尿道狭窄

🧠 全体像：尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）は、尿道壁の瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）により内腔が狭小化し、尿勢低下decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream）decreased urinary stream（尿勢低下）を中心とする排出症状を来す膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO)膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞）の代表的な原因である。前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）と症状だけでは区別しにくいが、病因が構造的な瘢痕である点、α遮断薬Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬）に反応しない点、射精障害ejaculatory dysfunction射精障害（ejaculatory dysfunction）ejaculatory dysfunction（射精障害）を伴いうる点で機序が異なる。病因は「①外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）（骨盤骨折・跨座位損傷）」「②医原性（尿道カテーテルurethral catheter尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル）留置・経尿道的処置transurethral procedure経尿道的処置（transurethral procedure）transurethral procedure（経尿道的処置））」「③炎症性（尿道炎後・尿道硬化症）」の3群に整理すると理解しやすく、この3群の頻度は地域によって大きく異なる——欧米では医原性・特発性が主体だが、資源の乏しい地域では感染性が主体を占める。診断は尿流量測定uroflowmetry尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定）を初期評価とし、逆行性尿道造影retrograde urethrography逆行性尿道造影（retrograde urethrography）retrograde urethrography（逆行性尿道造影）・超音波尿道造影urethrography尿道造影（urethrography）urethrography（尿道造影）で狭窄の部位・長さ・重症度を確定するという順序をたどり、治療は「短い球部尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）には拡張術・DVIU・尿道形成術のいずれも初回選択肢になりうるが、再発したら反復治療ではなく尿道形成術に切り替える」という原則で一貫している。

定義

尿道壁の瘢痕組織scar tissue瘢痕組織（scar tissue）scar tissue（瘢痕組織）により尿道内腔が狭小化した状態を指す。用語上「尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）」は前部尿道（陰茎部・球部）の瘢痕性狭窄cicatricial stenosis瘢痕性狭窄（cicatricial stenosis）cicatricial stenosis（瘢痕性狭窄）を指すのが本来の用法で、後部尿道（膜様部membranous portion (of the glottis)膜様部（membranous portion (of the glottis)）membranous portion (of the glottis)（膜様部）・前立腺部）の狭窄は尿道括約筋urethral sphincter尿道括約筋（urethral sphincter）urethral sphincter（尿道括約筋）複合体を含むため区別して「尿道括約筋urethral sphincter尿道括約筋（urethral sphincter）urethral sphincter（尿道括約筋）複合体狭窄」と呼ばれることが多い¹。女性は尿道が短く可動性があるため尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）そのものが稀である。

病因

尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）の病因は3群に整理できる。

⭐ 欧米における内訳は、特発性が41%、医原性が35%（経尿道的切除transurethral resection (TUR)経尿道的切除（transurethral resection (TUR)）transurethral resection (TUR)（経尿道的切除）・長期カテーテル留置catheterizationカテーテル留置（catheterization）catheterization（カテーテル留置）が上位upper上位（upper）upper（上位））、外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）が19%、炎症性が15%である¹。特発性が最大の群を占める点は見落とされやすい。

💡 尿道硬化症lichen sclerosus尿道硬化症（lichen sclerosus）lichen sclerosus（尿道硬化症）は他の病因より狭窄が長くなりやすく、陰茎部尿道に好発し、尿道癌との関連も指摘されている。生検を要することがある病因である。

病態

flowchart TD
    A["尿道粘膜・海綿体の損傷"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span><br>（骨盤骨折・跨座位損傷）"]
    A --> C["医原性<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheterization'>カテーテル留置</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transurethral procedure'>経尿道的処置</span>）"]
    A --> D["炎症性<br>（尿道炎後・尿道硬化症）"]
    B --> E["尿道壁の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scarring'>瘢痕化</span><br>"]
    C --> E
    D --> E
    E --> F["尿道内腔の狭小化"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder outlet obstruction (BOO)'>膀胱出口閉塞</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor muscle'>排尿筋</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensatory hypertrophy'>代償性肥大</span><br>→やがて疲労・機能不全"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='residual urine (post-void residual)'>残尿</span>・尿閉<br>反復性尿路感染症<br>上部尿路への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pressure overload'>圧負荷</span>"]

