尿路結石症

🧠 全体像：尿路結石症 urolithiasis 尿路結石症（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石症） は「尿の過飽和 supersaturation過飽和（supersaturation） supersaturation（過飽和）」が結晶化 crystallization結晶化（crystallization） crystallization（結晶化）・停滞・成長へと進む過程で生じ、結石の化学組成（Ca シュウ酸塩oxalateシュウ酸塩（oxalate）oxalate（シュウ酸塩）、リン酸塩phosphateリン酸塩（phosphate）phosphate（リン酸塩）、ストルバイトstruviteストルバイト（struvite）struvite（ストルバイト）、尿酸、シスチンCystineシスチン（Cystine）Cystine（シスチン））ごとに成因 etiology成因（etiology） etiology（成因）・尿pH・予防法が異なる。急性期の診療は疼痛管理 pain management 疼痛管理（pain management） pain management（疼痛管理） と並行して閉塞＋感染＋発熱という緊急パターンを見逃さないことが核心で、これは抗菌薬だけでは治らず緊急減圧 urgent decompression 緊急減圧（urgent decompression） urgent decompression（緊急減圧） を要する。一方で結石の90%程度は外来で保存的に管理でき、結石回収・成分分析と代謝評価に基づく個別化された再発予防が長期管理の骨格になる。

疫学

• 有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は地域・気候・民族・食習慣Diet食習慣（Diet）Diet（食習慣）・遺伝的背景genetic background 遺伝的背景（genetic background）genetic background（遺伝的背景） で大きく異なり1〜13%。スウェーデン・カナダ・米国などの先進国では10%を超え、20年間で37%以上の増加が報告された地域もある¹。
• 男女比は約3：1で男性に多く、好発年齢は20〜50歳。
• 初発後の10年以内再発率は約50%と高く、初発時からの予防指導が重要になる。

病態

結石形成の過程

尿中の結石構成成分濃度が溶解度を超えて過飽和supersaturation過飽和（supersaturation）supersaturation（過飽和）になると、結晶化crystallization 結晶化（crystallization）crystallization（結晶化） が始まる。核形成理論nucleation theory 核形成理論（nucleation theory）nucleation theory（核形成理論） （過飽和supersaturation 過飽和（supersaturation）supersaturation（過飽和） と結晶・異物の存在が引き金）、有機基質理論organic matrix theory 有機基質理論（organic matrix theory）organic matrix theory（有機基質理論） （血清・尿タンパクが結晶沈着 crystal deposition 結晶沈着（crystal deposition） crystal deposition（結晶沈着） の骨組みになる）、結晶化阻害因子理論inhibitor of crystallization theory 結晶化阻害因子理論（inhibitor of crystallization theory）inhibitor of crystallization theory（結晶化阻害因子理論） （Mg²⁺・クエン酸・ムコタンパクmucoprotein ムコタンパク（mucoprotein）mucoprotein（ムコタンパク） などの阻害因子欠乏で結晶化 crystallization 結晶化（crystallization） crystallization（結晶化） が進む）の3つは互いに排他的ではなく相補的に働くと考えられている。

flowchart TD
    A["尿の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supersaturation'>過飽和</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crystallization'>結晶化</span><br>（均一<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleation'>核形成</span>、または異物・障害乳頭などによる不均一<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleation'>核形成</span>）"]
    B --> C["結石の停滞"]
    C --> D["結石の成長"]
    D --> E["腎盂の結石（多くは無症状）"]
    D --> F["尿管への移動"]
    F --> G["疝痛・血尿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ascending infection'>上行感染</span>・水腎症"]

