急性腎盂腎炎・腎膿瘍

🧠 全体像：急性腎盂腎炎 acute pyelonephritis 急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis） acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎） は「腎実質の炎症が治療にどう反応するか」という一本の時間軸で捉えると理解しやすい。単純性なら数日〜数週で治癒するが、閉塞や易感染性などの複雑化因子があると炎症が局所で融合し、腎実質内膿瘍renal parenchymal abscess 腎実質内膿瘍（renal parenchymal abscess）renal parenchymal abscess（腎実質内膿瘍） →腎周囲膿瘍 Perinephric abscess 腎周囲膿瘍（Perinephric abscess） Perinephric abscess（腎周囲膿瘍） という連続的な進展をたどり得る。同じ「治りにくい腎盂腎炎」の枠の中に、反復・持続で瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） する慢性腎盂腎炎 Chronic Pyelonephritis慢性腎盂腎炎（Chronic Pyelonephritis） Chronic Pyelonephritis（慢性腎盂腎炎）、閉塞性腎症obstructive nephropathy 閉塞性腎症（obstructive nephropathy）obstructive nephropathy（閉塞性腎症） を背景に機能廃絶する黄色肉芽腫性腎盂腎炎 xanthogranulomatous pyelonephritis黄色肉芽腫性腎盂腎炎（xanthogranulomatous pyelonephritis） xanthogranulomatous pyelonephritis（黄色肉芽腫性腎盂腎炎）、ガス産生菌gas-forming organism ガス産生菌（gas-forming organism）gas-forming organism（ガス産生菌） による壊死性・致死的な気腫性腎盂腎炎 emphysematous pyelonephritis 気腫性腎盂腎炎（emphysematous pyelonephritis） emphysematous pyelonephritis（気腫性腎盂腎炎） という3つの特殊型が並ぶ。診断確定後の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） は「抗菌薬だけで治るか、ドレナージ（経皮的または外科的）が必要か」であり、これは主に病変の大きさと臨床反応で決まる。単純性・複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） 腎盂腎炎そのものの抗菌薬選択・入院基準の詳細は尿路感染症ノートに譲り、本ノートでは腎膿瘍 renal abscess腎膿瘍（renal abscess） renal abscess（腎膿瘍）・腎周囲膿瘍Perinephric abscess 腎周囲膿瘍（Perinephric abscess）Perinephric abscess（腎周囲膿瘍） と3つの特殊型に焦点を当てる。

概要

急性腎盂腎炎acute pyelonephritis 急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎） は腎実質と集合系 collecting system 集合系（collecting system） collecting system（集合系） に及ぶ細菌感染で、多くは膀胱から腎盂への上行性感染ascending infection上行性感染（ascending infection）ascending infection（上行性感染）によって起こる。診断・重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）・抗菌薬選択・入院基準といった総論 common features 総論（common features） common features（総論） は、単純性/複雑性尿路感染症complicated urinary tract infection 複雑性尿路感染症（complicated urinary tract infection）complicated urinary tract infection（複雑性尿路感染症） （UTIUTI, urinary tract infection）としての枠組みで尿路感染症ノートに詳述されている。本ノートは、腎盂腎炎が難治化・局所化・慢性化した場合に生じる病態——腎膿瘍renal abscess 腎膿瘍（renal abscess）renal abscess（腎膿瘍） （腎実質内膿瘍renal parenchymal abscess腎実質内膿瘍（renal parenchymal abscess）renal parenchymal abscess（腎実質内膿瘍）・腎周囲膿瘍Perinephric abscess腎周囲膿瘍（Perinephric abscess）Perinephric abscess（腎周囲膿瘍））、慢性腎盂腎炎Chronic Pyelonephritis慢性腎盂腎炎（Chronic Pyelonephritis）Chronic Pyelonephritis（慢性腎盂腎炎）、黄色肉芽腫性腎盂腎炎xanthogranulomatous pyelonephritis黄色肉芽腫性腎盂腎炎（xanthogranulomatous pyelonephritis）xanthogranulomatous pyelonephritis（黄色肉芽腫性腎盂腎炎）、気腫性腎盂腎炎emphysematous pyelonephritis気腫性腎盂腎炎（emphysematous pyelonephritis）emphysematous pyelonephritis（気腫性腎盂腎炎）——に絞って扱う。