膀胱出口の抵抗が上がると、排尿筋detrusor muscle排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋）は代償的compensatory代償的（compensatory）compensatory（代償的）に収縮力を高めて瘢痕部の抵抗に打ち勝とうとする。この代償が続くうちに排尿筋detrusor muscle排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋）が疲労し、尿線途絶urinary intermittency尿線途絶（urinary intermittency）urinary intermittency（尿線途絶）（いったん流れが途切れて再収縮する）という特徴的な排尿パターンを生む——尿線途絶urinary intermittency尿線途絶（urinary intermittency）urinary intermittency（尿線途絶）・尿勢低下decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream）decreased urinary stream（尿勢低下）の病態生理で扱う「膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO)膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞）」の典型例が尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）である。放置すれば排尿筋detrusor muscle排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋）の代償はやがて破綻し、残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）の増加、尿閉、反復性尿路感染症、水腎症を介した上部尿路障害へ進行しうる。

臨床像

排出症状が中心で、尿勢低下decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream）decreased urinary stream（尿勢低下）・尿線途絶urinary intermittency尿線途絶（urinary intermittency）urinary intermittency（尿線途絶）・腹圧排尿Valsalva voiding腹圧排尿（Valsalva voiding）Valsalva voiding（腹圧排尿）・二段排尿・排尿後尿滴下dribbling滴下（dribbling）dribbling（滴下）・残尿感sensation of incomplete emptying残尿感（sensation of incomplete emptying）sensation of incomplete emptying（残尿感）・原因不明の排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）・反復性尿路感染症のいずれかを呈する。約70%は閉塞症状のみで蓄尿症状storage symptoms蓄尿症状（storage symptoms）storage symptoms（蓄尿症状）を伴わない¹。

⚠️ 前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）との鑑別点を問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）で押さえる。 尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）は器具操作歴・外傷歴を伴いやすく、α遮断薬Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬）に反応せず、射精ejaculation射精（ejaculation）ejaculation（射精）時の飛距離低下・分裂（尿道内腔の狭小化により精液の排出路も障害される）という前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）にはない所見を伴いうる。尿勢低下decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream）decreased urinary stream（尿勢低下）のノートでも「尿道操作歴・外傷歴があれば加齢性の前立腺肥大benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大）とは別に尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）そのものを疑う」という同じ注意点を扱っている。

進行すると陰茎・陰嚢の浮腫、会陰部の腫脹（尿道周囲膿瘍・尿溢流）を来すことがある¹。

診断

flowchart TD
    A["排出症状を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uroflowmetry'>尿流量測定</span>（初期評価）"]
    B --> C{"Qmax 12 mL/秒未満か<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pointed'>尖鋭</span>な平坦部を示すか"}
    C -->|"示唆的"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrograde urethrography'>逆行性尿道造影</span>／<br>超音波<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urethrography'>尿道造影</span>"]
    C -->|"非典型"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='benign prostatic hyperplasia (BPH)'>前立腺肥大症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor underactivity'>排尿筋低活動</span><br>など他の原因を再検討"]
    D --> F["狭窄の部位・長さ・重症度を確定"]
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute urinary retention'>急性尿閉</span>・高度閉塞か"}
    G -->|"あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suprapubic catheter'>恥骨上カテーテル</span>留置で<br>尿路を確保"]
    G -->|"なし"| I["重症度に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を選択"]

初期評価には尿流量測定uroflowmetry尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定）を用いる。Qmax（最大尿流率）12 mL/秒未満、および流量曲線で立ち上がりupstroke立ち上がり（upstroke）upstroke（立ち上がり）の鋭い平坦部を示す所見が尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）を示唆する¹。尿流量測定uroflowmetry尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定）はスクリーニングとしては有用だが、低流量の原因を単独では確定できない点は尿勢低下decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream）decreased urinary stream（尿勢低下）（膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO)膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞）と排尿筋低活動detrusor underactivity排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動）の鑑別）でも扱った限界と同じである。