危険因子

💡 食事性カルシウムを過度に制限すると、腸管内でカルシウムと結合できなかった遊離シュウ酸 Oxalate シュウ酸（Oxalate） Oxalate（シュウ酸） の吸収・尿中排泄urinary excretion 尿中排泄（urinary excretion）urinary excretion（尿中排泄） がかえって増える。現行のガイドライン（EAUEAU（European Association of Urology）/AUAなど）は、特発性高カルシウム尿症idiopathic hypercalciuria 特発性高カルシウム尿症（idiopathic hypercalciuria）idiopathic hypercalciuria（特発性高カルシウム尿症） を含む大半の患者で通常量の食事性カルシウム摂取（1,000〜1,200 mg/日程度）を維持することを推奨しており²、厳格な制限は骨密度低下のリスクにもなる。

結石の種類

臨床像

• 腎仙痛renal colic腎仙痛（renal colic）renal colic（腎仙痛）：腎盂の拡張と被膜の伸展、または尿管の攣縮により生じる。痛みは側腹部 lumbar region (flank) 側腹部（lumbar region (flank)） lumbar region (flank)（側腹部） から下腹部・鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）・外陰部vulva 外陰部（vulva）vulva（外陰部） へ放散し、悪心・嘔吐、頻尿、尿意切迫urgency 尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫） を伴う。患者はじっとしていられないことが多い。
• 血尿：顕微鏡的または肉眼的。
• 腎盂内の結石：通常は無症状で偶発的に発見される。
• 発熱・悪寒：感染合併を示唆し、閉塞と合併すれば緊急対応を要する。

⚠️ 症状だけでは大動脈疾患、腎梗塞renal infarct腎梗塞（renal infarct）renal infarct（腎梗塞）、胆道・消化管・婦人科疾患gynecological disease 婦人科疾患（gynecological disease）gynecological disease（婦人科疾患） を除外できない。鑑別診断differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断） には虫垂炎、子宮外妊娠ectopic pregnancy子宮外妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（子宮外妊娠）、卵巣嚢腫ovarian cyst卵巣嚢腫（ovarian cyst）ovarian cyst（卵巣嚢腫）、腸憩室、胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）、消化性潰瘍、イレウス、腹部大動脈瘤abdominal aortic aneurysm, AAA腹部大動脈瘤（abdominal aortic aneurysm, AAA）abdominal aortic aneurysm, AAA（腹部大動脈瘤）、腎動脈renal artery 腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈） 塞栓症などが含まれる。

診断

非妊娠成人では非造影CTnon-contrast CT非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT）が結石診断の確定手段で、低線量CTlow-dose CT 低線量CT（low-dose CT）low-dose CT（低線量CT） でも統合感度 pooled sensitivity 統合感度（pooled sensitivity） pooled sensitivity（統合感度） 93.1%・特異度96.6%と高精度である¹。⚠️ 初期画像をどれにするかは指針で分かれる。 EAUは超音波を一次的な画像診断法と位置づけ（尿管結石で感度45%・特異度94%、腎結石で感度45%・特異度88%）、非造影CTnon-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT） は「初回の超音波評価に続けて」確定のために用いる（Strong）としている¹。国内や米国放射線学会は非造影CT non-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT） non-contrast CT（非造影CT） を先に置く運用が一般的で、施設プロトコルがどちらかを確認する。CTは結石の位置・大きさだけでなく、濃度（脆弱性と相関）や皮膚〜結石間距離（10 cm超でESWLの効果が低下）も評価できる。妊娠中・小児では放射線被曝 radiation exposure 放射線被曝（radiation exposure） radiation exposure（放射線被曝） を避けるため超音波を第一選択とする。尿検査・尿培養、血算、クレアチニン・電解質を確認し、可能なら結石を回収して赤外分光法 infrared spectroscopy 赤外分光法（infrared spectroscopy） infrared spectroscopy（赤外分光法） またはX線回折で成分分析する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar region (flank)'>側腹部</span>疝痛・血尿"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>・発熱・尿量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solitary kidney'>単腎</span>・妊娠を確認"]
    B --> C["尿検査・培養、血算、クレアチニン・電解質"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unenhanced imaging'>非造影</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-dose CT'>低線量CT</span>（妊娠・小児は超音波）"]
    C --> E{"感染＋閉塞、または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anuria'>無尿</span>か"}
    D --> E
    E -->|"はい"| F["直ちに抗菌薬投与＋<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='ureteral stent'>尿管ステント</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephrostomy'>腎瘻</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urgent decompression'>緊急減圧</span>"]
    E -->|"いいえ"| G{"疼痛・腎機能・自然<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stone passage'>排石</span>の見込み"}
    G -->|"安定・自然<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stone passage'>排石</span>期待可"| H["鎮痛＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conservative management'>保存的管理</span>±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical expulsive therapy (MET)'>排石促進療法</span>"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intractable pain'>難治性疼痛</span>・閉塞持続・腎障害"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ureteroscopy'>尿管鏡</span>／ESWL／PCNLを選択"]