病態：腎盂腎炎から膿瘍・特殊型への連続性

腎盂腎炎は「治療への反応が良好な炎症」から「組織破壊を伴う化膿性病変」へと進展し得る一つの連続体として捉える。

flowchart TD
    A["上部尿路への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ascending infection'>上行性感染</span><br>（一部は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hematogenous Spread'>血行性播種</span>）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pyelonephritis'>急性腎盂腎炎</span>：腎実質のびまん性炎症"]
    B --> C{"閉塞・易感染性などの複雑化因子があるか"}
    C -->|"なし・治療反応良好"| D["数日〜数週で治癒<br>（瘢痕を残すこともある）"]
    C -->|"あり・治療反応不良"| E["局所炎症が融合性腫瘤へ進展：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute focal bacterial nephritis'>急性巣状細菌性腎炎</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue necrosis'>組織壊死</span>・化膿が進み膿汁が貯留：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal parenchymal abscess'>腎実質内膿瘍</span>"]
    F --> G["腎被膜を破って周囲へ拡大：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Perinephric abscess'>腎周囲膿瘍</span>"]
    B --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent infection'>反復感染</span>・閉塞・代謝異常が持続：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Chronic Pyelonephritis'>慢性腎盂腎炎</span>（瘢痕・萎縮腎）"]
    B --> I["閉塞＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gas-forming organism'>ガス産生菌</span>感染：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='emphysematous pyelonephritis'>気腫性腎盂腎炎</span>（壊死性・致死的）"]
    B --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive nephropathy'>閉塞性腎症</span>に慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suppurative inflammation'>化膿性炎症</span>が重なる：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='xanthogranulomatous pyelonephritis'>黄色肉芽腫性腎盂腎炎</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-functioning kidney'>機能廃絶腎</span>）"]

💡 急性巣状細菌性腎炎acute focal bacterial nephritis 急性巣状細菌性腎炎（acute focal bacterial nephritis）acute focal bacterial nephritis（急性巣状細菌性腎炎） （acute focal bacterial nephritis、lobar nephroniaとも呼ばれる）は、腎盂腎炎と膿瘍のあいだに位置する中間病変 intermediate lesion (pre-atheroma) 中間病変（intermediate lesion (pre-atheroma)） intermediate lesion (pre-atheroma)（中間病変） である。局所の炎症性腫瘤として画像に写るが、まだ液化 liquefaction液化（liquefaction） liquefaction（液化）・被膜形成が完成していない段階で、抗菌薬のみで治癒し得る一方、放置・治療不十分だと膿瘍へ進展する。

⭐ 複雑化因子（尿路閉塞、結石、糖尿病、免疫抑制、尿路の解剖学的異常、カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）、直近の器械操作）は、単純性/複雑性UTIcomplicated urinary tract infection 複雑性UTI（complicated urinary tract infection）complicated urinary tract infection（複雑性UTI） の分類軸であると同時に、この連続体のどこまで進むかを左右する共通の危険因子でもある。

腎膿瘍（腎実質内膿瘍・腎周囲膿瘍）

病態と分類

腎膿瘍renal abscess 腎膿瘍（renal abscess）renal abscess（腎膿瘍） は感染経路によって病理像が異なり、この違いは起因菌の想定に直結する。

💡 腎癰renal carbuncle 腎癰（renal carbuncle）renal carbuncle（腎癰） （血行性・黄色ブドウ球菌性の皮質膿瘍）は抗菌薬普及前によく見られた病型で、皮膚感染症への抗菌薬治療が広く行われるようになった現在は頻度が低下し、腎膿瘍renal abscess 腎膿瘍（renal abscess）renal abscess（腎膿瘍） 全体の中では上行性の皮髄境界型 corticomedullary 皮髄境界型（corticomedullary） corticomedullary（皮髄境界型） が多数を占めるようになっている。

