慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常（CKD-MBD）

🧠 全体像：CKD-MBDCKD-MBD（chronic kidney disease-mineral and bone disorder）は、単なる「腎不全に伴う骨の病気」ではなく、リン蓄積 → FGF23FGF23（fibroblast growth factor 23）上昇 → 活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） 低下 → 低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） → 二次性副甲状腺機能亢進症secondary hyperparathyroidism二次性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism）secondary hyperparathyroidism（二次性副甲状腺機能亢進症）という一連のホルモン連鎖と、その結果として現れる①検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） 異常、②骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） （腎性骨異栄養症renal Osteodystrophy腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy）renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症））、③血管・軟部組織の石灰化という3本柱を束ねた概念である。この連鎖はCKDCKD（chronic kidney disease）のごく早期、血清リンserum phosphate 血清リン（serum phosphate）serum phosphate（血清リン） 値が正常範囲内にとどまっている段階からすでに始まっており、「リンが基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） 内だから問題ない」とは言えない点が診療の出発点になる。

病態：リン蓄積からPTH上昇までの連鎖

ネフロンNephron ネフロン（Nephron）Nephron（ネフロン） 数が減少すると、単一ネフロン Nephron ネフロン（Nephron） Nephron（ネフロン） あたりのリン排泄量を増やして代償するが、その代償の主役がFGF23（線維芽細胞増殖因子23fibroblast growth factor 23線維芽細胞増殖因子23（fibroblast growth factor 23）fibroblast growth factor 23（線維芽細胞増殖因子23））である。FGF23は骨細胞から分泌される「リン利尿ホルモン」で、CKDの初期から上昇し、腎でのリン再吸収を抑える一方で活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） （1,25(OH)₂D）の産生を抑制し、副甲状腺ホルモンparathyroid hormone, PTH 副甲状腺ホルモン（parathyroid hormone, PTH）parathyroid hormone, PTH（副甲状腺ホルモン） （PTHPTH, parathyroid hormone）分泌を促進する。こうして血清リン serum phosphate 血清リン（serum phosphate） serum phosphate（血清リン） 値はeGFReGFR（estimated glomerular filtration rate） 30 mL/分/1.73m²程度までは正常範囲に維持されるが、水面下ではすでにリン負荷が起こっている。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nephron'>ネフロン</span>数減少（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease'>CKD</span>の進行）"] --> B["単一<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nephron'>ネフロン</span>あたりのリン排泄量が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensatory'>代償的</span>に増加"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibroblast growth factor 23'>FGF23</span>上昇（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease'>CKD</span>初期から）"]
    C --> D["腎でのリン再吸収抑制<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum phosphate'>血清リン</span>を正常域に保つ代償）"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active vitamin D'>活性型ビタミンD</span>産生抑制"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal calcium absorption'>腸管Ca吸収</span>低下"]
    F --> G["血清Ca低下"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nephron'>ネフロン</span>減少がさらに進むと<br>代償が追いつかず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperphosphatemia'>高リン血症</span>が顕在化"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary hyperparathyroidism'>二次性副甲状腺機能亢進症</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>上昇）"]
    H --> I
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-turnover bone disease'>高回転型骨病変</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteitis fibrosa'>線維性骨炎</span>）"]
    I --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular smooth muscle'>血管平滑筋</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteoblast-like'>骨芽細胞様</span>形質転換"]
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular calcification'>血管石灰化</span>（中膜・内膜）"]

💡 FGF23とPTHはどちらも「リンを下げる」方向に働くが、犠牲にする臓器が違う。 FGF23は活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） を削って腸管Ca吸収 intestinal calcium absorption 腸管Ca吸収（intestinal calcium absorption） intestinal calcium absorption（腸管Ca吸収） を犠牲にし、PTHは骨からCa・リンを動員して骨を犠牲にする。CKD-MBDの骨病変 bone lesions骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変）・血管石灰化vascular calcification 血管石灰化（vascular calcification）vascular calcification（血管石灰化） は、この2つのホルモンが「リンの正常化」という限られた目標のために他の臓器を犠牲にし続けた結果と捉えると理解しやすい。

