泌尿器科救急疾患

🧠 全体像：泌尿器科救急は「尿が出せない／出ない（乏尿・無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）・急性尿閉acute urinary retention急性尿閉（acute urinary retention）acute urinary retention（急性尿閉））」「血が出る（血尿・腎疝痛renal colic腎疝痛（renal colic）renal colic（腎疝痛））」「組織が壊死へ向かう（精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）・傍包茎paraphimosis傍包茎（paraphimosis）paraphimosis（傍包茎）・持続勃起症priapism持続勃起症（priapism）priapism（持続勃起症）・Fournier壊疽Fournier gangreneFournier壊疽（Fournier gangrene）Fournier gangrene（Fournier壊疽））」の3系統で捉える。共通する原則は、組織虚血tissue ischemia 組織虚血（tissue ischemia）tissue ischemia（組織虚血） を伴う病態（精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）、傍包茎paraphimosis傍包茎（paraphimosis）paraphimosis（傍包茎）、持続勃起症priapism持続勃起症（priapism）priapism（持続勃起症）、Fournier壊疽Fournier gangreneFournier壊疽（Fournier gangrene）Fournier gangrene（Fournier壊疽））はすべて「時間との勝負」であり、確定診断を待って治療を遅らせてはならないという点である。

乏尿・無尿・急性腎不全

定義

病因

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute kidney injury'>急性腎不全</span>の原因"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prerenal'>腎前性</span>"]
  A --> C["腎性"]
  A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postrenal'>腎後性</span>"]
  B --> B1["脱水、出血"]
  B --> B2["敗血症、心拍出量低下"]
  C --> C1["糸球体腎炎、間質性腎炎"]
  C --> C2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemolytic uremic syndrome, HUS'>溶血性尿毒症症候群</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute tubular necrosis, ATN'>急性尿細管壊死</span>"]
  D --> D1["両側尿管閉塞"]
  D --> D2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='solitary kidney'>単腎</span>患者の結石"]
  D --> D3["出口部閉塞"]

症状

• 全身状態不良。
• 排尿不能、尿意の消失。
• 鈍い腎部痛。
• 嘔吐。
• 腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） 閉塞→急性腎疝痛 renal colic腎疝痛（renal colic） renal colic（腎疝痛）、発熱、敗血症。

診断

• US：膀胱の虚脱、腎盂の拡張（腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） を示唆）。
• 血液検査（クレアチニン、Na、K、P、尿素）：腎不全の重症度評価。

治療

• 高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）は不整脈による致死的リスクがあるため心電図を評価し、重症または心電図変化があればカルシウム製剤で心筋膜を安定化し、インスリン＋ブドウ糖やβ2刺激薬 beta-2 agonist β2刺激薬（beta-2 agonist） beta-2 agonist（β2刺激薬） でカリウムを細胞内へ移行させる。難治性・再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） 性や重度腎障害では透析による除去を検討する。²
• 腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） 閉塞→カテーテル留置 catheterization カテーテル留置（catheterization） catheterization（カテーテル留置） または腎瘻造設 nephrostomy placement腎瘻造設（nephrostomy placement） nephrostomy placement（腎瘻造設）。
• 腎盂腎炎合併時→広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）。

⚠️ 緊急透析は単一のカリウム値だけで機械的に決めない。心電図変化、臨床症状clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状）、腎機能、初期治療への反応と再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） リスクを総合する。²

急性尿閉

病因

• 膀胱出口閉塞bladder outlet obstruction (BOO) 膀胱出口閉塞（bladder outlet obstruction (BOO)）bladder outlet obstruction (BOO)（膀胱出口閉塞） （BPH、尿道狭窄urethral stricture尿道狭窄（urethral stricture）urethral stricture（尿道狭窄）、前立腺腫瘍、結石）。
• UTIUTI（urinary tract infection）、妊娠、神経因性neurogenic 神経因性（neurogenic）neurogenic（神経因性） （神経変性neurodegeneration神経変性（neurodegeneration）neurodegeneration（神経変性））。

