尿道・外性器損傷とその早期・晩期合併症

🧠 全体像：外性器・尿道の外傷は「尿道損傷urethral injury 尿道損傷（urethral injury）urethral injury（尿道損傷） （前部／後部）」「陰茎外傷（骨折・穿通性 facultative通性（facultative） facultative（通性）・切断・絞扼）」「陰嚢外傷（精巣損傷・皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死））」の3系統で捉える。尿道口出血や排尿不能があれば逆行性尿道造影 retrograde urethrography 逆行性尿道造影（retrograde urethrography） retrograde urethrography（逆行性尿道造影） を中心に評価し、迅速な尿路確保と損傷部位に応じた修復を行う。早期の的確な診断が晩期合併症 late complication 晩期合併症（late complication） late complication（晩期合併症） （尿道狭窄urethral stricture尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄）・勃起不全erectile dysfunction勃起不全（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起不全）・尿失禁）を左右する。¹²

尿道損傷

病因

• 女性尿道の外傷は非常に稀で、多くは婦人科・泌尿器科手術に伴う。
• 男性尿道損傷 urethral injury 尿道損傷（urethral injury） urethral injury（尿道損傷） は前部尿道anterior urethra前部尿道（anterior urethra）anterior urethra（前部尿道）と後部尿道posterior urethra後部尿道（posterior urethra）posterior urethra（後部尿道）に分けて考える。

症状

• 尿道外尿道口 external urethral meatus 外尿道口（external urethral meatus） external urethral meatus（外尿道口） からの出血
• 排尿不能
• 膀胱の触知可能 palpable 触知可能（palpable） palpable（触知可能） な充満
• 「蝶形butterfly蝶形（butterfly）butterfly（蝶形）」会陰部血腫。直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） での「高位high 高位（high）high（高位） 浮動性」前立腺は古典的所見だが、感度が不十分で、所見がなくても尿道損傷 urethral injury 尿道損傷（urethral injury） urethral injury（尿道損傷） を除外できない
• 外陰浮腫、腟口からの出血→骨盤骨折 pelvic fracture 骨盤骨折（pelvic fracture） pelvic fracture（骨盤骨折） を示唆する

診断

• 逆行性尿道造影retrograde urethrography逆行性尿道造影（retrograde urethrography）retrograde urethrography（逆行性尿道造影）：骨盤外傷後の尿道口出血、排尿不能、会陰部血腫などから尿道損傷 urethral injury 尿道損傷（urethral injury） urethral injury（尿道損傷） を疑う安定例で行う初期検査。¹²
• 直腸診digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診）：直腸損傷や骨盤内所見の評価には用いるが、高位high 高位（high）high（高位） 前立腺・前立腺触知不能だけで尿道損傷 urethral injury 尿道損傷（urethral injury） urethral injury（尿道損傷） を診断または除外しない。
• 尿道鏡検査urethroscopy尿道鏡検査（urethroscopy）urethroscopy（尿道鏡検査）：逆行性尿道造影 retrograde urethrography 逆行性尿道造影（retrograde urethrography） retrograde urethrography（逆行性尿道造影） で病変が不明瞭な場合や、整復・治療と同時に評価する場合の侵襲的手技。

治療

• 前部尿道anterior urethra 前部尿道（anterior urethra）anterior urethra（前部尿道） の部分断裂 partial tear 部分断裂（partial tear） partial tear（部分断裂） ：経尿道的 Foley 経尿道的（Foley） Foley（経尿道的） または恥骨上カテーテル suprapubic catheter 恥骨上カテーテル（suprapubic catheter） suprapubic catheter（恥骨上カテーテル） で迅速に尿路を確保し、損傷の程度と施設経験に応じて内視鏡下整復 endoscopic realignment 内視鏡下整復（endoscopic realignment） endoscopic realignment（内視鏡下整復） を検討する。³
• 陰茎折症penile fracture 陰茎折症（penile fracture）penile fracture（陰茎折症） に合併する尿道損傷 urethral injury 尿道損傷（urethral injury） urethral injury（尿道損傷） は、原則に従い即時修復する。
• 後部尿道posterior urethra 後部尿道（posterior urethra）posterior urethra（後部尿道） 損傷（骨盤骨折関連尿道損傷pelvic fracture urethral injury 骨盤骨折関連尿道損傷（pelvic fracture urethral injury）pelvic fracture urethral injury（骨盤骨折関連尿道損傷） ：PFUI、男性）：
  • 血行動態が不安定な急性期は、まず経尿道的 Foley 経尿道的（Foley） Foley（経尿道的） または恥骨上カテーテル suprapubic catheter 恥骨上カテーテル（suprapubic catheter） suprapubic catheter（恥骨上カテーテル） で尿路を確保することを優先する（強い推奨）。
  • 急性期の一次縫合 primary closure一次縫合（primary closure） primary closure（一次縫合）・尿道形成術urethroplasty 尿道形成術（urethroplasty）urethroplasty（尿道形成術） は標準とせず、まず尿路ドレナージを行う。
  • 血行動態が安定し施設経験があれば早期内視鏡下整復 endoscopic realignment 内視鏡下整復（endoscopic realignment） endoscopic realignment（内視鏡下整復） を検討できるが、遅延尿道形成術 urethroplasty 尿道形成術（urethroplasty） urethroplasty（尿道形成術） より優れることを示す比較エビデンスは乏しい。失敗時に長時間・反復して内視鏡操作を続けない。⁴
  • 完全断裂complete tear 完全断裂（complete tear）complete tear（完全断裂） で早期整復が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しない・実施できない場合は、恥骨上瘻suprapubic cystostomy 恥骨上瘻（suprapubic cystostomy）suprapubic cystostomy（恥骨上瘻） で尿路変向 urinary diversion 尿路変向（urinary diversion） urinary diversion（尿路変向） し、炎症・線維化が安定してから待機的尿道形成術 delayed urethroplasty 待機的尿道形成術（delayed urethroplasty） delayed urethroplasty（待機的尿道形成術） を行う。¹⁴
• 女性の骨盤骨折関連尿道損傷 pelvic fracture urethral injury 骨盤骨折関連尿道損傷（pelvic fracture urethral injury） pelvic fracture urethral injury（骨盤骨折関連尿道損傷） はきわめて稀だが、可能なら早期の一次修復を検討する。男性PFUIと同じ待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 方針を機械的に適用しない。³

