尿道狭窄

🧠 全体像：尿道狭窄 urethral stricture 尿道狭窄（urethral stricture） urethral stricture（尿道狭窄） は、尿道壁の瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） により内腔が狭小化し、尿勢低下decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream）decreased urinary stream（尿勢低下）を中心とする排出症状 voiding symptoms 排出症状（voiding symptoms） voiding symptoms（排出症状） を来す膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO) 膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞） の代表的な原因である。前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）と症状だけでは区別しにくいが、病因が構造的な瘢痕である点、α遮断薬Alpha-blockers α遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬） に反応しない点、射精障害ejaculatory dysfunction 射精障害（ejaculatory dysfunction）ejaculatory dysfunction（射精障害） を伴いうる点で機序が異なる。病因は「①外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） （骨盤骨折pelvic fracture骨盤骨折（pelvic fracture）pelvic fracture（骨盤骨折）・跨座位損傷straddle injury跨座位損傷（straddle injury）straddle injury（跨座位損傷））」「②医原性（尿道カテーテルurethral catheter 尿道カテーテル（urethral catheter）urethral catheter（尿道カテーテル） 留置・経尿道的処置transurethral procedure経尿道的処置（transurethral procedure）transurethral procedure（経尿道的処置））」「③炎症性（尿道炎後・尿道硬化症lichen sclerosus尿道硬化症（lichen sclerosus）lichen sclerosus（尿道硬化症））」の3群に整理すると理解しやすく、この3群の頻度は地域によって大きく異なる——欧米では医原性・特発性が主体だが、資源の乏しい地域では感染性が主体を占める。診断は尿流量測定uroflowmetry 尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定） を初期評価とし、逆行性尿道造影retrograde urethrography逆行性尿道造影（retrograde urethrography）retrograde urethrography（逆行性尿道造影）・超音波尿道造影sonourethrography 超音波尿道造影（sonourethrography）sonourethrography（超音波尿道造影） で狭窄の部位・長さ・重症度を確定するという順序をたどり、治療は「短い球部尿道 bulbar urethra 球部尿道（bulbar urethra） bulbar urethra（球部尿道） 狭窄には拡張術 dilation拡張術（dilation） dilation（拡張術）・DVIU・尿道形成術urethroplasty 尿道形成術（urethroplasty）urethroplasty（尿道形成術） のいずれも初回選択肢になりうるが、再発したら反復治療ではなく尿道形成術 urethroplasty 尿道形成術（urethroplasty） urethroplasty（尿道形成術） に切り替える」という原則で一貫している。

定義

尿道壁の瘢痕組織 scar tissue 瘢痕組織（scar tissue） scar tissue（瘢痕組織） により尿道内腔が狭小化した状態を指す。用語上「尿道狭窄urethral stricture尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄）」は前部尿道 anterior urethra 前部尿道（anterior urethra） anterior urethra（前部尿道） （陰茎部・球部）の瘢痕性狭窄 cicatricial stenosis 瘢痕性狭窄（cicatricial stenosis） cicatricial stenosis（瘢痕性狭窄） を指すのが本来の用法で、後部尿道posterior urethra 後部尿道（posterior urethra）posterior urethra（後部尿道） （膜様部membranous portion (of the glottis)膜様部（membranous portion (of the glottis)）membranous portion (of the glottis)（膜様部）・前立腺部）の狭窄は尿道括約筋複合体 urethral sphincter complex 尿道括約筋複合体（urethral sphincter complex） urethral sphincter complex（尿道括約筋複合体） を含むため区別して「尿道括約筋複合体urethral sphincter complex 尿道括約筋複合体（urethral sphincter complex）urethral sphincter complex（尿道括約筋複合体） 狭窄」と呼ばれることが多い¹。女性は尿道が短く可動性があるため尿道狭窄 urethral stricture 尿道狭窄（urethral stricture） urethral stricture（尿道狭窄） そのものが稀である。

病因

尿道狭窄urethral stricture 尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄） の病因は3群に整理できる。

⭐ 欧米における内訳は、特発性が41%、医原性が35%（経尿道的切除transurethral resection (TUR)経尿道的切除（transurethral resection (TUR)）transurethral resection (TUR)（経尿道的切除）・長期カテーテル留置 catheterization カテーテル留置（catheterization） catheterization（カテーテル留置） が上位 upper上位（upper） upper（上位））、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） が19%、炎症性が15%である¹。特発性が最大の群を占める点は見落とされやすい。

