Disease Atlas · 循環器 · 疾患

不整脈

Arrhythmia

臓器系: 循環器
科目: Cardiology, Heart Surgery, Angiology, Vascular SurgeryInternal Medicine
トピック: 循環器内科 A-29：徐脈性不整脈循環器内科 A-30：上室性不整脈循環器内科 A-33：心室性不整脈内科学 L-06：徐脈患者の鑑別診断と管理内科学 L-07：頻脈患者の鑑別診断と管理内科学 S-02：心臓の刺激生成・伝導障害
症状: 動悸失神めまい呼吸困難
下位分類: 徐脈性不整脈（洞不全症候群・房室ブロック）上室性頻拍症心室期外収縮心室性不整脈（心室頻拍・心室細動）心房細動心房粗動
元疾患: CACT欠損症原発性カルニチン欠損症
原因となる疾患: 成人Refsum病

🧠 全体像：不整脈は「心拍数（徐脈か頻脈か）」「起源（上室supraventricular 上室（supraventricular）supraventricular（上室）性か心室性か）」「QRS幅（狭いか広いか）」という3つの軸で整理すると、緊急度timing 緊急度（timing）timing（緊急度）判断と機序診断を同じ枠組みで扱える。血行動態が不安定なら機序の特定を待たず電気治療（除細動defibrillation除細動（defibrillation）defibrillation（除細動）・同期下カルディオバージョンsynchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）・ペーシング）に進み、安定していればこの3軸から波形を絞り込んで各論の治療へつなぐ。

分類の軸

不整脈は心拍数、起源、QRS幅の組合せでほぼ4つの臨床単位に収束する。

軸	徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）	上室supraventricular 上室（supraventricular）supraventricular（上室）性の頻拍（心房細動・上室性頻拍症supraventricular tachycardia上室性頻拍症（supraventricular tachycardia）supraventricular tachycardia（上室性頻拍症））	心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）
心拍数の目安	<50〜60/min	心房細動は心房レベルで300〜600/min（心室応答ventricular response 心室応答（ventricular response）ventricular response（心室応答）は不整）、上室性頻拍症supraventricular tachycardia 上室性頻拍症（supraventricular tachycardia）supraventricular tachycardia（上室性頻拍症）は140〜250/min	VTは100〜250/min、VFは無秩序で拍出なし
起源	洞結節sinoatrial (SA) node洞結節（sinoatrial (SA) node）sinoatrial (SA) node（洞結節）、房室接合部AV junction房室接合部（AV junction）AV junction（房室接合部）、His-Purkinje系His-Purkinje systemHis-Purkinje系（His-Purkinje system）His-Purkinje system（His-Purkinje系）	心房、房室結節atrioventricular (AV) node房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節）、副伝導路accessory pathway副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路）	His束AV bundle (of His) His束（AV bundle (of His)）AV bundle (of His)（His束）分岐部より下（心室筋）
主機序	自動能automaticity 自動能（automaticity）automaticity（自動能）低下、伝導ブロックconduction block伝導ブロック（conduction block）conduction block（伝導ブロック）、補充調律escape rhythm補充調律（escape rhythm）escape rhythm（補充調律）	異常自動能abnormal automaticity異常自動能（abnormal automaticity）abnormal automaticity（異常自動能）、撃発活動triggered activity撃発活動（triggered activity）triggered activity（撃発活動）、リエントリーre-entryリエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー）	異常自動能abnormal automaticity異常自動能（abnormal automaticity）abnormal automaticity（異常自動能）、撃発活動triggered activity撃発活動（triggered activity）triggered activity（撃発活動）、リエントリーre-entryリエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー）
QRS幅	通常狭い（補充調律escape rhythm 補充調律（escape rhythm）escape rhythm（補充調律）の起源が心室に近いほど広くなる）	通常狭い（変行伝導aberrant conduction変行伝導（aberrant conduction）aberrant conduction（変行伝導）・逆方向性AVRTantidromic AVRT 逆方向性AVRT（antidromic AVRT）antidromic AVRT（逆方向性AVRT）では広くなりうる）	原則として広い（≥120 ms）
代表疾患	徐脈性不整脈Bradyarrhythmia 徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）（洞不全症候群sick sinus syndrome (SSS)洞不全症候群（sick sinus syndrome (SSS)）sick sinus syndrome (SSS)（洞不全症候群）・房室ブロック）	心房細動、上室性頻拍症supraventricular tachycardia上室性頻拍症（supraventricular tachycardia）supraventricular tachycardia（上室性頻拍症）	心室性不整脈ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）（心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）・心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動））