確定診断には逆行性尿道造影retrograde urethrography逆行性尿道造影（retrograde urethrography）retrograde urethrography（逆行性尿道造影）が標準検査で、狭窄の部位・長さ・重症度を評価する。超音波尿道造影urethrography尿道造影（urethrography）urethrography（尿道造影）は非侵襲的な代替法で、男性前部尿道において高い感度・特異度を持つが、検者の熟練度に依存する²。尿道膀胱鏡検査cystourethroscopy尿道膀胱鏡検査（cystourethroscopy）cystourethroscopy（尿道膀胱鏡検査）は局所麻酔local anesthesia局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔）下に迅速かつ確定的に診断でき、そのまま治療（拡張術）へ移行できる利点がある。

治療

⚠️ 短い球部尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）では初回治療の選択肢が複数あるが、再発したら方針を切り替えるという原則を押さえる。

💡 持続的な自己導尿urinary catheterization導尿（urinary catheterization）urinary catheterization（導尿）も内腔を保つ手段として用いられ、3か月以下より4か月超続けたほうが再発率が低いとされる¹。

尿道形成術を実施しない術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）は、実施可能な術者operator (person performing the procedure)術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者）へ紹介することが推奨される²。

合併症

放置された尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）は「瘢痕の進行→内腔のさらなる狭小化」という悪循環をたどる。反復性尿路感染症、尿路結石症urolithiasis尿路結石症（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石症）（膀胱結石bladder stone膀胱結石（bladder stone）bladder stone（膀胱結石）の形成）、慢性の残尿residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿）・尿失禁（溢流性overflow溢流性（overflow）overflow（溢流性））、膀胱憩室bladder diverticulum膀胱憩室（bladder diverticulum）bladder diverticulum（膀胱憩室）、水腎症を介した急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、急性腎盂腎炎Acute Pyelonephritis急性腎盂腎炎（Acute Pyelonephritis）Acute Pyelonephritis（急性腎盂腎炎）・腎膿瘍renal abscess腎膿瘍（renal abscess）renal abscess（腎膿瘍）、尿道瘻がありうる。

まとめ

• 尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）は尿道壁の瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）による内腔狭小化で、膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO)膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞）の代表的な原因である。病因は外傷性traumatic外傷性（traumatic）traumatic（外傷性）・医原性・炎症性の3群に整理でき、欧米では医原性・特発性が主体、資源の乏しい地域では感染性が主体を占める。
• 前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）と症状が重なるが、α遮断薬Alpha-blockersα遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬）に反応しない点・射精障害ejaculatory dysfunction射精障害（ejaculatory dysfunction）ejaculatory dysfunction（射精障害）を伴いうる点・器具操作歴や外傷歴を伴いやすい点で鑑別する。
• 診断は尿流量測定uroflowmetry尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定）（Qmax 12 mL/秒未満、鋭い平坦部）を初期評価とし、逆行性尿道造影retrograde urethrography逆行性尿道造影（retrograde urethrography）retrograde urethrography（逆行性尿道造影）または超音波尿道造影urethrography尿道造影（urethrography）urethrography（尿道造影）で狭窄の部位・長さ・重症度を確定する。
• 短い球部尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）では拡張術・DVIU・尿道形成術のいずれも初回選択肢になりうるが、内視鏡的治療endoscopic treatment内視鏡的治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡的治療）の再発率は3年で約65%と高く、再発すれば反復治療ではなく尿道形成術に切り替える。長い狭窄・陰茎部尿道狭窄stricture尿道狭窄（stricture）stricture（尿道狭窄）には口腔粘膜移植mucous membrane grafting粘膜移植（mucous membrane grafting）mucous membrane grafting（粘膜移植）による置換尿道形成術を用いる。
• 放置すれば反復性尿路感染症、尿路結石症urolithiasis尿路結石症（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石症）、溢流性尿失禁overflow incontinence溢流性尿失禁（overflow incontinence）overflow incontinence（溢流性尿失禁）、水腎症を介した腎障害に進行しうる。