💡 尿道硬化症lichen sclerosus 尿道硬化症（lichen sclerosus）lichen sclerosus（尿道硬化症） は他の病因より狭窄が長くなりやすく、陰茎部尿道penile urethra 陰茎部尿道（penile urethra）penile urethra（陰茎部尿道） に好発し、尿道癌urethral carcinoma 尿道癌（urethral carcinoma）urethral carcinoma（尿道癌） との関連も指摘されている。生検を要することがある病因である。

病態

flowchart TD
    A["尿道粘膜・海綿体の損傷"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic fracture'>骨盤骨折</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='straddle injury'>跨座位損傷</span>）"]
    A --> C["医原性<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='catheterization'>カテーテル留置</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transurethral procedure'>経尿道的処置</span>）"]
    A --> D["炎症性<br>（尿道炎後・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lichen sclerosus'>尿道硬化症</span>）"]
    B --> E["尿道壁の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scarring'>瘢痕化</span><br>"]
    C --> E
    D --> E
    E --> F["尿道内腔の狭小化"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder outlet obstruction (BOO)'>膀胱出口閉塞</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor muscle'>排尿筋</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compensatory hypertrophy'>代償性肥大</span><br>→やがて疲労・機能不全"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='residual urine (post-void residual)'>残尿</span>・尿閉<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent urinary tract infection'>反復性尿路感染症</span><br>上部尿路への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pressure overload'>圧負荷</span>"]

膀胱出口の抵抗が上がると、排尿筋detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle）detrusor muscle（排尿筋） は代償的 compensatory 代償的（compensatory） compensatory（代償的） に収縮力を高めて瘢痕部の抵抗に打ち勝とうとする。この代償が続くうちに排尿筋 detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle） detrusor muscle（排尿筋） が疲労し、尿線途絶urinary intermittency尿線途絶（urinary intermittency）urinary intermittency（尿線途絶）（いったん流れが途切れて再収縮する）という特徴的な排尿パターンを生む——尿線途絶urinary intermittency尿線途絶（urinary intermittency）urinary intermittency（尿線途絶）・尿勢低下decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream）decreased urinary stream（尿勢低下）の病態生理で扱う「膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO)膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞）」の典型例が尿道狭窄 urethral stricture 尿道狭窄（urethral stricture） urethral stricture（尿道狭窄） である。放置すれば排尿筋 detrusor muscle 排尿筋（detrusor muscle） detrusor muscle（排尿筋） の代償はやがて破綻し、残尿residual urine (post-void residual) 残尿（residual urine (post-void residual)）residual urine (post-void residual)（残尿） の増加、尿閉、反復性尿路感染症recurrent urinary tract infection反復性尿路感染症（recurrent urinary tract infection）recurrent urinary tract infection（反復性尿路感染症）、水腎症を介した上部尿路障害へ進行しうる。

臨床像

排出症状voiding symptoms 排出症状（voiding symptoms）voiding symptoms（排出症状） が中心で、尿勢低下decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream）decreased urinary stream（尿勢低下）・尿線途絶urinary intermittency尿線途絶（urinary intermittency）urinary intermittency（尿線途絶）・腹圧排尿Valsalva voiding腹圧排尿（Valsalva voiding）Valsalva voiding（腹圧排尿）・二段排尿double voiding二段排尿（double voiding）double voiding（二段排尿）・排尿後尿滴下post-void dribbling排尿後尿滴下（post-void dribbling）post-void dribbling（排尿後尿滴下）・残尿感sensation of incomplete emptying残尿感（sensation of incomplete emptying）sensation of incomplete emptying（残尿感）・原因不明の排尿痛dysuria排尿痛（dysuria）dysuria（排尿痛）・反復性尿路感染症recurrent urinary tract infection 反復性尿路感染症（recurrent urinary tract infection）recurrent urinary tract infection（反復性尿路感染症） のいずれかを呈する。約70%は閉塞症状のみで蓄尿症状 storage symptoms 蓄尿症状（storage symptoms） storage symptoms（蓄尿症状） を伴わない¹。