flowchart TD
    A["心拍数と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhythm'>調律</span>を確認"] --> B{"心拍数"}
    B -->|"徐脈"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='automaticity'>自動能</span>低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction block'>伝導ブロック</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='escape rhythm'>補充調律</span>を評価"]
    C --> C2["diseases/bradyarrhythmia"]
    B -->|"頻脈"| D{"QRS幅（12誘導ECG）"}
    D -->|"狭い（<120 ms）"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supraventricular'>上室</span>性を疑う"]
    E --> E2["diseases/atrial-fibrillation<br>diseases/supraventricular-tachycardia"]
    D -->|"広い（≥120 ms）"| F["証明されるまで心室性として扱う"]
    F --> F2["diseases/ventricular-arrhythmia"]

⚠️ QRS幅は起源の完全な代理指標 surrogate endpoint 代理指標（surrogate endpoint） surrogate endpoint（代理指標）ではない。変行伝導aberrant conduction 変行伝導（aberrant conduction）aberrant conduction（変行伝導）を伴う上室 supraventricular 上室（supraventricular） supraventricular（上室）性頻拍は幅が広く見え、早期興奮pre-excitation 早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮）（WPWWPW, Wolff-Parkinson-White）を伴う心房細動や逆方向性AVRT antidromic AVRT 逆方向性AVRT（antidromic AVRT） antidromic AVRT（逆方向性AVRT）も幅の広い頻拍として現れる。逆に、房室接合部AV junction 房室接合部（AV junction）AV junction（房室接合部）近傍から出る補充調律 escape rhythm 補充調律（escape rhythm） escape rhythm（補充調律）は心室性でも幅が狭い。判断に迷う幅広QRS頻拍 wide QRS tachycardia 幅広QRS頻拍（wide QRS tachycardia） wide QRS tachycardia（幅広QRS頻拍）は、安全側に倒して心室性として扱う。

共通の初期アプローチ

どの下位 lower 下位（lower） lower（下位）型でも最初にやることは共通している。脈の有無と血行動態の安定性を確認し、次に12誘導ECGでQRS幅・規則性・P波（またはF波）を読み、最後に可逆的な原因を検索する。

flowchart TD
    A["不整脈を疑う（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpitations'>動悸</span>・失神・めまい・呼吸困難）"] --> B{"脈拍を触知できるか"}
    B -->|"触知しない：VF・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulseless'>無脈性</span>VT"| C["直ちにCPR＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unsynchronized defibrillation'>非同期除細動</span>"]
    B -->|"触知する"| D{"血行動態が不安定<br>（低血圧・ショック・虚血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute HF'>急性心不全</span>・意識障害）"}
    D -->|"はい"| E["緊急治療：頻脈は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synchronized cardioversion'>同期下カルディオバージョン</span>、徐脈は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atropine'>アトロピン</span>→ペーシング"]
    D -->|"いいえ"| F["12誘導ECGで心拍数・QRS幅・規則性・P波を評価"]
    F --> G["電解質・血算・甲状腺機能・薬物歴など可逆的原因を検索"]
    G --> H["波形から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower'>下位</span>分類を絞り込み、各論の治療へ委ねる"]

💡 不整脈の初期評価で最初に決めるべきは機序ではなく「今すぐ電気治療が要るか」である。低血圧、ショック徴候、虚血性胸部症状、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）、意識変容のいずれかが不整脈に起因すると判断すれば、原因の特定より先に治療を開始する。