臨床像

• 発熱、悪寒、側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、悪心・嘔吐など急性腎盂腎炎 acute pyelonephritis 急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis） acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎） と類似した症状が数日以上遷延する。
• 抗菌薬治療を開始しても72時間経っても解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） しない、あるいは臨床的に改善しないことが、単純な腎盂腎炎から膿瘍形成への進展を疑う最大の手がかりになる。
• 高齢者・糖尿病患者・易感染性宿主では症状が乏しく、発熱のみ、あるいは倦怠感のみで潜在することがある。

⚠️ 「抗菌薬を使っているのに解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） しない腎盂腎炎」を、感受性が合っていないだけと安易に判断してはならない。膿瘍形成・閉塞・気腫性変化emphysematous change 気腫性変化（emphysematous change）emphysematous change（気腫性変化） などの局所合併症を画像で確認することが次のステップになる。

診断

• 血液検査：白血球増多 leukocytosis白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多）、CRPCRP（C-reactive protein）上昇、血液培養（血行性播種Hematogenous Spread 血行性播種（Hematogenous Spread）Hematogenous Spread（血行性播種） が疑われる皮質膿瘍では特に重要）。
• 尿検査・尿培養：上行性の腎実質内膿瘍 renal parenchymal abscess 腎実質内膿瘍（renal parenchymal abscess） renal parenchymal abscess（腎実質内膿瘍） では膿尿 pyuria膿尿（pyuria） pyuria（膿尿）・細菌尿を伴うことが多いが、腎周囲膿瘍Perinephric abscess 腎周囲膿瘍（Perinephric abscess）Perinephric abscess（腎周囲膿瘍） まで進展すると尿所見が正常化することもあり、尿検査正常だけで除外はできない。
• 造影CTが診断の中心。膿瘍は内部が低吸収で、周囲にリング状 ring-shaped リング状（ring-shaped） ring-shaped（リング状） の造影増強（膿瘍壁）を伴う限局性病変 focal lesion 限局性病変（focal lesion） focal lesion（限局性病変） として描出される。周囲脂肪組織の濃度上昇（炎症性変化inflammatory changes炎症性変化（inflammatory changes）inflammatory changes（炎症性変化））やGerota筋膜 Gerota fascia Gerota筋膜（Gerota fascia） Gerota fascia（Gerota筋膜） の肥厚があれば腎周囲 perirenal 腎周囲（perirenal） perirenal（腎周囲） への進展を示す。
• 腎機能低下や造影剤使用が難しい場合は超音波（US）でも低〜無エコー anechoic 無エコー（anechoic） anechoic（無エコー） の限局性病変 focal lesion 限局性病変（focal lesion） focal lesion（限局性病変） として検出できるが、感度はCTCT（computed tomography）に劣る。

治療：抗菌薬とドレナージの判断

治療の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） は病変の大きさと臨床反応である（文献間で数値には幅があり、あくまで目安として臨床像と合わせて判断する）。

flowchart TD
    A["画像で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal parenchymal abscess'>腎実質内膿瘍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Perinephric abscess'>腎周囲膿瘍</span>を確認"] --> B{"膿瘍径はどの程度か（目安）"}
    B -->|"3cm未満"| C["抗菌薬単独で治療し画像で経過観察"]
    B -->|"3〜5cm"| D["抗菌薬を開始し臨床反応を評価"]
    B -->|"5cm以上"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous drainage'>経皮的ドレナージ</span>＋抗菌薬"]
    D --> F{"48〜72時間で臨床的に改善するか"}
    F -->|"はい"| C
    F -->|"いいえ"| E
    E --> G{"敗血症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multilocular'>多房性</span>病変・ドレナージ不良のため改善しないか"}
    G -->|"いいえ"| H["ドレーン留置を継続し画像所見の消退まで抗菌薬を継続"]
    G -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical drainage'>外科的ドレナージ</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nephrectomy'>腎摘除術</span>を検討"]