⚠️ 前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） との鑑別点を問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） で押さえる。 尿道狭窄urethral stricture 尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄） は器具操作歴・外傷歴を伴いやすく、α遮断薬Alpha-blockers α遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬） に反応せず、射精ejaculation 射精（ejaculation）ejaculation（射精） 時の飛距離低下・分裂（尿道内腔の狭小化により精液の排出路も障害される）という前立腺肥大症 benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)） benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症） にはない所見を伴いうる。尿勢低下decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream）decreased urinary stream（尿勢低下）のノートでも「尿道操作歴・外傷歴があれば加齢性の前立腺肥大 benign prostatic hyperplasia (BPH) 前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)） benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大） とは別に尿道狭窄 urethral stricture 尿道狭窄（urethral stricture） urethral stricture（尿道狭窄） そのものを疑う」という同じ注意点を扱っている。

進行すると陰茎・陰嚢の浮腫、会陰部の腫脹（尿道周囲膿瘍periurethral abscess尿道周囲膿瘍（periurethral abscess）periurethral abscess（尿道周囲膿瘍）・尿溢流urinary extravasation尿溢流（urinary extravasation）urinary extravasation（尿溢流））を来すことがある¹。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='voiding symptoms'>排出症状</span>を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uroflowmetry'>尿流量測定</span>（初期評価）"]
    B --> C{"Qmax 12 mL/秒未満か<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pointed'>尖鋭</span>な平坦部を示すか"}
    C -->|"示唆的"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrograde urethrography'>逆行性尿道造影</span>／<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sonourethrography'>超音波尿道造影</span>"]
    C -->|"非典型"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='benign prostatic hyperplasia (BPH)'>前立腺肥大症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor underactivity'>排尿筋低活動</span><br>など他の原因を再検討"]
    D --> F["狭窄の部位・長さ・重症度を確定"]
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute urinary retention'>急性尿閉</span>・高度閉塞か"}
    G -->|"あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suprapubic catheter'>恥骨上カテーテル</span>留置で<br>尿路を確保"]
    G -->|"なし"| I["重症度に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を選択"]

初期評価には尿流量測定uroflowmetry尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定）を用いる。Qmax（最大尿流率maximum urinary flow rate最大尿流率（maximum urinary flow rate）maximum urinary flow rate（最大尿流率））12 mL/秒未満、および流量曲線で立ち上がり upstroke 立ち上がり（upstroke） upstroke（立ち上がり） の鋭い平坦部を示す所見が尿道狭窄 urethral stricture 尿道狭窄（urethral stricture） urethral stricture（尿道狭窄） を示唆する¹。尿流量測定uroflowmetry 尿流量測定（uroflowmetry）uroflowmetry（尿流量測定） はスクリーニングとしては有用だが、低流量の原因を単独では確定できない点は尿勢低下decreased urinary stream尿勢低下（decreased urinary stream）decreased urinary stream（尿勢低下）（膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO) 膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞） と排尿筋低活動detrusor underactivity排尿筋低活動（detrusor underactivity）detrusor underactivity（排尿筋低活動）の鑑別）でも扱った限界と同じである。

確定診断には逆行性尿道造影 retrograde urethrography 逆行性尿道造影（retrograde urethrography） retrograde urethrography（逆行性尿道造影） が標準検査で、狭窄の部位・長さ・重症度を評価する。超音波尿道造影sonourethrography 超音波尿道造影（sonourethrography）sonourethrography（超音波尿道造影） は非侵襲的な代替法で、男性前部尿道 anterior urethra 前部尿道（anterior urethra） anterior urethra（前部尿道） において高い感度・特異度を持つが、検者の熟練度に依存する²。尿道膀胱鏡検査cystourethroscopy 尿道膀胱鏡検査（cystourethroscopy）cystourethroscopy（尿道膀胱鏡検査） は局所麻酔 local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia） local anesthesia（局所麻酔） 下に迅速かつ確定的に診断でき、そのまま治療（拡張術dilation拡張術（dilation）dilation（拡張術））へ移行できる利点がある。

治療

⚠️ 短い球部尿道 bulbar urethra 球部尿道（bulbar urethra） bulbar urethra（球部尿道） 狭窄では初回治療の選択肢が複数あるが、再発したら方針を切り替えるという原則を押さえる。

