側腹部痛

🧠 全体像：側腹部痛を評価する軸は「尿路由来か、非尿路由来か」、そして尿路由来の中でも「疝痛か、持続痛か」の2段構えである。疝痛は体位を変えても軽快せず、患者はじっとしていられず動き回る——この一点が、体動で増悪し静止を好む体性痛 somatic pain 体性痛（somatic pain） somatic pain（体性痛） （腹膜刺激症状peritoneal signs腹膜刺激症状（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激症状））と対照的である¹。この対比を先に押さえると、緊急度urgency 緊急度（urgency）urgency（緊急度） の高い非尿路性疾患を含めた鑑別が動く。

定義と用語の整理

側腹部痛は肋骨下縁から腸骨稜 iliac crest 腸骨稜（iliac crest） iliac crest（腸骨稜） までの範囲、特に肋骨脊柱角 costovertebral angle 肋骨脊柱角（costovertebral angle） costovertebral angle（肋骨脊柱角） （CVA）周辺の痛みを指す。「背中が痛い」という訴えと重なるが、脊椎・傍脊柱筋paraspinal muscles 傍脊柱筋（paraspinal muscles）paraspinal muscles（傍脊柱筋） 由来の痛みは体動・姿勢で増悪する点、尿路由来の痛みは姿勢を変えても軽快しない点で区別を試みる。ただし後腹膜の解剖学的位置ゆえに、尿路・血管・脊椎・筋肉由来の痛みは訴えの言葉だけでは完全に切り分けられない。

病態生理：機序で4系統に整理する

⭐ 左側の側腹部痛に血尿を伴ったら、ナットクラッカー症候群nutcracker syndrome ナットクラッカー症候群（nutcracker syndrome）nutcracker syndrome（ナットクラッカー症候群） を鑑別に加える。 左腎静脈left renal vein 左腎静脈（left renal vein）left renal vein（左腎静脈） のうっ滞という単一の解剖学的機序から、側腹部痛と血尿がセットで説明できる点が手がかりになる³。

⚠️ 見逃してはいけない疾患

⚠️ 痛みの強さに対して所見が乏しい、または血行動態が不安定な側腹部痛は、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）・破裂性腹部大動脈瘤ruptured abdominal aortic aneurysm 破裂性腹部大動脈瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm）ruptured abdominal aortic aneurysm（破裂性腹部大動脈瘤） を疑う。 拍動性腫瘤pulsatile mass拍動性腫瘤（pulsatile mass）pulsatile mass（拍動性腫瘤）、血圧の左右差、背部への放散があれば緊急画像検査を急ぐ¹。

⚠️ 突然発症で心房細動・血栓塞栓症の既往がある側腹部痛は腎梗塞 renal infarct 腎梗塞（renal infarct） renal infarct（腎梗塞） を疑う。単純な尿路結石 urolithiasis 尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石） として経過観察しない。

⚠️ 発熱を伴う持続痛は急性腎盂腎炎・腎膿瘍 acute pyelonephritis and renal abscess 急性腎盂腎炎・腎膿瘍（acute pyelonephritis and renal abscess） acute pyelonephritis and renal abscess（急性腎盂腎炎・腎膿瘍） を疑い、敗血症への進展がないか全身状態を確認する²。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["側腹部痛"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamic instability'>血行動態不安定</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsatile mass'>拍動性腫瘤</span>か"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic dissection'>大動脈解離</span>・破裂性AAAとして緊急評価"]
    B -->|"なし"| D{"痛みは疝痛（体位で軽快しない<span class='jp-term jp-term-diagram' title='waxing-and-waning pain'>波状痛</span>）か"}
    D -->|"疝痛"| E["尿検査と画像で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urolithiasis'>尿路結石</span>を評価<br>超音波で始め<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-contrast CT'>非造影CT</span>で確定<br>（米国の基準は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-contrast CT'>非造影CT</span>から）"]
    D -->|"持続痛"| F{"発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nausea and vomiting'>悪心嘔吐</span>を伴うか"}
    F -->|"あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pyelonephritis and renal abscess'>急性腎盂腎炎・腎膿瘍</span>を評価"]
    F -->|"なし"| H{"左側＋血尿か"}
    H -->|"あり"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nutcracker syndrome'>ナットクラッカー症候群</span>を評価"]
    H -->|"なし"| J["脊椎・筋肉・帯状疱疹など非尿路性を再検討"]

💡 疝痛で尿路結石 urolithiasis 尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石） を疑ったときの最初の画像は、学会によって違う。EAUは超音波を主たる初期検査とし、そのあと非造影CT non-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT） non-contrast CT（非造影CT） で結石の診断を確定するよう推奨する⁴。米国放射線専門医会の適正使用基準は、結石の既往がない急性側腹部痛の初期画像として非造影CT non-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT） non-contrast CT（非造影CT） を「通常適切」とし、超音波は「適切な場合がある（意見の不一致あり）」にとどめる⁵。どちらも妊婦では超音波を優先し⁵、EAUは妊婦ではMRIを第二選択、低線量CTlow-dose CT 低線量CT（low-dose CT）low-dose CT（低線量CT） を最後の手段とし、小児でも超音波を第一選択とする⁴。発熱・単腎solitary kidney単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎）・診断が不確かなときは直ちに画像検査を行い、画像のために鎮痛を遅らせない⁴。詳しくは腎仙痛renal colic腎仙痛（renal colic）renal colic（腎仙痛）で扱う。

対症療法の考え方

疝痛にはNSAIDsなどの鎮痛が対症的に有効だが、鎮痛を優先して原因検索を遅らせない。 非尿路性の致死的疾患（大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） など）を除外するまでは、鎮痛で症状が軽快したことをもって尿路結石 urolithiasis 尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石） と決めつけない。

まとめ

• 疝痛（体位で軽快せず動き回る）と持続痛（体動で増悪し静止を好む）の違いが、尿路閉塞と他の病態を分ける最初の手がかりになる。
• 側腹部痛は尿路閉塞・尿路感染・腎血管性・非尿路性の4系統で整理する。
• 左側の側腹部痛＋血尿の組み合わせでは、ナットクラッカー症候群nutcracker syndrome ナットクラッカー症候群（nutcracker syndrome）nutcracker syndrome（ナットクラッカー症候群） を鑑別に加える。
• 血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）・所見に不釣合いな激痛は大動脈解離 aortic dissection大動脈解離（aortic dissection） aortic dissection（大動脈解離）・破裂性AAAを、突然発症で塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） があれば腎梗塞 renal infarct 腎梗塞（renal infarct） renal infarct（腎梗塞） を疑う。
• 非造影CTnon-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT） が尿路結石 urolithiasis 尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石） 診断のゴールドスタンダード gold standardゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード）。最初の画像はEAUが超音波、米国の基準が非造影CT non-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT） non-contrast CT（非造影CT） で、妊婦では超音波を優先する。鎮痛と並行して致死的な非尿路性疾患の除外を優先する。