腎性低尿酸血症

🧠 全体像：腎性低尿酸血症 renal hypouricemia 腎性低尿酸血症（renal hypouricemia） renal hypouricemia（腎性低尿酸血症） は、腎近位尿細管renal proximal tubule 腎近位尿細管（renal proximal tubule）renal proximal tubule（腎近位尿細管） で尿酸を再吸収するトランスポーターが働かないために血清尿酸が下がる病態である¹。同じ「低尿酸血症hypouricemia低尿酸血症（hypouricemia）hypouricemia（低尿酸血症）」でも、産生側の酵素が欠けているキサンチン尿症xanthinuriaキサンチン尿症（xanthinuria）xanthinuria（キサンチン尿症）とは入口が正反対で、この2つは尿中尿酸排泄 urinary uric acid excretion 尿中尿酸排泄（urinary uric acid excretion） urinary uric acid excretion（尿中尿酸排泄） を見れば一目で分かれる——腎性低尿酸血症 renal hypouricemia 腎性低尿酸血症（renal hypouricemia） renal hypouricemia（腎性低尿酸血症） では捨てすぎているので尿中尿酸が多く、キサンチン尿症xanthinuria キサンチン尿症（xanthinuria）xanthinuria（キサンチン尿症） では作れていないので尿中尿酸もわずかしかない。日本人に比較的多く（男性約0.2%・女性約0.4%）、それ自体は無症状だが、運動後急性腎障害exercise-induced acute kidney injury 運動後急性腎障害（exercise-induced acute kidney injury）exercise-induced acute kidney injury（運動後急性腎障害） （EIAKI）と尿路結石 urolithiasis尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石）という2つの合併症が診療上の要点である¹。⚠️ 「尿酸が低いのだから痛風の心配が無くて結構」ではない。

機序：どこで再吸収が止まるのか

ヒトの血中尿酸が他の哺乳類 mammal 哺乳類（mammal） mammal（哺乳類） より高い（200〜500 µM）のは、進化の過程で肝ウリカーゼ uricase ウリカーゼ（uricase） uricase（ウリカーゼ） を失った一方で効率のよい腎尿酸再吸収 urate reabsorption 尿酸再吸収（urate reabsorption） urate reabsorption（尿酸再吸収） 系を持っているためである²。腎性低尿酸血症renal hypouricemia 腎性低尿酸血症（renal hypouricemia）renal hypouricemia（腎性低尿酸血症） は、その再吸収系が壊れた状態にほかならない。

URAT1は長く仮説上の存在だったヒト腎の尿酸トランスポーター urate transporter 尿酸トランスポーター（urate transporter） urate transporter（尿酸トランスポーター） として同定された尿酸アニオン交換体 urate anion exchanger 尿酸アニオン交換体（urate anion exchanger） urate anion exchanger（尿酸アニオン交換体） で、血中尿酸値を調節し、尿酸排泄促進薬uricosuric drug尿酸排泄促進薬（uricosuric drug）uricosuric drug（尿酸排泄促進薬）・排泄抑制薬urate reabsorption inhibitor 排泄抑制薬（urate reabsorption inhibitor）urate reabsorption inhibitor（排泄抑制薬） が作用する標的そのものである。特発性腎性低尿酸血症idiopathic renal hypouricemia 特発性腎性低尿酸血症（idiopathic renal hypouricemia）idiopathic renal hypouricemia（特発性腎性低尿酸血症） の患者がSLC22A12に欠損を持つことも同じ研究で示された²。GLUT9のほうは、「糖輸送タンパク質 transport protein 輸送タンパク質（transport protein） transport protein（輸送タンパク質） シグネチャー1/2」という高度に保存された領域に生じた機能喪失型変異 loss-of-function mutation 機能喪失型変異（loss-of-function mutation） loss-of-function mutation（機能喪失型変異） が報告され、卵母細胞oocyte 卵母細胞（oocyte）oocyte（卵母細胞） 発現系で野生型が高い尿酸輸送活性を示すのに対し変異型 mutant 変異型（mutant） mutant（変異型） では著明に低下した。GLUT9の局在に関する既報と併せると、近位尿細管proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule）proximal tubule（近位尿細管） の両側で尿酸再吸収 urate reabsorption 尿酸再吸収（urate reabsorption） urate reabsorption（尿酸再吸収） が落ちることが2型の機序と考えられている³。

⚠️ どちらの遺伝子にも機能喪失変異 loss-of-function variant 機能喪失変異（loss-of-function variant） loss-of-function variant（機能喪失変異） が見つからない患者が存在するため、未知の原因遺伝子 causative gene 原因遺伝子（causative gene） causative gene（原因遺伝子） があると考えられている¹。遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） が陰性でも診断は否定されない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal tubule'>近位尿細管</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urate reabsorption'>尿酸再吸収</span>トランスポーター<br>URAT1・GLUT9"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loss-of-function variant'>機能喪失変異</span>"]
    B --> C["再吸収されず尿へ捨てられる"]
    C --> D["血清尿酸低値"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary uric acid excretion'>尿中尿酸排泄</span>の増加<br>FEUA上昇"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urolithiasis'>尿路結石</span>"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anaerobic exercise'>無酸素運動</span>を契機に<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='exercise-induced acute kidney injury'>運動後急性腎障害</span>（EIAKI）"]