診断の3要素

CKD-MBDは、以下3つの異常のいずれか、または組み合わせとして定義される。

1. 検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） 異常：血清Ca・リン・PTH・ALPALP（alkaline phosphatase）・ビタミンD代謝の異常
2. 骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） （腎性骨異栄養症renal Osteodystrophy腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy）renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症））：骨代謝回転 bone turnover骨代謝回転（bone turnover） bone turnover（骨代謝回転）・石灰化・骨量の異常（高回転型の線維性骨炎osteitis fibrosa線維性骨炎（osteitis fibrosa）osteitis fibrosa（線維性骨炎）から、低回転型の無形成骨 adynamic bone disease 無形成骨（adynamic bone disease） adynamic bone disease（無形成骨） まで幅がある）
3. 血管・軟部組織の石灰化：血管石灰化vascular calcification血管石灰化（vascular calcification）vascular calcification（血管石灰化）（Mönckeberg型中膜石灰化Mönckeberg medial calcificationMönckeberg型中膜石灰化（Mönckeberg medial calcification）Mönckeberg medial calcification（Mönckeberg型中膜石灰化）を含む）、弁膜石灰化valvular calcification弁膜石灰化（valvular calcification）valvular calcification（弁膜石灰化）

⚠️ 狭義の「腎性骨異栄養症renal Osteodystrophy腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy）renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症）」は骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） だけを指す語だが、臨床の会話では検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） 異常・血管石灰化vascular calcification 血管石灰化（vascular calcification）vascular calcification（血管石灰化） を含めCKD-MBD全体を指して使われることも多い。 本項ではKDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）の定義に沿い、3要素を束ねた概念として扱う。

💡 CKD-MBDと腎性貧血renal anemia (anemia of chronic kidney disease)腎性貧血（renal anemia (anemia of chronic kidney disease)）renal anemia (anemia of chronic kidney disease)（腎性貧血）は、いずれもCKDの進行に伴う代表的な合併症だが別の病態である。CKD-MBDはCa・リン・PTHの連鎖と骨・血管への帰結を扱い、腎性貧血renal anemia (anemia of chronic kidney disease) 腎性貧血（renal anemia (anemia of chronic kidney disease)）renal anemia (anemia of chronic kidney disease)（腎性貧血） はエリスロポエチン erythropoietin, EPO エリスロポエチン（erythropoietin, EPO） erythropoietin, EPO（エリスロポエチン） 産生低下・尿毒素uremic toxin尿毒素（uremic toxin）uremic toxin（尿毒素）・鉄代謝iron metabolism 鉄代謝（iron metabolism）iron metabolism（鉄代謝） 異常による赤血球産生 Erythropoiesis 赤血球産生（Erythropoiesis） Erythropoiesis（赤血球産生） 低下を扱う。両者は独立して評価・管理する。

モニタリング：CKD病期に応じて頻度を上げる

保存期CKDnon-dialysis-dependent CKD 保存期CKD（non-dialysis-dependent CKD）non-dialysis-dependent CKD（保存期CKD） では、腎機能の進行とともに血清Ca・リン・PTHの測定頻度を上げる。KDIGO 2017年改訂ガイドラインはCKD G3a以降でのモニタリング開始を推奨し（エビデンスの強さ1C）、日本透析医学会2025年改訂ガイドラインもほぼ同じ枠組みを採用している^{1 2}。

1回だけの検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） ではなく、複数回の動向（トレンド）で治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を判断することが重視される。基準値baseline / reference value 基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値） 内の値であっても経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に上昇・悪化する傾向があれば、治療変更を検討する²。

