日本腎臓学会の成人の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は、尿蛋白3.5 g/日以上（随時尿spot urine (sample) 随時尿（spot urine (sample)）spot urine (sample)（随時尿） の尿蛋白/Cr比3.5 g/gCr以上でも可）が継続し、血清アルブミンserum albumin 血清アルブミン（serum albumin）serum albumin（血清アルブミン） が3.0 g/dL以下に下がることで、浮腫と脂質異常症 dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia） dyslipidemia（脂質異常症） は参考所見である。⁷ 蛋白尿の量だけでなく低アルブミン血症 hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia） hypoalbuminemia（低アルブミン血症） と臨床像を合わせて診断する。

正常値と換算

治療では蛋白尿を減らすことが目標になり、多くの糸球体疾患で1日500 mg未満が目安とされる。疾患によって目標は異なり、IgA腎症では蛋白尿を1 g/日未満へ下げることが腎予後 renal prognosis 腎予後（renal prognosis） renal prognosis（腎予後） の代替指標で、0.5〜1 g/日の持続も進行リスクを高める。⁸

蓄尿と随時尿

成人では、24時間蓄尿24-hour urine collection 24時間蓄尿（24-hour urine collection）24-hour urine collection（24時間蓄尿） で蛋白とクレアチニンを測るのが最適である。意図した24時間尿の一部で蛋白/Cr比を出すのは妥当な妥協で、随時尿spot urine (sample) 随時尿（spot urine (sample)）spot urine (sample)（随時尿） は時間による蛋白・クレアチニン排泄のばらつきがあって理想的でない。⁹ 成人外来患者694人の1,222検体では、随時尿spot urine (sample) 随時尿（spot urine (sample)）spot urine (sample)（随時尿） の蛋白/Cr比は24時間蛋白尿の変動の約72%を説明し（抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） の相関の表記はR2＝0.89だが、この72%と食い違うため、強い相関という定性的な読みにとどめる）、24時間蛋白尿の3.0 g/日に対するAUCは0.949と識別能は高かった。しかし一致限界は−2.73〜+2.99 g/日と広く、24時間蛋白尿を置き換えるほど正確ではなかった。¹⁰ 随時尿spot urine (sample) 随時尿（spot urine (sample)）spot urine (sample)（随時尿） を使うなら、できれば早朝第一尿 first morning urine 早朝第一尿（first morning urine） first morning urine（早朝第一尿） で測る。

蛋白尿の鑑別

蛋白尿が1日200 mg超（20 mg/mmol超）のとき、次の型を考える。

蛋白尿が1日3.5 g未満で、ネフローゼ症候群nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） に至らないときは、一過性・起立性などの孤立性蛋白尿と、血尿を伴う非孤立性蛋白尿に分ける。血尿も、臨床像を伴うことが多い糸球体性血尿 glomerular hematuria 糸球体性血尿（glomerular hematuria） glomerular hematuria（糸球体性血尿） と、通常は他の臨床像を伴わない孤立性の糸球体性血尿 glomerular hematuria 糸球体性血尿（glomerular hematuria） glomerular hematuria（糸球体性血尿） に分けて考える。

尿蛋白の性状を調べる

試験紙法はアルブミン以外の蛋白（軽鎖など）を見逃すので、その疑いがあれば電気泳動と免疫固定 immunofixation 免疫固定（immunofixation） immunofixation（免疫固定） で性状を調べる。

尿免疫固定urine immunofixation 尿免疫固定（urine immunofixation）urine immunofixation（尿免疫固定） では、IgG・IgA・IgM・κ・λの各レーンのうちどれに全蛋白のバンドが一致するかで蛋白の種類が決まる（たとえばλ軽鎖だけが陽性）。

腎症候群の型と比較

腎臓内科で扱う主な症候群は、ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）、腎炎症候群nephritic syndrome 腎炎症候群（nephritic syndrome）nephritic syndrome（腎炎症候群） （急性腎炎症候群acute nephritic syndrome急性腎炎症候群（acute nephritic syndrome）acute nephritic syndrome（急性腎炎症候群）、急速進行性糸球体腎炎rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎）、慢性腎炎）、無症候性の蛋白尿・血尿、AKI、CKDである。同じ疾患が複数の症候群で現れ、たとえばIgA腎症は無症候性の尿異常（孤立性血尿）か慢性腎炎が多く、ときに急速進行性糸球体腎炎 rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN 急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN） rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎） やネフローゼ症候群 nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome） nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） になる。

