カルシウム

🧠 全体像：血中カルシウムは「総カルシウムtotal calcium総カルシウム（total calcium）total calcium（総カルシウム）」と、生理活性を直接担う「イオン化カルシウムionized calciumイオン化カルシウム（ionized calcium）ionized calcium（イオン化カルシウム）」に分けて読む。アルブミンが変わると総値だけが動き、pHが変わるとイオン化 ionization イオン化（ionization） ionization（イオン化） 分画が動く。 異常を確認したら、まず真のイオン化 ionization イオン化（ionization） ionization（イオン化） 異常かを確かめ、PTHがその値に対して適切に反応しているかで原因を分ける。

何を測っているか

血中カルシウムの約半分はイオン化 ionization イオン化（ionization） ionization（イオン化） 型、約40%はアルブミンなどの蛋白結合型、残りはリン酸・クエン酸などとの複合体である。神経筋興奮neuromuscular excitability神経筋興奮（neuromuscular excitability）neuromuscular excitability（神経筋興奮）、心筋・平滑筋収縮smooth muscle contraction平滑筋収縮（smooth muscle contraction）smooth muscle contraction（平滑筋収縮）、凝固、細胞内情報伝達 signal transduction 情報伝達（signal transduction） signal transduction（情報伝達） を担うのは主にイオン化 ionization イオン化（ionization） ionization（イオン化） 型である。

PTHは骨・腎・活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） を介して血中Caを上げ、腎からのリン排泄を促す。異常Caに対するPTHの方向を見ると、調節器である副甲状腺の異常か、それ以外の原因かを整理できる。

基準値と補正

成人の総Caはおおむね2.2〜2.6 mmol/L（8.8〜10.4 mg/dL）、イオン化Caは約1.15〜1.30 mmol/Lが目安だが、測定法・pH補正の有無・施設基準を優先する。小児、妊娠、新生児では別の基準を用いる。

慣用的な補正式は次のとおりである。

補正Ca (mg/dL) = 実測総Ca + 0.8 × (4.0 − アルブミン [g/dL])

⚠️ 補正式は集団から得た近似で、CKD、重症病態、極端な低アルブミン血症 hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia） hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、酸塩基異常、異常蛋白血症paraproteinemia 異常蛋白血症（paraproteinemia）paraproteinemia（異常蛋白血症） ではイオン化Caを正確に予測しない。補正値だけで治療せず、臨床像と合わなければイオン化Caを直接測る。

低値の意味

低Mg血症はPTH分泌と作用の両方を障害し、Caだけを補っても改善しないことがある。吸収不良ではビタミンD、Mg、Pの欠乏を併せて評価する。

薬剤では、プロトンポンプ阻害薬proton pump inhibitor, PPI プロトンポンプ阻害薬（proton pump inhibitor, PPI）proton pump inhibitor, PPI（プロトンポンプ阻害薬） の長期使用が低Mg血症を起こし、低Ca血症を伴うことがある。米国のエソメプラゾール (es)omeprazole エソメプラゾール（(es)omeprazole） (es)omeprazole（エソメプラゾール） 添付文書は、低Mg血症が低Ca血症や低K血症につながり、もともとの低Ca血症を悪化させうるとし、症状のある例ではテタニー tetanyテタニー（tetany） tetany（テタニー）・不整脈・痙攣があるとする¹。英国内分泌学会の指針も、低Mg血症に伴う低Ca血症ではPPI関連を考えるよう促す²。(es)オメプラゾール omeprazoleオメプラゾール（omeprazole） omeprazole（オメプラゾール）など。

低Caでは口周囲・指先のしびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）、筋痙攣muscle cramps筋痙攣（muscle cramps）muscle cramps（筋痙攣）、テタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、喉頭痙攣laryngospasm喉頭痙攣（laryngospasm）laryngospasm（喉頭痙攣）、痙攣、QT延長・不整脈を来し得る。症状は絶対値だけでなく低下速度とイオン化Caで決まる。

⚠️ 症候性、心電図異常、または補正総Ca 1.9 mmol/L未満は救急評価を要する。英国内分泌学会の指針は、補正Caが1.9 mmol/L未満、または基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） 未満で症状があれば重症の低Ca血症とし、心電図監視下でグルコン酸カルシウム calcium gluconate グルコン酸カルシウム（calcium gluconate） calcium gluconate（グルコン酸カルシウム） を静注して、原因治療を同時に始めるとする²。原因としては、Mg欠乏や副甲状腺機能低下症 hypoparathyroidism 副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism） hypoparathyroidism（副甲状腺機能低下症） （院内では甲状腺全摘術 total thyroidectomy 甲状腺全摘術（total thyroidectomy） total thyroidectomy（甲状腺全摘術） 後が最多）などがある。

高値の意味

高Caでは多尿・口渇、脱水、便秘、悪心、筋力低下、認知変化、腎障害、QT短縮・不整脈が起こる。原因の約90%は原発性副甲状腺機能亢進症 primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT） primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） と悪性腫瘍であり、PTHが最初の分岐になる³。