下位型の判別

「どの所見でどれに絞れるか」を軸に整理すると次のようになる。

項目	徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）	心房細動	上室性頻拍症supraventricular tachycardia上室性頻拍症（supraventricular tachycardia）supraventricular tachycardia（上室性頻拍症）	心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）
心拍数	<50〜60/min	心室応答ventricular response 心室応答（ventricular response）ventricular response（心室応答）は不整で変動	140〜250/min、整	VTは100〜250/min整、VFは無秩序
QRS幅	通常狭い（高度・完全房室ブロックcomplete atrioventricular block 完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック）の補充調律 escape rhythm 補充調律（escape rhythm） escape rhythm（補充調律）では広がりうる）	通常狭い	通常狭い（逆方向性AVRTantidromic AVRT 逆方向性AVRT（antidromic AVRT）antidromic AVRT（逆方向性AVRT）では広い）	原則広い
規則性・波形	PR延長PR interval prolongation PR延長（PR interval prolongation）PR interval prolongation（PR延長）〜P-QRS解離、P波脱落様式で分類	P波消失、RR間隔RR interval RR間隔（RR interval）RR interval（RR間隔）が絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的）に不整	突然の発症・停止、逆行性P波がQRS内に隠れることが多い	房室解離AV dissociation房室解離（AV dissociation）AV dissociation（房室解離）、捕捉収縮capture beat捕捉収縮（capture beat）capture beat（捕捉収縮）・融合収縮fusion beat 融合収縮（fusion beat）fusion beat（融合収縮）を伴えばVTを支持
判別の決め手	ECGでのブロック部位（洞房・房室・心室内）とPR/QRS脱落パターン	P波の消失と絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的）不整	P波・F波の有無、迷走神経手技vagal maneuver 迷走神経手技（vagal maneuver）vagal maneuver（迷走神経手技）やアデノシンへの反応	幅広QRSwide QRS complex 幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）＋房室解離 AV dissociation房室解離（AV dissociation） AV dissociation（房室解離）・捕捉/融合収縮fusion beat融合収縮（fusion beat）fusion beat（融合収縮）、脈拍の有無
急性期対応の要点	症候性ならアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン） →無効なら経皮ペーシング transcutaneous pacing経皮ペーシング（transcutaneous pacing） transcutaneous pacing（経皮ペーシング）	レート/リズムコントロールrhythm control リズムコントロール（rhythm control）rhythm control（リズムコントロール）と血栓塞栓リスク評価	迷走神経手技vagal maneuver 迷走神経手技（vagal maneuver）vagal maneuver（迷走神経手技） →アデノシン、不安定なら同期下カルディオバージョン synchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）	無脈なら除細動 defibrillation除細動（defibrillation） defibrillation（除細動）、有脈でも不安定なら同期下カルディオバージョン synchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）

⭐ アデノシンはAVNRT・順方向性orthodromic 順方向性（orthodromic）orthodromic（順方向性） AVRTを停止させうるが、心房細動・心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）・心房頻拍atrial tachycardia 心房頻拍（atrial tachycardia）atrial tachycardia（心房頻拍）では通常は一時的房室ブロックで診断に利用するだけで、頻拍そのものは止まらない。

総論としての治療原則

治療の一段目は機序を問わない：血行動態が不安定なら頻脈は同期下カルディオバージョン synchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion） synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）、無脈性pulseless 無脈性（pulseless）pulseless（無脈性） VT/VFは非同期除細動 unsynchronized defibrillation非同期除細動（unsynchronized defibrillation） unsynchronized defibrillation（非同期除細動）、症候性徐脈symptomatic bradycardia 症候性徐脈（symptomatic bradycardia）symptomatic bradycardia（症候性徐脈）はアトロピン atropine アトロピン（atropine） atropine（アトロピン）から経皮ペーシング transcutaneous pacing 経皮ペーシング（transcutaneous pacing） transcutaneous pacing（経皮ペーシング）へ進める。安定していれば、可逆的原因（電解質異常、虚血、低酸素、薬剤、甲状腺機能異常）を是正しながら機序別の薬物治療・カテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）・デバイス植込みへ進む。各不整脈の薬剤選択、抗凝固の適応、アブレーションablationアブレーション（ablation）ablation（アブレーション）・ペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）・ICDの詳細な適応は、徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）・心房細動・上室性頻拍症supraventricular tachycardia上室性頻拍症（supraventricular tachycardia）supraventricular tachycardia（上室性頻拍症）・心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）の各論に譲る。

まとめ

不整脈は心拍数（徐脈/頻脈）×起源（上室supraventricular 上室（supraventricular）supraventricular（上室）性/心室性）×QRS幅（狭い/広い）の3軸でほぼ4つの臨床単位に整理できる。
QRS幅は起源の完全な代理指標 surrogate endpoint 代理指標（surrogate endpoint） surrogate endpoint（代理指標）ではなく、変行伝導aberrant conduction変行伝導（aberrant conduction）aberrant conduction（変行伝導）・早期興奮pre-excitation 早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮）を伴う頻拍は幅広に見えることがある。判断に迷えば安全側（心室性）に倒す。
初期評価は「脈の有無→血行動態の安定性→ECGでの波形評価→可逆的原因検索」の順で行い、これは4型すべてに共通する。
血行動態不安定hemodynamic instability 血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）例では機序を問わず電気治療（カルディオバージョンcardioversionカルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）・除細動defibrillation除細動（defibrillation）defibrillation（除細動）・ペーシング）を優先し、安定例で機序別治療へ進む。