症候群は、蛋白尿が優位か血尿が優位かの軸と、重症度・急性度の軸で並べると整理できる。

ネフローゼ症候群

病態と合併症

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular filtration'>糸球体濾過</span>障壁の障害"] --> B["大量蛋白尿"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypoalbuminemia'>低アルブミン血症</span>"]
    C --> D["浮腫"]
    B --> E["肝での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lipid synthesis'>脂質合成</span>増加"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyslipidemia'>脂質異常症</span>"]
    B --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anticoagulant factor'>抗凝固因子</span>喪失と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercoagulability'>凝固亢進</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous thrombosis'>静脈血栓症</span>"]

二次性の原因は、膜性腎症membranous nephropathy 膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症） ではループス腎炎 lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN） lupus nephritis, LN（ループス腎炎）、悪性腫瘍、薬剤（NSAIDs、TNF阻害薬）、B型・C型肝炎、梅毒があり、FSGSでは先天性の足細胞 podocyte 足細胞（podocyte） podocyte（足細胞） 疾患、HIV、高度の肥満、別の原因による糸球体数の減少がある。形態診断と病因診断へ進むために、免疫血清検査、電気泳動、腎生検を行う。ネフローゼ症候群nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） かどうかを決める問いは、蛋白尿が1日3 g（3.5 g）を超えるか、低アルブミン血症hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症） と高脂血症 Hyperlipidemia 高脂血症（Hyperlipidemia） Hyperlipidemia（高脂血症） と全身性の浮腫がそろうか、ネフローゼ域nephrotic-range ネフローゼ域（nephrotic-range）nephrotic-range（ネフローゼ域） だけの孤立性の蛋白尿ではないか、特殊な抗体検査が要るか、糖尿病や血液疾患 blood dyscrasias 血液疾患（blood dyscrasias） blood dyscrasias（血液疾患） などの基礎疾患があるか、である。

成人の膜性腎症 membranous nephropathy 膜性腎症（membranous nephropathy） membranous nephropathy（膜性腎症） では抗ホスホリパーゼA2 phospholipase A2 (PLA2) ホスホリパーゼA2（phospholipase A2 (PLA2)） phospholipase A2 (PLA2)（ホスホリパーゼA2） 受容体抗体が診断・活動性評価に役立ち、二次性原因がなく腎機能が保たれる典型例では非侵襲的診断に用い得る。ただし、腎機能低下例や他疾患併存が疑われる場合は腎生検を要する。¹¹ 血栓症、感染、体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） 異常、AKIを合併し得るため、病理診断pathological diagnosis 病理診断（pathological diagnosis）pathological diagnosis（病理診断） だけでなく全身管理が必要である。

腎炎症候群と急速進行性糸球体腎炎

腎炎症候群nephritic syndrome 腎炎症候群（nephritic syndrome）nephritic syndrome（腎炎症候群） は、糸球体性血尿glomerular hematuria糸球体性血尿（glomerular hematuria）glomerular hematuria（糸球体性血尿）、赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）、さまざまな程度の蛋白尿、GFR低下、高血圧、浮腫を呈する。感染後糸球体腎炎post-infectious glomerulonephritis感染後糸球体腎炎（post-infectious glomerulonephritis）post-infectious glomerulonephritis（感染後糸球体腎炎）、IgA腎症、ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）、クリオグロブリン血症cryoglobulinemiaクリオグロブリン血症（cryoglobulinemia）cryoglobulinemia（クリオグロブリン血症）、補体関連腎炎などを鑑別する。

急性腎炎症候群acute nephritic syndrome 急性腎炎症候群（acute nephritic syndrome）acute nephritic syndrome（急性腎炎症候群） の組織は、免疫複合体や補体の制御異常による増殖性糸球体腎炎 proliferative glomerulonephritis 増殖性糸球体腎炎（proliferative glomerulonephritis） proliferative glomerulonephritis（増殖性糸球体腎炎） で、増殖の部位はメサンギウム mesangium メサンギウム（mesangium） mesangium（メサンギウム） 性、半月体形成crescent formation 半月体形成（crescent formation）crescent formation（半月体形成） 性、管内性、メサンギウムmesangium メサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム） 毛細血管性と様々である。原因は、溶連菌感染後糸球体腎炎poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN溶連菌感染後糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN）poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後糸球体腎炎）、亜急性心内膜炎subacute endocarditis 亜急性心内膜炎（subacute endocarditis）subacute endocarditis（亜急性心内膜炎） や膿瘍などの感染後糸球体腎炎 post-infectious glomerulonephritis感染後糸球体腎炎（post-infectious glomerulonephritis） post-infectious glomerulonephritis（感染後糸球体腎炎）、重症型のIgA血管炎（Schönlein-Henoch紫斑病）である。