診断：血液と尿の単純な検査で決まる

診療ガイドラインの診断ガイダンスは、必須項目3つと参考項目3つからなる¹。

必須①と②は持続して確認する（1回の値で決めない）。FEUAの正常範囲は8.3（5.5〜11.1）%、CUAは11.0（7.3〜14.7）mL/minである¹。

⭐ このガイダンスの要点は「遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） を必須にしていない」ことである。 血液と尿の単純な検査だけで診断できるよう設計されており、遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） は参考項目に置かれている。

⚠️ 2.0 mg/dLという線は絶対の閾値ではない。 血清尿酸2.1〜3.0 mg/dL（121〜180 µmol/L）でも軽症の腎性低尿酸血症 renal hypouricemia 腎性低尿酸血症（renal hypouricemia） renal hypouricemia（腎性低尿酸血症） でありうるため、参考項目のいずれかが当てはまるときはとくに再検が望ましい¹。

⚠️ EIAKIを起こしている最中の血清尿酸は必ずしも低くない。 発症前（可能なら）または軽快後に測る¹。急性期の正常値を根拠に除外すると診断できない。

鑑別：低尿酸血症は「捨てすぎ」か「作れない」か

ガイドラインの鑑別表は、低尿酸血症hypouricemia 低尿酸血症（hypouricemia）hypouricemia（低尿酸血症） を2群に大別する¹。

⭐ 薬剤性を除くと、無症状のまま低尿酸血症 hypouricemia 低尿酸血症（hypouricemia） hypouricemia（低尿酸血症） を示す疾患は腎性低尿酸血症 renal hypouricemia 腎性低尿酸血症（renal hypouricemia） renal hypouricemia（腎性低尿酸血症） とキサンチン尿症 xanthinuria キサンチン尿症（xanthinuria） xanthinuria（キサンチン尿症） の2つだけである。 そしてこの2つは尿中尿酸排泄urinary uric acid excretion 尿中尿酸排泄（urinary uric acid excretion）urinary uric acid excretion（尿中尿酸排泄） で分かれる——キサンチン尿症 xanthinuria キサンチン尿症（xanthinuria） xanthinuria（キサンチン尿症） では尿中尿酸排泄 urinary uric acid excretion 尿中尿酸排泄（urinary uric acid excretion） urinary uric acid excretion（尿中尿酸排泄） がわずかしかない¹。

💡 Fanconi症候群Fanconi syndromeFanconi症候群（Fanconi syndrome）Fanconi syndrome（Fanconi症候群）も尿酸を捨てるが、そちらは近位尿細管 proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule） proximal tubule（近位尿細管） の全般的な再吸収障害なので、腎性糖尿renal glycosuria腎性糖尿（renal glycosuria）renal glycosuria（腎性糖尿）・アミノ酸尿aminoaciduriaアミノ酸尿（aminoaciduria）aminoaciduria（アミノ酸尿）・リン酸尿phosphaturiaリン酸尿（phosphaturia）phosphaturia（リン酸尿）・重炭酸bicarbonate 重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸） 喪失を伴う。尿酸だけが漏れているのか、他も一緒に漏れているのかが分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。

合併症①：運動後急性腎障害（EIAKI）

EIAKIは、無酸素運動anaerobic exercise 無酸素運動（anaerobic exercise）anaerobic exercise（無酸素運動） 後の激しい腰痛 low back pain 腰痛（low back pain） low back pain（腰痛） と斑状の腎虚血 renal ischemia 腎虚血（renal ischemia） renal ischemia（腎虚血） を伴う急性腎不全 acute kidney injury 急性腎不全（acute kidney injury） acute kidney injury（急性腎不全） （ALPE）とも呼ばれる病態である¹。腎性低尿酸血症renal hypouricemia 腎性低尿酸血症（renal hypouricemia）renal hypouricemia（腎性低尿酸血症） では尿路結石 urolithiasis 尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石） とともに、この臨床徴候が初回診断の契機になることが多い。

• 血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） を要することもあるが、一般には一過性かつ反復性の急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）であり、治療はAKIの標準治療を行う¹。
• 「反復性」であることが特徴で、同じ患者が運動のたびに繰り返す。

⚠️ 予防としてのXORXOR（xanthine oxidoreductase）阻害薬には、まだ確立した推奨が無い。 病態の仮説的な機序に基づいてアロプリノール allopurinol アロプリノール（allopurinol） allopurinol（アロプリノール） が予防目的に投与された症例報告はあるが、有効性の説得力ある証拠は欠けている¹。ガイドラインのCQ2に対する推奨は次のとおりである。