• 抗菌薬は培養結果 blood/culture results 培養結果（blood/culture results） blood/culture results（培養結果） が判明するまで、複雑性UTIcomplicated urinary tract infection複雑性UTI（complicated urinary tract infection）complicated urinary tract infection（複雑性UTI）・重症敗血症severe sepsis 重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症） に準じた広域経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） （セフトリアキソン、セフェピムcefepimeセフェピム（cefepime）cefepime（セフェピム）、ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）＋タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）、メロペネムmeropenemメロペネム（meropenem）meropenem（メロペネム）などのカルバペネム carbapenemカルバペネム（carbapenem） carbapenem（カルバペネム））を開始し、血行性の腎皮質膿瘍 renal cortical abscess 腎皮質膿瘍（renal cortical abscess） renal cortical abscess（腎皮質膿瘍） で黄色ブドウ球菌を想定する場合は感受性に応じてMSSA/MRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）カバーを調整する。培養確定後は狭域化する。
• 経皮的ドレナージpercutaneous drainage 経皮的ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮的ドレナージ） 後も、抗菌薬は臨床所見 clinical signs臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見）・炎症マーカーinflammatory marker炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー）・画像上の膿瘍消退を確認しながら、通常は数週間にわたり継続する（明確な固定期間はなく、反応に応じて個別化する）。
• 腎周囲膿瘍Perinephric abscess 腎周囲膿瘍（Perinephric abscess）Perinephric abscess（腎周囲膿瘍） はGerota筋膜 Gerota fascia Gerota筋膜（Gerota fascia） Gerota fascia（Gerota筋膜） 内へ拡大している時点で自然消退しにくく、腎実質内膿瘍renal parenchymal abscess 腎実質内膿瘍（renal parenchymal abscess）renal parenchymal abscess（腎実質内膿瘍） よりも経皮的ドレナージpercutaneous drainage 経皮的ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮的ドレナージ） の適応になりやすい。
• ドレナージ後も臨床的に改善しない、多房性multilocular 多房性（multilocular）multilocular（多房性） で経皮的アプローチ percutaneous approach 経皮的アプローチ（percutaneous approach） percutaneous approach（経皮的アプローチ） が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しない、あるいは腎が高度に破壊されている場合は、外科的ドレナージsurgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ） または腎摘除術 nephrectomy 腎摘除術（nephrectomy） nephrectomy（腎摘除術） を検討する。

⭐ 「抗菌薬だけで様子を見る」と「すぐドレナージする」の境界は膿瘍径だけで機械的に決めるものではなく、臨床反応（48〜72時間での改善の有無）を必ず併せて評価する。

慢性腎盂腎炎

細菌感染が反復・持続することで生じる、小さく萎縮した瘢痕腎である。急性腎盂腎炎acute pyelonephritis 急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎） の治療が不十分なまま瘢痕化 scarring瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化）・萎縮が進み、緩徐に慢性化する。

• 素因：尿路閉塞、膀胱尿管逆流vesicoureteral reflux (VUR)膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux (VUR)）vesicoureteral reflux (VUR)（膀胱尿管逆流）、妊娠、代謝性疾患、医原性要因、易感染性宿主。
• 臨床像：多くは無症候性で、妊婦ではUTIとして顕在化しやすい。進行すると慢性アゾテミア azotemia アゾテミア（azotemia） azotemia（アゾテミア） の合併症（高血圧、視力障害、頭痛、多尿、多飲polydipsia多飲（polydipsia）polydipsia（多飲））を来す。
• 診断：尿検査で白血球増多 leukocytosis白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多）・赤血球・軽度蛋白尿、超音波で小さい萎縮腎・腎杯拡張calyceal dilation腎杯拡張（calyceal dilation）calyceal dilation（腎杯拡張）・皮質瘢痕cortical scarring皮質瘢痕（cortical scarring）cortical scarring（皮質瘢痕）、静脈性尿路造影IV pyelogram, IVP 静脈性尿路造影（IV pyelogram, IVP）IV pyelogram, IVP（静脈性尿路造影） でも同様の所見を認める。
• 治療：長期抗菌薬療法と原因（閉塞・逆流など）の除去が基本。重症例では腎摘除術 nephrectomy 腎摘除術（nephrectomy） nephrectomy（腎摘除術） を要し、末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全） に至れば慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）として血液透析 hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析）・腎移植の準備が必要になる。