急速進行性糸球体腎炎rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN 急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎） は、数週～数か月で腎機能が急速に悪化する症候群である。全身性血管炎systemic vasculitis全身性血管炎（systemic vasculitis）systemic vasculitis（全身性血管炎）、紫斑、末梢神経障害、副鼻腔・肺病変、喀血を確認し、抗好中球細胞質抗体antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)抗好中球細胞質抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)）antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)（抗好中球細胞質抗体）、抗糸球体基底膜抗体anti-GBM antibody抗糸球体基底膜抗体（anti-GBM antibody）anti-GBM antibody（抗糸球体基底膜抗体）、補体、抗核抗体antinuclear antibody, ANA 抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体） などを速やかに測定する。肺胞出血または急速な腎機能低下があれば、確定診断と治療を同時並行で進める。

免疫蛍光所見による分類

光学顕微鏡light microscopy, LM 光学顕微鏡（light microscopy, LM）light microscopy, LM（光学顕微鏡） では、壁側上皮の増殖による半月体 crescent 半月体（crescent） crescent（半月体） （係蹄外性増殖）、糸球体係蹄glomerular capillary loop 糸球体係蹄（glomerular capillary loop）glomerular capillary loop（糸球体係蹄） の圧排 mass effect圧排（mass effect） mass effect（圧排）、壊死を認める。免疫蛍光immunofluorescence, IF 免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光） と血清学で、線状（抗GBM抗体anti-GBM antibody抗GBM抗体（anti-GBM antibody）anti-GBM antibody（抗GBM抗体）、腎と肺の症状、Goodpasture病）、顆粒状granular 顆粒状（granular）granular（顆粒状） （免疫複合体、ループス腎炎lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎） やクリオグロブリン血症 cryoglobulinemiaクリオグロブリン血症（cryoglobulinemia） cryoglobulinemia（クリオグロブリン血症））、沈着なし（寡免疫型pauci-immune 寡免疫型（pauci-immune）pauci-immune（寡免疫型） ＝ANCA関連血管炎）に分ける。多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症）、顕微鏡的多発血管炎microscopic polyangiitis, MPA顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis, MPA）microscopic polyangiitis, MPA（顕微鏡的多発血管炎）、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA）eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA（好酸球性多発血管炎性肉芽腫症） を臓器所見とANCA型から鑑別する。

血清学的検査

検査前確率pretest probability 検査前確率（pretest probability）pretest probability（検査前確率） が低い状況で広範囲の自己抗体を無差別に測定すると偽陽性が増える。臨床症候群clinical syndrome 臨床症候群（clinical syndrome）clinical syndrome（臨床症候群） から仮説を立てて選択する。

腎生検

腎生検は多くの糸球体疾患で診断、活動性・慢性度評価、治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） に重要である。検体は原則として光学顕微鏡 light microscopy, LM 光学顕微鏡（light microscopy, LM） light microscopy, LM（光学顕微鏡） （light microscopy：LM）、免疫蛍光immunofluorescence, IF免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光）、電子顕微鏡electron microscopy, EM 電子顕微鏡（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電子顕微鏡） で評価する。

主な適応

• 原因不明のAKIまたは急速な腎機能低下。腎性AKIで急性尿細管壊死 acute tubular necrosis, ATN 急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN） acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死） 以外の疾患が疑われるとき、または急性尿細管壊死 acute tubular necrosis, ATN 急性尿細管壊死（acute tubular necrosis, ATN） acute tubular necrosis, ATN（急性尿細管壊死） とみて経過を見ても2〜3週間で回復しないとき
• 糸球体性血尿glomerular hematuria 糸球体性血尿（glomerular hematuria）glomerular hematuria（糸球体性血尿） と有意な蛋白尿
• ネフローゼ症候群nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） （小児の初発は微小変化型 minimal change disease 微小変化型（minimal change disease） minimal change disease（微小変化型） の可能性が高く、通常は適応にならない）
• 腎炎症候群nephritic syndrome 腎炎症候群（nephritic syndrome）nephritic syndrome（腎炎症候群） （急性腎炎症候群acute nephritic syndrome急性腎炎症候群（acute nephritic syndrome）acute nephritic syndrome（急性腎炎症候群）、急速進行性糸球体腎炎rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN急速進行性糸球体腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN）rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN（急速進行性糸球体腎炎）、慢性腎炎）のいずれか
• 無症候性の蛋白尿が1日1〜3 gの範囲で、特にGFRが低下する、または蛋白尿が増える（慢性腎炎を疑う）
• 原因不明のCKD。ただし超音波で腎が小さく瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） していれば行わない
• 全身性疾患に伴う腎障害で病型が治療を左右する場合
• 移植腎renal allograft 移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎） 機能障害の原因診断