⚠️ 「後部尿道posterior urethra 後部尿道（posterior urethra）posterior urethra（後部尿道） 完全断裂 complete tear 完全断裂（complete tear） complete tear（完全断裂） →早期に一次吻合 primary anastomosis 一次吻合（primary anastomosis） primary anastomosis（一次吻合） 術」という旧来の積極的アプローチは標準ではない。急性期はまず尿路を確保し、根治は炎症・線維化が安定した後の待機的尿道形成術 delayed urethroplasty 待機的尿道形成術（delayed urethroplasty） delayed urethroplasty（待機的尿道形成術） を基本とする。⁴

陰茎外傷

陰茎折症

• 性交渉中の過度の屈曲力 flexion strength 屈曲力（flexion strength） flexion strength（屈曲力） によって生じる。
• 破裂部位は陰茎体 penile shaft 陰茎体（penile shaft） penile shaft（陰茎体） のどこにでも生じうる。
• 海綿体白膜tunica albuginea of the corpus cavernosum 海綿体白膜（tunica albuginea of the corpus cavernosum）tunica albuginea of the corpus cavernosum（海綿体白膜） の損傷、時に尿道海綿体 corpus spongiosum尿道海綿体（corpus spongiosum） corpus spongiosum（尿道海綿体）・尿道損傷urethral injury 尿道損傷（urethral injury）urethral injury（尿道損傷） を伴う。

穿通性陰茎損傷

• 刺創stab wound刺創（stab wound）stab wound（刺創）・銃創gunshot wound銃創（gunshot wound）gunshot wound（銃創）・機械損傷・動物咬傷・ヒト咬傷などによる。
• 治療：創部探索と十分な洗浄を行い、壊死組織は温存的に切除して損傷範囲に応じて修復する。咬傷では感染リスクと曝露歴に応じて抗菌薬、破傷風・狂犬病rabies狂犬病（rabies）rabies（狂犬病）予防を検討する。すべてを一律に開放創 open wounds 開放創（open wounds） open wounds（開放創） とするのではなく、汚染・組織生存性を踏まえて閉鎖時期を決める。¹

陰茎切断

• 大半は精神疾患による自傷 self-harm 自傷（self-harm） self-harm（自傷） が原因。
• 治療：切断部を生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） で洗浄しガーゼで包み滅菌 sterilization 滅菌（sterilization） sterilization（滅菌） バッグに入れ、さらに氷を入れた別のバッグに入れて搬送する。尿道・海綿体・血管・神経の完全な再吻合により良好な結果が得られる。

陰茎絞扼症

• 緊急疾患。
• 治療：絞扼器具の除去、必要な壊死組織切除 necrotic tissue debridement壊死組織切除（necrotic tissue debridement） necrotic tissue debridement（壊死組織切除）、切除部の再建・組織増大術。

陰嚢外傷

精巣損傷

陰嚢皮膚損傷・外性器皮膚欠損

⚠️ Fournier壊疽Fournier gangrene Fournier壊疽（Fournier gangrene）Fournier gangrene（Fournier壊疽） は生命を脅かす緊急疾患であり、その具体的な病態・重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）・抗菌薬選択は「u-08-urological-emergency」で扱う。ここでは陰嚢皮膚壊死 skin necrosis 皮膚壊死（skin necrosis） skin necrosis（皮膚壊死） の代表的原因という位置づけにとどめる。

まとめ

• 尿道損傷urethral injury 尿道損傷（urethral injury）urethral injury（尿道損傷） は前部（器具操作、跨座位損傷straddle injury 跨座位損傷（straddle injury）straddle injury（跨座位損傷） など）と後部（骨盤骨折pelvic fracture 骨盤骨折（pelvic fracture）pelvic fracture（骨盤骨折） 関連）に分け、尿道口出血・排尿不能・会陰部血腫から疑い、逆行性尿道造影retrograde urethrography 逆行性尿道造影（retrograde urethrography）retrograde urethrography（逆行性尿道造影） で評価する。
• 陰茎折症penile fracture 陰茎折症（penile fracture）penile fracture（陰茎折症） は性交渉中の屈曲力 flexion strength 屈曲力（flexion strength） flexion strength（屈曲力） による白膜 tunica albuginea 白膜（tunica albuginea） tunica albuginea（白膜） 断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） で、遅延のない緊急手術と術後の性交渉制限が原則。
• 陰茎切断penile amputation 陰茎切断（penile amputation）penile amputation（陰茎切断） は自傷 self-harm 自傷（self-harm） self-harm（自傷） による症例が多く、切断部の適切な保存（生食洗浄→ガーゼ→滅菌 sterilization 滅菌（sterilization） sterilization（滅菌） バッグ→氷冷）が再接着の成否を左右する。
• 精巣破裂とFournier壊疽 Fournier gangrene Fournier壊疽（Fournier gangrene） Fournier gangrene（Fournier壊疽） はいずれも、画像のために介入を遅らせず、早期探索または緊急デブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） へつなぐ。