症状

• 膀胱が充満していても排尿できない。
• 強い尿意。
• 強い下腹部痛・恥骨上部痛suprapubic pain恥骨上部痛（suprapubic pain）suprapubic pain（恥骨上部痛）。³
• 腹部膨満。

診断

• 充満した膀胱を触知できる。
• US：膀胱充満 bladder distension 膀胱充満（bladder distension） bladder distension（膀胱充満） の確認。
• 原因精査の画像は、初期の膀胱減圧後に病歴・診察・腎機能に応じてUSやCTCT（computed tomography）を選択する。単純X線や静脈性腎盂造影 intravenous pyelography (IVP) 静脈性腎盂造影（intravenous pyelography (IVP)） intravenous pyelography (IVP)（静脈性腎盂造影） を全例の初期検査にしない。³
• 発熱・全身状態不良があれば血液検査が必須。

治療

• 膀胱ドレナージ：
  • 経尿道的Foley 経尿道的（Foley）Foley（経尿道的） カテーテル（FoleyカテーテルFoley catheterFoleyカテーテル（Foley catheter）Foley catheter（Foleyカテーテル））で速やかに減圧する。³
  • 恥骨上カテーテルsuprapubic catheter 恥骨上カテーテル（suprapubic catheter）suprapubic catheter（恥骨上カテーテル） ：経尿道的 Foley 経尿道的（Foley） Foley（経尿道的） カテーテルが禁忌の場合（前立腺炎、尿道外傷・狭窄）。

血尿

腎疝痛

• 腎から膀胱への尿流閉塞による、腎部の突発性 sudden突発性（sudden） sudden（突発性）・急性の疼痛。
• 病因：腎結石、尿管狭窄ureteral stricture尿管狭窄（ureteral stricture）ureteral stricture（尿管狭窄）・腫瘍、尿管外圧迫。
• 症状：腎部の強い痛みが男性は精巣部、女性は小陰唇 labia minora小陰唇（labia minora） labia minora（小陰唇）へ放散。尿意切迫感urinary urgency尿意切迫感（urinary urgency）urinary urgency（尿意切迫感）、嘔吐、発熱、イレウス。
• 診断：病歴・身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）。US（集合系collecting system 集合系（collecting system）collecting system（集合系） の拡張）、X線、IV urography、CT、血液検査（CBCCBC（complete blood count）、電解質、CRPCRP（C-reactive protein））、血液・尿培養。
• 治療：
  • 発熱なし：静脈内 intravenous 静脈内（intravenous） intravenous（静脈内） 鎮痛薬 analgesic鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬）、鎮痙薬Antispasmodics鎮痙薬（Antispasmodics）Antispasmodics（鎮痙薬）、輸液。
  • 発熱・尿路感染を伴う閉塞、無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）、単腎solitary kidney 単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎） の閉塞など：尿管ステント ureteral stent 尿管ステント（ureteral stent） ureteral stent（尿管ステント） または経皮的腎瘻 percutaneous nephrostomy 経皮的腎瘻（percutaneous nephrostomy） percutaneous nephrostomy（経皮的腎瘻） で緊急減圧 urgent decompression 緊急減圧（urgent decompression） urgent decompression（緊急減圧） し、感染例では抗菌薬を併用する。結石の根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） は感染制御後に行う。⁴

精巣捻転

• 小児・若年成人に最多。精索の捻転により精巣への血流が絞扼される、泌尿器科で最も緊急性の高い疾患の一つ。

病因

• 約半数は睡眠中に、明らかな外因なく発症する。
• 停留精巣cryptorchidism停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣）・外傷の既往は捻転を来しやすい。

症状

• 突然の激しい疼痛だが、発熱は伴わない。
• 陰嚢皮膚の腫脹・発赤。
• 嘔吐。
• 精巣挙筋反射の消失absent cremasteric reflex精巣挙筋反射の消失（absent cremasteric reflex）absent cremasteric reflex（精巣挙筋反射の消失）を認めることがあるが、反射の有無だけで診断・除外しない。⁵