⭐ 感染＋閉塞＋発熱は泌尿器救急であり、抗菌薬単独では治療できない。尿管ステントureteral stent 尿管ステント（ureteral stent）ureteral stent（尿管ステント） または経皮的腎瘻 percutaneous nephrostomy 経皮的腎瘻（percutaneous nephrostomy） percutaneous nephrostomy（経皮的腎瘻） による緊急減圧 urgent decompression 緊急減圧（urgent decompression） urgent decompression（緊急減圧） が必須で、結石そのものの根治処置は敗血症が改善してから行う¹。単腎solitary kidney 単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎） や両側性の完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） は無尿 anuria無尿（anuria） anuria（無尿）・急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） （急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害））に直結するため特に注意する。

治療

急性期の疼痛管理

• 禁忌がなければNSAIDs（ジクロフェナクdiclofenacジクロフェナク（diclofenac）diclofenac（ジクロフェナク）、ケトロラクketorolacケトロラク（ketorolac）ketorolac（ケトロラク）など）を第一選択とする。NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）は鎮痛効果に加え尿管平滑筋 ureteral smooth muscle 尿管平滑筋（ureteral smooth muscle） ureteral smooth muscle（尿管平滑筋） の攣縮・浮腫を軽減する。
• NSAIDsが禁忌（腎機能低下、消化管出血リスクなど）または効果不十分な場合はモルヒネなどのオピオイドを追加する。
• 平滑筋弛緩薬smooth muscle relaxant 平滑筋弛緩薬（smooth muscle relaxant）smooth muscle relaxant（平滑筋弛緩薬） （鎮痙薬Antispasmodics鎮痙薬（Antispasmodics）Antispasmodics（鎮痙薬））や十分な経口・経静脈水分補給 hydration 水分補給（hydration） hydration（水分補給） も補助的に用いるが、無理な大量輸液で排石 stone passage 排石（stone passage） stone passage（排石） を促進しようとしない（排石stone passage 排石（stone passage）stone passage（排石） 率を改善せず疼痛を悪化させ得る）。