確たる規則を定めることはまだできない。ただしXOR阻害薬はEIAKIの発症または再発を予防しうるため、とくにアスリートやEIAKIの既往のある高リスク患者では、潜在的な利益と害を考慮して投与を決めるべきである¹。

💡 「効くかもしれないが証拠が足りない」を、そのまま推奨文に書いてあるという点を読み取る。競技者や既往のある人に限って個別に判断する、という運用である。

合併症②：尿路結石

尿路結石症urolithiasis尿路結石症（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石症）に対してはクエン酸製剤citrate preparation クエン酸製剤（citrate preparation）citrate preparation（クエン酸製剤） による尿アルカリ化 urine alkalinization 尿アルカリ化（urine alkalinization） urine alkalinization（尿アルカリ化） が有効で、予防には十分な飲水が推奨される¹。

見つけたらどうするか

ガイドラインのCQ1は「血清尿酸2.0 mg/dL以下の人に低尿酸血症 hypouricemia 低尿酸血症（hypouricemia） hypouricemia（低尿酸血症） の鑑別診断 differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断） を検討すべきか」であり、推奨は「強く推奨する」である¹。

flowchart TD
    A["健診などで血清尿酸の低値を指摘"] --> B{"血清尿酸 2.0 mg/dL 以下か"}
    B -->|"はい"| C["血清尿酸を再検し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='urinary uric acid excretion'>尿中尿酸排泄</span>（FEUA・CUA）を測る"]
    B -->|"いいえ<br>（2.1〜3.0 mg/dL）"| D["軽症の可能性を残し<br>家族歴を聴取して再検する"]
    D --> C
    C --> E["診断ガイダンスに照らして<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal hypouricemia'>腎性低尿酸血症</span>を診断"]
    E --> F{"EIAKI・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urolithiasis'>尿路結石</span>があるか"}
    F -->|"ある"| G["それぞれの標準治療を行う"]
    F -->|"ない"| H["合併症のリスクがあることを説明し<br>予防行動につなげる"]

⚠️ 合併症が無い人にも説明が要る。 ガイドラインの臨床アルゴリズムは、合併症を持たない患者に対しても「EIAKIや尿路結石 urolithiasis 尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石） のリスクがあるため予防のための行動をとるべきだと助言する」ことを求めている¹。無症状だから何もしない、では足りない。

まとめ

• 腎性低尿酸血症renal hypouricemia 腎性低尿酸血症（renal hypouricemia）renal hypouricemia（腎性低尿酸血症） は近位尿細管 proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule） proximal tubule（近位尿細管） の尿酸再吸収 urate reabsorption 尿酸再吸収（urate reabsorption） urate reabsorption（尿酸再吸収） トランスポーター（URAT1／SLC22A12＝1型、GLUT9／SLC2A9＝2型）の機能障害による病態で、日本人では男性約0.2%・女性約0.4%と比較的多い。
• 診断は「血清尿酸2.0 mg/dL以下」「FEUA・CUAの上昇」「他疾患の除外」の3つを持続して確認することで成立し、遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） は必須ではない。
• 血清尿酸2.1〜3.0 mg/dLの軽症例があり、EIAKIの急性期には尿酸が低くないことがあるため、1点の値で除外しない。
• 低尿酸血症hypouricemia 低尿酸血症（hypouricemia）hypouricemia（低尿酸血症） は排泄過剰型 overexcretion type 排泄過剰型（overexcretion type） overexcretion type（排泄過剰型） と産生低下型 underproduction type 産生低下型（underproduction type） underproduction type（産生低下型） に分かれ、無症状のまま起こるのは腎性低尿酸血症 renal hypouricemia 腎性低尿酸血症（renal hypouricemia） renal hypouricemia（腎性低尿酸血症） とキサンチン尿症 xanthinuria キサンチン尿症（xanthinuria） xanthinuria（キサンチン尿症） だけである。両者は尿中尿酸排泄 urinary uric acid excretion 尿中尿酸排泄（urinary uric acid excretion） urinary uric acid excretion（尿中尿酸排泄） で区別する。
• 合併症は運動後急性腎障害 exercise-induced acute kidney injury 運動後急性腎障害（exercise-induced acute kidney injury） exercise-induced acute kidney injury（運動後急性腎障害） （EIAKI／ALPE）と尿路結石 urolithiasis尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石）。EIAKIは一過性・反復性でAKIの標準治療を行い、結石には尿アルカリ化 urine alkalinization 尿アルカリ化（urine alkalinization） urine alkalinization（尿アルカリ化） と飲水で対応する。
• EIAKI予防のXOR阻害薬は確たる推奨に至っておらず、アスリートや既往のある高リスク患者で利益と害を比較して個別に決める。