⚠️ リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）は副甲状腺機能亢進症 hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism） hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） を介して、PTHが高値・不適切に正常の側の高Ca血症を起こす。 日本の電子添文は副甲状腺機能亢進症 hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism） hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） を重大な副作用に挙げ、血清Caを測るよう求める⁴。米国の添付文書は、長期投与で持続性の副甲状腺機能亢進症 hyperparathyroidism 副甲状腺機能亢進症（hyperparathyroidism） hyperparathyroidism（副甲状腺機能亢進症） と高Ca血症が起こり、中止しても改善せず手術を要することがあり、通常の例より多腺性が多いとする。軽度の上昇では、腎性尿崩症nephrogenic diabetes insipidus 腎性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus）nephrogenic diabetes insipidus（腎性尿崩症） による血漿量減少 plasma volume depletion 血漿量減少（plasma volume depletion） plasma volume depletion（血漿量減少） で見かけ上高く出ていないかを先に除外する⁵。

英国内分泌学会Society for Endocrinology 英国内分泌学会（Society for Endocrinology）Society for Endocrinology（英国内分泌学会） の成人救急指針では、アルブミン補正総Ca 3.0 mmol/L未満はしばしば無症状で緊急補正を通常は要さず、3.0〜3.5 mmol/Lはゆっくり上昇した場合は耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） されうるが症状が出うるため通常は速やかな治療を要し、3.5 mmol/L超は不整脈・昏睡リスクのため緊急補正を要する³。値だけでなく意識、循環、腎機能、心電図を優先する。

異常値の確認手順

flowchart TD
    A["総Ca異常"] --> B["再検・アルブミン・pH・腎機能を確認"]
    B --> C{"重症病態・酸塩基異常・補正値と症状の不一致があるか"}
    C -->|"はい"| D["イオン化Caを直接測定"]
    C -->|"いいえ"| E["施設基準で総Caを再評価"]
    D --> F{"真の低Caか高Caか"}
    E --> F
    F -->|"低Ca"| G["PTH・Mg・P・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='25-hydroxyvitamin D'>25-ヒドロキシビタミンD</span>を確認"]
    F -->|"高Ca"| H["PTHを確認し、依存性か非依存性か分類"]

高CaでPTHが「正常範囲内」でも、本来は抑制されるべき状況なので不適切に正常と解釈する。低Caでは逆にPTH上昇が生理的反応であり、正常値は不適切に低い可能性がある。

測定上の注意

• 長い駆血 tourniquet (application) 駆血（tourniquet (application)） tourniquet (application)（駆血） や脱水はアルブミン濃縮を介して総Caを高く見せる。
• イオン化CaはpH依存性が強い。アルカレミアalkalemia アルカレミア（alkalemia）alkalemia（アルカレミア） ではアルブミン結合 albumin binding アルブミン結合（albumin binding） albumin binding（アルブミン結合） が増えて低下し、アシデミアacidemia アシデミア（acidemia）acidemia（アシデミア） では上昇する。
• 血液ガス検体への気泡 air bubble 気泡（air bubble） air bubble（気泡） 混入・空気曝露はCO₂を失わせpHを上げ、イオン化Caを偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） にし得る。
• 過剰な液体ヘパリンは希釈とCa結合でイオン化Caを低くするため、規定された乾燥・電解質平衡化ヘパリンを用いる。
• EDTA・クエン酸の混入はCaをキレート chelation キレート（chelation） chelation（キレート） して著しい偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） を生じる。採血順序とライン汚染を確認する。

大量輸血ではクエン酸負荷によりイオン化Caが急低下し得るため、分娩後出血postpartum hemorrhage 分娩後出血（postpartum hemorrhage）postpartum hemorrhage（分娩後出血） などの大量出血では総Caよりイオン化Caを反復する。尿路結石urolithiasis 尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石） の代謝評価では血清Caと尿Caを区別し、高Ca血症ならPTHを追加する。

経時変化

急性異常は症状、心電図、イオン化Caを短い間隔で追う。慢性の副甲状腺・CKD・吸収不良では、Ca単独でなくP、Mg、PTH、25(OH)D、腎機能、尿Caの推移を組み合わせる。補充や骨吸収抑制薬 antiresorptive agent 骨吸収抑制薬（antiresorptive agent） antiresorptive agent（骨吸収抑制薬） 後は過補正 overcorrection過補正（overcorrection） overcorrection（過補正）・反跳性rebound 反跳性（rebound）rebound（反跳性） 低Caにも注意する。

まとめ

• 総Caは蛋白結合分を含み、イオン化Caが生理活性を直接反映する。
• アルブミン補正式には限界があり、重症病態・酸塩基異常・大量輸血ではイオン化Caを優先する。
• 低Ca・高Caの原因検索は、そのCa値に対するPTH反応が適切かで分ける。
• 症候性低Caや著明高Caでは、不整脈・痙攣・意識障害を想定して緊急対応する。
• 血清Caと尿Ca、総Caとイオン化Caを混同せず、検体条件と経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） をそろえて読む。