特殊型①：黄色肉芽腫性腎盂腎炎

慢性・化膿性・脂肪性の腎実質炎症で、多くは片側性に生じ、閉塞性腎症obstructive nephropathy 閉塞性腎症（obstructive nephropathy）obstructive nephropathy（閉塞性腎症） を伴う機能廃絶した腫大腎となる。

• 病態：尿路閉塞（多くは鹿角状結石 staghorn renal calculi 鹿角状結石（staghorn renal calculi） staghorn renal calculi（鹿角状結石） を伴う）→感染→組織破壊→脂質を貪食したマクロファージ（泡沫細胞foam cells泡沫細胞（foam cells）foam cells（泡沫細胞））の浸潤と線維化反応→肉芽腫性病変 granulomatous lesion 肉芽腫性病変（granulomatous lesion） granulomatous lesion（肉芽腫性病変） が腎実質に浸潤・置換していく。
• 臨床像：側腹部痛、発熱、悪寒、細菌尿。しばしば腫瘤として触知される。
• 診断：尿培養（Escherichia coliまたはProteus mirabilisが多い）、CTで機能廃絶した腫大腎と脂肪性肉芽腫組織を確認。悪性腫瘍（腎細胞癌renal cell carcinoma (RCC) 腎細胞癌（renal cell carcinoma (RCC)）renal cell carcinoma (RCC)（腎細胞癌） など）との鑑別が問題になることがある。
• 治療：腎摘除術nephrectomy腎摘除術（nephrectomy）nephrectomy（腎摘除術）が基本。画像だけで悪性腫瘍を否定しきれない例もあり、病理組織診断で確定する。

特殊型②：気腫性腎盂腎炎

腎および腎周囲 perirenal 腎周囲（perirenal） perirenal（腎周囲） 腔にガスを伴う、生命を脅かす壊死性上部尿路感染upper urinary tract infection 上部尿路感染（upper urinary tract infection）upper urinary tract infection（上部尿路感染） 症である。

• 病態：ガス産生性のEscherichia coli、Klebsiella pneumoniae、Enterobacter cloacaeなどによる、組織中のグルコースの混合酸発酵がガス産生の本体。糖尿病や尿路閉塞を背景に生じやすい。
• 臨床像：悪寒、発熱、側腹部痛、意識障害、敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）、握雪感crepitus 握雪感（crepitus）crepitus（握雪感） を伴う腫瘤。
• 診断：細菌尿・尿培養陽性に加え、単純X線または（より感度の高い）CTでのガス像描出で確定する。

⭐ Huang-Tseng分類（CT所見に基づく4段階）は、ガスの広がりの程度で重症度と治療戦略を層別化する枠組みとして知られている。

• 危険因子：高齢、意識障害、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、血小板減少、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、高度蛋白尿heavy proteinuria高度蛋白尿（heavy proteinuria）heavy proteinuria（高度蛋白尿）、多菌性感染polymicrobial infection多菌性感染（polymicrobial infection）polymicrobial infection（多菌性感染）、ショック。Class 3で危険因子が2つ以上重なると保存的治療（内科的治療＋ドレナージ）の失敗率が高いと報告されている。
• 治療：早期診断 early diagnosis 早期診断（early diagnosis） early diagnosis（早期診断） と広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） （第三〜第四世代セファロスポリン、カルバペネムcarbapenemカルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム）、またはアミカシンamikacinアミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン）と第三世代セファロスポリン third-generation cephalosporin 第三世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin） third-generation cephalosporin（第三世代セファロスポリン） の併用など。フルオロキノロン単剤は耐性化の懸念から避ける）が基盤で、多くの例で経皮的腎瘻造設percutaneous nephrostomy placement経皮的腎瘻造設（percutaneous nephrostomy placement）percutaneous nephrostomy placement（経皮的腎瘻造設）・経皮的ドレナージpercutaneous drainage経皮的ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮的ドレナージ）を併用する。保存的治療で改善しない場合に緊急腎摘除術 nephrectomy 腎摘除術（nephrectomy） nephrectomy（腎摘除術） を検討する。