治療：リンの管理

高リン血症hyperphosphatemia 高リン血症（hyperphosphatemia）hyperphosphatemia（高リン血症） そのものを積極的に下げることで心血管リスクが減るかは確立していないが、リン負荷の抑制自体には病態生理学的な意義があると考えられている。まずリン添加物 excipient (additive) 添加物（excipient (additive)） excipient (additive)（添加物） を含む加工食品の摂取を減らし、リン負荷の少ないタンパク質を優先しつつ過剰なタンパク制限 protein restriction タンパク制限（protein restriction） protein restriction（タンパク制限） は避ける。それでも進行性・持続性の高リン血症 hyperphosphatemia 高リン血症（hyperphosphatemia） hyperphosphatemia（高リン血症） があれば、リン吸着薬phosphate binder リン吸着薬（phosphate binder）phosphate binder（リン吸着薬） （Ca含有・Ca非含有）を用いたリン低下療法を行う。Ca含有リン吸着薬 phosphate binder リン吸着薬（phosphate binder） phosphate binder（リン吸着薬） （炭酸Caなど）はCa負荷による高Ca血症・血管石灰化vascular calcification 血管石灰化（vascular calcification）vascular calcification（血管石灰化） のリスクがあるため、炭酸Ca換算で3,000 mg/日を投与量上限の目安とする²。アルミニウム含有リン吸着薬 phosphate binder リン吸着薬（phosphate binder） phosphate binder（リン吸着薬） の長期使用はアルミニウム中毒 aluminum toxicity アルミニウム中毒（aluminum toxicity） aluminum toxicity（アルミニウム中毒） を防ぐため避ける¹。

治療：PTH（二次性副甲状腺機能亢進症）の管理

透析前（保存期）

透析前の成人にはKDIGO・日本のいずれのガイドラインも活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） 製剤のルーチン投与を推奨しておらず、G4〜G5で重度・進行性の二次性副甲状腺機能亢進症 secondary hyperparathyroidism 二次性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism） secondary hyperparathyroidism（二次性副甲状腺機能亢進症） がある場合に限ってカルシトリオールcalcitriolカルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール）などの投与を検討する（KDIGOの弱い推奨〔提案〕、2C。KDIGOの等級では1が強い推奨、2が弱い推奨＝提案にあたる）¹。ビタミンD自体が不足している場合は、一般集団と同様の方法でコレカルシフェロールcholecalciferolコレカルシフェロール（cholecalciferol）cholecalciferol（コレカルシフェロール）などにより是正する。

透析期：日本と国際基準で目標値が異なる

血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） 患者のPTH管理目標は、日本のガイドラインが国際的なKDIGOの目標値より低いという際立った特徴がある。

⚠️ この差は「日本人のエビデンスに基づいて意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に低く設定されている」のであって、単なる基準のばらつきではない。 日本透析医学会の目標値は、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） 観察研究（JRDR）の解析結果を優先して採用したものであり、従来「PTHを過剰に抑制すると無形成骨 adynamic bone disease 無形成骨（adynamic bone disease） adynamic bone disease（無形成骨） や血管石灰化 vascular calcification 血管石灰化（vascular calcification） vascular calcification（血管石灰化） に悪影響がある」との懸念から下限値が設定されてきたが、2025年改訂版では下限値を原則として撤廃した。カルシミメティクスcalcimimetics カルシミメティクス（calcimimetics）calcimimetics（カルシミメティクス） が普及した現在のデータでは、PTH低値そのものが死亡リスク上昇と関連するという関係は確認されなかったためである²。

PTHが管理目標値を超える場合は、活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） 製剤・カルシミメティクスcalcimimetics カルシミメティクス（calcimimetics）calcimimetics（カルシミメティクス） または両者の併用で管理し、内科的治療に抵抗する重度の二次性副甲状腺機能亢進症 secondary hyperparathyroidism 二次性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism） secondary hyperparathyroidism（二次性副甲状腺機能亢進症） では副甲状腺摘出術 parathyroidectomy 副甲状腺摘出術（parathyroidectomy） parathyroidectomy（副甲状腺摘出術） （PTX）を検討する²。KDIGO 2017では、前者はPTH低下治療を要する透析患者 dialysis patient 透析患者（dialysis patient） dialysis patient（透析患者） （G5D）に限った提案で、カルシミメティクスcalcimimeticsカルシミメティクス（calcimimetics）calcimimetics（カルシミメティクス）・カルシトリオールcalcitriolカルシトリオール（calcitriol）calcitriol（カルシトリオール）・ビタミンDアナログのいずれか、またはカルシミメティクス calcimimetics カルシミメティクス（calcimimetics） calcimimetics（カルシミメティクス） とカルシトリオール calcitriol カルシトリオール（calcitriol） calcitriol（カルシトリオール） かビタミンDアナログの併用とする（4.2.4、2B）。後者の副甲状腺摘出術 parathyroidectomy 副甲状腺摘出術（parathyroidectomy） parathyroidectomy（副甲状腺摘出術） は、内科的・薬物治療に反応しない重度の副甲状腺機能亢進症 Hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（Hyperparathyroidism） Hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） をもつG3a〜G5Dを対象とした提案である（4.2.5、2B）¹。