出血・手技リスク

制御されていない高血圧、補正されていない凝固異常、協力不能は重大なリスクである。活動性腎盂腎炎や穿刺部位 puncture site 穿刺部位（puncture site） puncture site（穿刺部位） の感染・腫瘍も避ける。単腎solitary kidney単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎）、多発嚢胞、肥満などは自動的な絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） ではなく、利益と危険を比較し、経頸静脈的生検など代替手技を検討できる。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は、協力不能、単腎solitary kidney単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎）、多発嚢胞、腎腫瘍kidney tumors腎腫瘍（kidney tumors）kidney tumors（腎腫瘍）、急性腎盂腎炎acute pyelonephritis急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎）、制御されていない出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） （血小板減少、INR高値など）、制御されていない高血圧（160/95 mmHg超）を禁忌に並べる。このうち単腎 solitary kidney 単腎（solitary kidney） solitary kidney（単腎） と多発嚢胞は絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） な禁忌ではなく相対的なリスクとして扱い、血圧や凝固異常は補正してから行う。

手技は、局所麻酔local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔） 下で超音波ガイドに行う。採取した検体は光学顕微鏡 light microscopy, LM光学顕微鏡（light microscopy, LM） light microscopy, LM（光学顕微鏡）、免疫蛍光immunofluorescence, IF免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光）、電子顕微鏡electron microscopy, EM 電子顕微鏡（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電子顕微鏡） で評価する。光顕では正常糸球体、膜性腎症membranous nephropathy 膜性腎症（membranous nephropathy）membranous nephropathy（膜性腎症） の基底膜肥厚 Basement membrane thickening基底膜肥厚（Basement membrane thickening） Basement membrane thickening（基底膜肥厚）、半月体形成crescent formation 半月体形成（crescent formation）crescent formation（半月体形成） を、免疫蛍光immunofluorescence, IF 免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光） では顆粒状 granular顆粒状（granular） granular（顆粒状）・線状・寡免疫型pauci-immune 寡免疫型（pauci-immune）pauci-immune（寡免疫型） のパターンを読む。

生検なしで治療を考えうる状況

腎生検は糸球体疾患の診断の基準だが、結果が治療を変える、または予後の情報が要るときに行う。次の状況では、生検で診断を確定しなくても治療を考えうる。⁹

急性と慢性の腎機能低下

糖尿病性腎臓病diabetic kidney disease糖尿病性腎臓病（diabetic kidney disease）diabetic kidney disease（糖尿病性腎臓病）、アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）、多発性嚢胞腎polycystic kidney disease 多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease）polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎） などでは、進行CKDでも腎が小さくならないことがある。過去のクレアチニン、尿検査、血算、骨・ミネラル代謝、超音波を統合する。

まとめ

• 腎徴候から症候群、障害部位、形態、病態、病因へと、5つの段で段階的に診断を進める。
• 血尿では変形赤血球 dysmorphic RBCs 変形赤血球（dysmorphic RBCs） dysmorphic RBCs（変形赤血球） と赤血球円柱 RBC casts赤血球円柱（RBC casts） RBC casts（赤血球円柱）、蛋白尿ではUACR・UPCRと非アルブミン蛋白の可能性を確認する。
• 蛋白尿は型（見かけ上、機能性、糸球体性glomerular糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）、尿細管性tubular尿細管性（tubular）tubular（尿細管性）、溢流性overflow溢流性（overflow）overflow（溢流性）、腎後性postrenal腎後性（postrenal）postrenal（腎後性））に分け、1日500 mg超を臨床的に意味のある蛋白尿とする。随時尿spot urine (sample) 随時尿（spot urine (sample)）spot urine (sample)（随時尿） の蛋白/Cr比は24時間蛋白尿を置き換えるほど正確ではない。軽鎖が疑わしければ試験紙に頼らず電気泳動と免疫固定 immunofixation 免疫固定（immunofixation） immunofixation（免疫固定） を行う。
• ネフローゼ域蛋白尿nephrotic-range proteinuria ネフローゼ域蛋白尿（nephrotic-range proteinuria）nephrotic-range proteinuria（ネフローゼ域蛋白尿） だけでネフローゼ症候群 nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome） nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） とは診断せず、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、浮腫、合併症を評価する。症候群は蛋白尿優位か血尿優位か、急性度が高いかの軸で整理する。
• RPGNや肺腎症候群 pulmonary-renal syndrome 肺腎症候群（pulmonary-renal syndrome） pulmonary-renal syndrome（肺腎症候群） は緊急性が高く、血清学的検査と腎生検を迅速に進める。
• 腎生検はLM・IF・EMを組み合わせ、診断利益と出血・手技リスクを個別に比較する。PLA2R抗体陽性の膜性腎症 membranous nephropathy膜性腎症（membranous nephropathy） membranous nephropathy（膜性腎症）、ANCA関連血管炎、抗GBM病anti-GBM disease抗GBM病（anti-GBM disease）anti-GBM disease（抗GBM病）、小児の初発ネフローゼなどは、生検なしで治療を始めうる。