入院・緊急介入の適応

入院を要するのは全体の10%未満で、適応は以下に限られる。

残りの約90%は外来管理で足り、腎機能に不可逆的な障害を与えずに約3〜4週間は経過観察が可能とされる。

保存的管理と排石促進療法（MET）

• 無症状の小さな腎杯結石 calyceal stone 腎杯結石（calyceal stone） calyceal stone（腎杯結石） は経過観察でよい。
• 自然排石 stone passage 排石（stone passage） stone passage（排石） が期待できる結石（目安として遠位尿管の5〜10 mm程度）には、タムスロシンtamsulosinタムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン）などの選択的α1遮断薬 selective alpha1 blockers 選択的α1遮断薬（selective alpha1 blockers） selective alpha1 blockers（選択的α1遮断薬） による排石促進療法 medical expulsive therapy (MET) 排石促進療法（medical expulsive therapy (MET)） medical expulsive therapy (MET)（排石促進療法） （medical expulsive therapy, MET）を行う¹。効果は5〜10 mmの遠位尿管結石 distal ureteral stone 遠位尿管結石（distal ureteral stone） distal ureteral stone（遠位尿管結石） で比較的確立している一方、より小さい結石やルーチン使用については大規模試験 large trials 大規模試験（large trials） large trials（大規模試験） （SUSPEND試験など）で明確な有効性を示せていない報告もあり³、適応は結石の大きさ・位置・患者背景に応じて個別に判断する。合併症が出れば中止する。
• 尿酸結石uric acid stone 尿酸結石（uric acid stone）uric acid stone（尿酸結石） のみ、クエン酸カリウムpotassium citrate クエン酸カリウム（potassium citrate）potassium citrate（クエン酸カリウム） などによる尿のアルカリ化 urinary alkalinization 尿のアルカリ化（urinary alkalinization） urinary alkalinization（尿のアルカリ化） で溶解療法が可能である。

結石除去術の選択

治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） は①大きさと位置、②結石の硬さ、③尿路の状態（無菌／感染／閉塞）、④解剖学的異常の4因子で決まる。

⚠️ 「ESWLが常に第一選択」という単純化は避けるべきで、特に腎結石・下腎杯結石lower pole calyceal stone 下腎杯結石（lower pole calyceal stone）lower pole calyceal stone（下腎杯結石） では軟性尿管鏡 flexible ureteroscopy (fURS) 軟性尿管鏡（flexible ureteroscopy (fURS)） flexible ureteroscopy (fURS)（軟性尿管鏡） もESWLと並ぶ選択肢として個別に検討される。

感染結石（ストルバイト）の治療

感染結石struvite 感染結石（struvite）struvite（感染結石） は単なる尿酸性化では制御できず、結石の完全摘出 complete excision完全摘出（complete excision） complete excision（完全摘出）（残石は感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） として再発源になる）と、培養に基づく感染治療 treatment of infection感染治療（treatment of infection） treatment of infection（感染治療）・予防が中心になる。原因菌にはProteus属、Klebsiella属などのウレアーゼ産生菌 urease-producing bacteria ウレアーゼ産生菌（urease-producing bacteria） urease-producing bacteria（ウレアーゼ産生菌） が多く、緊急閉塞・敗血症の際はセフトリアキソンやゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）などによる経験的抗菌薬治療 empirical antibiotic therapy 経験的抗菌薬治療（empirical antibiotic therapy） empirical antibiotic therapy（経験的抗菌薬治療） を直ちに開始し、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） で狭域化する（尿路感染症・敗血症も参照）。尿素分解酵素阻害薬urease inhibitor 尿素分解酵素阻害薬（urease inhibitor）urease inhibitor（尿素分解酵素阻害薬） （アセトヒドロキサム酸acetohydroxamic acidアセトヒドロキサム酸（acetohydroxamic acid）acetohydroxamic acid（アセトヒドロキサム酸））は有効だが毒性が強く、現在は限定的にしか用いられない。

代謝評価と再発予防

全例で尿量2.5 L/日以上を目標に飲水し、Na摂取を減らし、動物性タンパクを控え、野菜・果物を含む均衡食を勧める²。再発例、高リスク例、両側性・多発性、若年発症、単腎solitary kidney 単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎） などでは、24時間尿でCa、シュウ酸Oxalateシュウ酸（Oxalate）Oxalate（シュウ酸）、クエン酸、尿酸、Na、クレアチニン、尿量を、血清でCa・尿酸・腎機能を評価し、結石成分分析stone composition analysis 結石成分分析（stone composition analysis）stone composition analysis（結石成分分析） の結果と合わせて個別化された予防を行う。