血管石灰化

CKD-MBDによる血管石灰化 vascular calcification 血管石灰化（vascular calcification） vascular calcification（血管石灰化） は、動脈硬化に伴う内膜石灰化 intimal calcification 内膜石灰化（intimal calcification） intimal calcification（内膜石灰化） とは異なり、中膜の血管平滑筋細胞 vascular smooth muscle cell 血管平滑筋細胞（vascular smooth muscle cell） vascular smooth muscle cell（血管平滑筋細胞） が骨芽細胞様 osteoblast-like 骨芽細胞様（osteoblast-like） osteoblast-like（骨芽細胞様） の形質へ転換して石灰化する（Mönckeberg型中膜石灰化Mönckeberg medial calcificationMönckeberg型中膜石灰化（Mönckeberg medial calcification）Mönckeberg medial calcification（Mönckeberg型中膜石灰化））ことが特徴で、動脈の弾力性を失わせ心血管イベントの独立した危険因子になる。CTCT（computed tomography）による評価が理想だが、CKD G3a〜G5Dでは腹部側面X線lateral abdominal radiograph 腹部側面X線（lateral abdominal radiograph）lateral abdominal radiograph（腹部側面X線） （血管石灰化vascular calcification血管石灰化（vascular calcification）vascular calcification（血管石灰化））と心エコー（弁膜石灰化valvular calcification弁膜石灰化（valvular calcification）valvular calcification（弁膜石灰化））がCTの代替として使用でき（KDIGOの提案、2C）、既知の血管・弁石灰化を有する患者は心血管リスク最高群として扱うことが提案されている（提案、2A）¹。

まとめ

• CKD-MBDの核心はリン蓄積 → FGF23上昇 → 活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） 低下 → 低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症） → 二次性副甲状腺機能亢進症secondary hyperparathyroidism二次性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism）secondary hyperparathyroidism（二次性副甲状腺機能亢進症）という連鎖であり、血清リンserum phosphate 血清リン（serum phosphate）serum phosphate（血清リン） が正常なCKD早期からすでに始まっている。
• 診断は①検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） 異常、②骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） （腎性骨異栄養症renal Osteodystrophy腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy）renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症））、③血管・軟部組織の石灰化の3要素で捉える。骨粗鬆症とは血清Ca・リン・PTH・ALPの異常有無で鑑別する。
• モニタリング頻度はCKD病期に応じて上げ（G3a〜G3bで6〜12か月ごと→G5で1〜3か月ごと）、1回の値ではなく動向で判断する。
• 透析前の活性型ビタミンD active vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D） active vitamin D（活性型ビタミンD） 製剤はルーチン投与しない（G4〜G5の重度・進行性の二次性副甲状腺機能亢進症 secondary hyperparathyroidism 二次性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism） secondary hyperparathyroidism（二次性副甲状腺機能亢進症） に限る）。
• 血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） 患者のPTH管理目標は、日本は intact PTH 240 pg/mL未満（下限値なし）と国際基準（130〜585 pg/mL相当）より低く設定されている——日本人データに基づく意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） な差である。
• 血管石灰化vascular calcification 血管石灰化（vascular calcification）vascular calcification（血管石灰化） は中膜の骨芽細胞様 osteoblast-like 骨芽細胞様（osteoblast-like） osteoblast-like（骨芽細胞様） 形質転換が特徴で、腹部側面X線lateral abdominal radiograph腹部側面X線（lateral abdominal radiograph）lateral abdominal radiograph（腹部側面X線）・心エコーがCTの代替評価として使える。