診断

• 身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） ：腫脹・圧痛を伴い挙上位に位置する精巣。
• ドプラUSDoppler ultrasonographyドプラUS（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラUS）：臨床診断が不確実なときに動脈血流の途絶や精索の渦巻き徴候 whirlpool sign 渦巻き徴候（whirlpool sign） whirlpool sign（渦巻き徴候） を評価する。血流が残存していても捻転を否定できず、強く疑う場合は検査のために外科的探索 surgical exploration 外科的探索（surgical exploration） surgical exploration（外科的探索） を遅らせない。⁵
• 血液検査：白血球増多 leukocytosis白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多）。
• 精巣シンチグラフィtesticular scintigraphy 精巣シンチグラフィ（testicular scintigraphy）testicular scintigraphy（精巣シンチグラフィ） ：灌注の有無を評価できるが施行に時間がかかり、緊急対応にはそぐわない。現在ではドプラUS Doppler ultrasonography ドプラUS（Doppler ultrasonography） Doppler ultrasonography（ドプラUS） が広く利用可能になったため、シンチグラフィscintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy）scintigraphy（シンチグラフィ） は限られた施設・非典型例に限られる二次的な検査であり、「最も確定的な検査」として第一に選択されるものではない。

治療

• 手術前に用手的整復 manual detorsion 用手的整復（manual detorsion） manual detorsion（用手的整復） を試みることがある。
  • 成功して疼痛が改善しても残存捻転や再捻転があるため、手術的探索surgical exploration 手術的探索（surgical exploration）surgical exploration（手術的探索） と固定を遅らせない。
  • 不成功の場合：直ちに外科的整復術。⁵
• 精巣が壊死していれば摘除する。

⚠️ 精巣の温存可能性は時間とともに低下する。特定の時間閾値を待つのではなく、精巣捻転testicular torsion 精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転） を疑ったら直ちに泌尿器科へ連絡し、可能な限り早く手術的探索 surgical exploration手術的探索（surgical exploration） surgical exploration（手術的探索）・整復を行う。⁵

傍包茎

• 翻転eversion 翻転（eversion）eversion（翻転） された包皮が亀頭の後方に絞扼され、正常位置に戻せなくなった状態。

持続勃起症

• 性的欲求・刺激と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） に4時間を超えて持続する勃起（現行のAUA/SMSNAガイドラインの定義。4時間未満で消退するものは「遷延勃起priapism遷延勃起（priapism）priapism（遷延勃起）」として区別される）。

病因

• 勃起不全erectile dysfunction 勃起不全（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起不全） に対する陰茎海綿体 corpus cavernosum 陰茎海綿体（corpus cavernosum） corpus cavernosum（陰茎海綿体） 内注射療法が最多。
• 鎌状赤血球症、白血病、骨盤腫瘍・感染、陰茎外傷、脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）。

病態生理と分類

症状・診断

• 疼痛を伴い、性的欲求はない。
• 陰茎は強く勃起しているが、亀頭・尿道海綿体corpus spongiosum 尿道海綿体（corpus spongiosum）corpus spongiosum（尿道海綿体） は緊満 engorgement (turgor) 緊満（engorgement (turgor)） engorgement (turgor)（緊満） していない（触診で陰茎海綿体 corpus cavernosum 陰茎海綿体（corpus cavernosum） corpus cavernosum（陰茎海綿体） のみが緊満 engorgement (turgor) 緊満（engorgement (turgor)） engorgement (turgor)（緊満） し圧痛を伴う）。
• 血液ガス分析で高流量型 high-flow 高流量型（high-flow） high-flow（高流量型） （高O₂・正常CO₂）と低流量型 low-flow 低流量型（low-flow） low-flow（低流量型） （低O₂・高CO₂）を鑑別する。