小児の特徴

小児でもカルシウム結石が最多で、シスチン結石cystine stone シスチン結石（cystine stone）cystine stone（シスチン結石） はまれである。乳幼児は不機嫌・嘔吐・血尿・尿路感染症のみで発症することがあり、年長児になるほど成人に近い疝痛性側腹部痛や肋骨脊柱角叩打痛 costovertebral angle tenderness 肋骨脊柱角叩打痛（costovertebral angle tenderness） costovertebral angle tenderness（肋骨脊柱角叩打痛） を示す。放射線感受性radiosensitivity 放射線感受性（radiosensitivity）radiosensitivity（放射線感受性） の高さから超音波を第一選択とし、CTは診断不明・合併症疑いなど選択的な場面に限定する。発熱を伴う閉塞は成人同様に泌尿器科的緊急症であり、抗菌薬とドレナージを要する。予防では成人の固定した尿量目標を一律に当てはめず、正常量の食事Ca、Na制限、年齢・体格に応じた飲水量、病型別の薬物治療（サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）、クエン酸カリウムpotassium citrateクエン酸カリウム（potassium citrate）potassium citrate（クエン酸カリウム）、アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） など）を個別化する。

まとめ

• 尿路結石urolithiasis 尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石） は「過飽和supersaturation 過飽和（supersaturation）supersaturation（過飽和） →結晶化 crystallization 結晶化（crystallization） crystallization（結晶化） →停滞→成長」という共通経路 common pathway 共通経路（common pathway） common pathway（共通経路） で形成され、組成（Ca シュウ酸Oxalateシュウ酸（Oxalate）Oxalate（シュウ酸）/リン酸、ストルバイトstruviteストルバイト（struvite）struvite（ストルバイト）、尿酸、シスチンCystineシスチン（Cystine）Cystine（シスチン））により尿pH・X線所見・予防法が異なる。
• 閉塞＋感染＋発熱は泌尿器救急であり、抗菌薬と緊急尿路減圧（尿管ステントureteral stent 尿管ステント（ureteral stent）ureteral stent（尿管ステント） または経皮的腎瘻 percutaneous nephrostomy経皮的腎瘻（percutaneous nephrostomy） percutaneous nephrostomy（経皮的腎瘻））を同時に行う。単腎solitary kidney単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎）・両側閉塞は急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） に直結する。
• 診断は非造影 unenhanced imaging 非造影（unenhanced imaging） unenhanced imaging（非造影） 低線量CT low-dose CT 低線量CT（low-dose CT） low-dose CT（低線量CT） が基本で、妊娠・小児では超音波を優先する。
• 急性期はNSAIDs中心の鎮痛が基本で、無理な大量輸液は避ける。約90%は外来管理で足りる。
• 自然排石 stone passage 排石（stone passage） stone passage（排石） が見込める遠位尿管結石 distal ureteral stone 遠位尿管結石（distal ureteral stone） distal ureteral stone（遠位尿管結石） にはα1遮断薬 alpha-1 blocker α1遮断薬（alpha-1 blocker） alpha-1 blocker（α1遮断薬） によるMETを個別に検討し、ESWL・尿管鏡ureteroscopy尿管鏡（ureteroscopy）ureteroscopy（尿管鏡）・PCNLは大きさ・位置・硬さ・尿路の状態・解剖で選ぶ。
• 食事性カルシウムはむしろ通常量を維持するのが現行の標準であり、過度な制限はシュウ酸 Oxalate シュウ酸（Oxalate） Oxalate（シュウ酸） 吸収を増やし逆効果になり得る。
• 感染結石struvite 感染結石（struvite）struvite（感染結石） は結石の完全除去が治療の中心で、尿酸性化のみでは制御できない。
• 再発予防は水分摂取・Na制限を土台に、24時間尿評価に基づく病型別の薬物治療（サイアザイドthiazideサイアザイド（thiazide）thiazide（サイアザイド）、クエン酸カリウムpotassium citrateクエン酸カリウム（potassium citrate）potassium citrate（クエン酸カリウム）、アロプリノールallopurinol アロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール） など）を個別化する。