⚠️ 気腫性腎盂腎炎emphysematous pyelonephritis 気腫性腎盂腎炎（emphysematous pyelonephritis）emphysematous pyelonephritis（気腫性腎盂腎炎） は「ガスがあるから即腎摘除」ではない。現在は経皮的ドレナージpercutaneous drainage 経皮的ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮的ドレナージ） ＋広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） による腎温存的な管理が第一選択で、腎摘除術nephrectomy 腎摘除術（nephrectomy）nephrectomy（腎摘除術） は保存的治療に反応しない例に限られる（かつては診断時点で緊急腎摘除が標準とされていたが、この方針は現在では見直されている）。

病型比較

まとめ

• 急性腎盂腎炎acute pyelonephritis 急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎） が難治化する経路は一つの連続体として理解できる：治療反応が悪いと局所炎症が急性巣状細菌性腎炎 acute focal bacterial nephritis 急性巣状細菌性腎炎（acute focal bacterial nephritis） acute focal bacterial nephritis（急性巣状細菌性腎炎） →腎実質内膿瘍 renal parenchymal abscess 腎実質内膿瘍（renal parenchymal abscess） renal parenchymal abscess（腎実質内膿瘍） →腎周囲膿瘍 Perinephric abscess 腎周囲膿瘍（Perinephric abscess） Perinephric abscess（腎周囲膿瘍） へ進展し得る。単純性/複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） 腎盂腎炎自体の抗菌薬選択・入院基準は尿路感染症ノートを参照する。
• 腎膿瘍renal abscess 腎膿瘍（renal abscess）renal abscess（腎膿瘍） は感染経路で病理像が異なり、上行性の腎実質内膿瘍 renal parenchymal abscess 腎実質内膿瘍（renal parenchymal abscess） renal parenchymal abscess（腎実質内膿瘍） （グラム陰性菌主体）と血行性の腎皮質膿瘍 renal cortical abscess 腎皮質膿瘍（renal cortical abscess） renal cortical abscess（腎皮質膿瘍） （黄色ブドウ球菌主体）を区別する。診断は造影CTが中心で、治療は膿瘍径と臨床反応（48〜72時間での改善の有無）に基づき抗菌薬単独か経皮的ドレナージ percutaneous drainage 経皮的ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮的ドレナージ） 併用かを判断する。
• 慢性腎盂腎炎Chronic Pyelonephritis 慢性腎盂腎炎（Chronic Pyelonephritis）Chronic Pyelonephritis（慢性腎盂腎炎） は瘢痕・萎縮腎として緩徐進行し、原因除去と長期抗菌薬が基本である。
• 黄色肉芽腫性腎盂腎炎xanthogranulomatous pyelonephritis 黄色肉芽腫性腎盂腎炎（xanthogranulomatous pyelonephritis）xanthogranulomatous pyelonephritis（黄色肉芽腫性腎盂腎炎） は閉塞性腎症 obstructive nephropathy 閉塞性腎症（obstructive nephropathy） obstructive nephropathy（閉塞性腎症） を背景とする機能廃絶腎 non-functioning kidney 機能廃絶腎（non-functioning kidney） non-functioning kidney（機能廃絶腎） で腎摘除術 nephrectomy 腎摘除術（nephrectomy） nephrectomy（腎摘除術） が基本、気腫性腎盂腎炎emphysematous pyelonephritis 気腫性腎盂腎炎（emphysematous pyelonephritis）emphysematous pyelonephritis（気腫性腎盂腎炎） はガス産生菌 gas-forming organism ガス産生菌（gas-forming organism） gas-forming organism（ガス産生菌） による壊死性感染 necrotizing infection 壊死性感染（necrotizing infection） necrotizing infection（壊死性感染） で、現在はHuang-Tseng分類に基づく経皮的ドレナージ percutaneous drainage 経皮的ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮的ドレナージ） ＋広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） の腎温存的管理が第一選択であり、腎摘除術nephrectomy 腎摘除術（nephrectomy）nephrectomy（腎摘除術） は保存的治療不応例に限られる。