💡 持続的な自己導尿 intermittent self-catheterization自己導尿（intermittent self-catheterization） intermittent self-catheterization（自己導尿）も内腔を保つ手段として用いられ、3か月以下より4か月超続けたほうが再発率が低いとされる¹。

尿道形成術urethroplasty 尿道形成術（urethroplasty）urethroplasty（尿道形成術） を実施しない術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） は、実施可能な術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） へ紹介することが推奨される²。

合併症

放置された尿道狭窄 urethral stricture 尿道狭窄（urethral stricture） urethral stricture（尿道狭窄） は「瘢痕の進行→内腔のさらなる狭小化」という悪循環をたどる。反復性尿路感染症recurrent urinary tract infection反復性尿路感染症（recurrent urinary tract infection）recurrent urinary tract infection（反復性尿路感染症）、尿路結石症urolithiasis尿路結石症（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石症）（膀胱結石bladder stone 膀胱結石（bladder stone）bladder stone（膀胱結石） の形成）、慢性の残尿 residual urine (post-void residual)残尿（residual urine (post-void residual)） residual urine (post-void residual)（残尿）・尿失禁（溢流性overflow溢流性（overflow）overflow（溢流性））、膀胱憩室bladder diverticulum膀胱憩室（bladder diverticulum）bladder diverticulum（膀胱憩室）、水腎症を介した急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、急性腎盂腎炎acute pyelonephritis急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎）・腎膿瘍renal abscess腎膿瘍（renal abscess）renal abscess（腎膿瘍）、尿道瘻urethral fistula 尿道瘻（urethral fistula）urethral fistula（尿道瘻） がありうる。

まとめ

• 尿道狭窄urethral stricture 尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄） は尿道壁の瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） による内腔狭小化で、膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO) 膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞） の代表的な原因である。病因は外傷性 traumatic外傷性（traumatic） traumatic（外傷性）・医原性・炎症性の3群に整理でき、欧米では医原性・特発性が主体、資源の乏しい地域では感染性が主体を占める。
• 前立腺肥大症benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大症（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大症）と症状が重なるが、α遮断薬Alpha-blockers α遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬） に反応しない点・射精障害ejaculatory dysfunction 射精障害（ejaculatory dysfunction）ejaculatory dysfunction（射精障害） を伴いうる点・器具操作歴や外傷歴を伴いやすい点で鑑別する。
• 診断は尿流量測定 uroflowmetry 尿流量測定（uroflowmetry） uroflowmetry（尿流量測定） （Qmax 12 mL/秒未満、鋭い平坦部）を初期評価とし、逆行性尿道造影retrograde urethrography 逆行性尿道造影（retrograde urethrography）retrograde urethrography（逆行性尿道造影） または超音波尿道造影 sonourethrography 超音波尿道造影（sonourethrography） sonourethrography（超音波尿道造影） で狭窄の部位・長さ・重症度を確定する。
• 短い球部尿道 bulbar urethra 球部尿道（bulbar urethra） bulbar urethra（球部尿道） 狭窄では拡張術 dilation拡張術（dilation） dilation（拡張術）・DVIU・尿道形成術urethroplasty 尿道形成術（urethroplasty）urethroplasty（尿道形成術） のいずれも初回選択肢になりうるが、内視鏡的治療endoscopic treatment 内視鏡的治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡的治療） の再発率は3年で約65%と高く、再発すれば反復治療ではなく尿道形成術 urethroplasty 尿道形成術（urethroplasty） urethroplasty（尿道形成術） に切り替える。長い狭窄・陰茎部尿道penile urethra 陰茎部尿道（penile urethra）penile urethra（陰茎部尿道） 狭窄には口腔粘膜移植 buccal mucosal graft 口腔粘膜移植（buccal mucosal graft） buccal mucosal graft（口腔粘膜移植） による置換尿道形成術 urethroplasty 尿道形成術（urethroplasty） urethroplasty（尿道形成術） を用いる。
• 放置すれば反復性尿路感染症 recurrent urinary tract infection反復性尿路感染症（recurrent urinary tract infection） recurrent urinary tract infection（反復性尿路感染症）、尿路結石症urolithiasis尿路結石症（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石症）、溢流性尿失禁overflow incontinence溢流性尿失禁（overflow incontinence）overflow incontinence（溢流性尿失禁）、水腎症を介した腎障害に進行しうる。