治療

• 4時間を超える低流量型 low-flow 低流量型（low-flow） low-flow（低流量型） （虚血性）持続勃起症 priapism 持続勃起症（priapism） priapism（持続勃起症） は直ちに泌尿器科的介入を要する（現行のAUA/SMSNAガイドラインは4時間超を医学的緊急事態 medical emergency 医学的緊急事態（medical emergency） medical emergency（医学的緊急事態） としており、6時間を待たない）。
• 海綿体内の低酸素血を穿刺吸引 cytology穿刺吸引（cytology） cytology（穿刺吸引）・洗浄し、フェニレフリンphenylephrineフェニレフリン（phenylephrine）phenylephrine（フェニレフリン）の陰茎海綿体 corpus cavernosum 陰茎海綿体（corpus cavernosum） corpus cavernosum（陰茎海綿体） 内投与を行う。反応しなければシャント術 shunt surgery シャント術（shunt surgery） shunt surgery（シャント術） などへ進む。⁶

Fournier壊疽

• 外性器の壊疽性 Gangrenous 壊疽性（Gangrenous） Gangrenous（壊疽性） 感染症（壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎））。

⚠️ 出典は抗菌薬として「アンピシリン＋ゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） ＋メトロニダゾール」の3剤併用を挙げているが、これは古典的なレジメンであり、現行の壊死性軟部組織感染症 necrotizing soft tissue infection 壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection） necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症） のマネジメントでは培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） が判明するまでの広域エンピリック治療 empiric therapyエンピリック治療（empiric therapy） empiric therapy（エンピリック治療）（例：ピペラシリン piperacillinピペラシリン（piperacillin） piperacillin（ピペラシリン）・タゾバクタムtazobactam タゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム） やカルバペネム系 carbapenems カルバペネム系（carbapenems） carbapenems（カルバペネム系） など＋MRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）カバーとしてのバンコマイシン／リネゾリド、毒素産生抑制目的でのクリンダマイシン併用）が一般的であり、腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） を伴いやすい敗血症患者へのゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） 投与は腎毒性の観点から慎重を要する。抗菌薬の具体的選択は施設のプロトコルと感受性パターンに従うべきであり、最重要点は「診断がついたら抗菌薬より先に、あるいは同時に、即時の外科的デブリードマン surgical debridement 外科的デブリードマン（surgical debridement） surgical debridement（外科的デブリードマン） を遅らせないこと」である。

まとめ

• 泌尿器科救急は「排尿できない系（乏尿・無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）・急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）、急性尿閉acute urinary retention急性尿閉（acute urinary retention）acute urinary retention（急性尿閉））」「出血系（血尿、腎疝痛renal colic腎疝痛（renal colic）renal colic（腎疝痛））」「組織壊死tissue necrosis 組織壊死（tissue necrosis）tissue necrosis（組織壊死） 系（精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）、傍包茎paraphimosis傍包茎（paraphimosis）paraphimosis（傍包茎）、持続勃起症priapism持続勃起症（priapism）priapism（持続勃起症）、Fournier壊疽Fournier gangreneFournier壊疽（Fournier gangrene）Fournier gangrene（Fournier壊疽））」に整理すると全体像を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） しやすい。
• 精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）・傍包茎paraphimosis傍包茎（paraphimosis）paraphimosis（傍包茎）・持続勃起症priapism持続勃起症（priapism）priapism（持続勃起症）・Fournier壊疽Fournier gangrene Fournier壊疽（Fournier gangrene）Fournier gangrene（Fournier壊疽） はいずれも時間依存性time-dependent 時間依存性（time-dependent）time-dependent（時間依存性） の組織虚血 tissue ischemia組織虚血（tissue ischemia） tissue ischemia（組織虚血）・壊死を来す真の緊急疾患であり、画像・検査結果を待たず速やかな外科的介入が予後を左右する。
• 精巣捻転testicular torsion 精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転） は発症から時間が経つほど精巣温存率 testicular salvage rate 精巣温存率（testicular salvage rate） testicular salvage rate（精巣温存率） が低下するという原則を最優先に覚え、具体的な「◯時間」という数値の細部よりも「疑ったら即座に外科的整復」を徹底する。
• Fournier壊疽Fournier gangrene Fournier壊疽（Fournier gangrene）Fournier gangrene（Fournier壊疽） の抗菌薬は古典的な3剤併用より現行の広域エンピリック治療 empiric therapy エンピリック治療（empiric therapy） empiric therapy（エンピリック治療） が優先されるが、いずれにせよ即時のデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） が治療の中心である。