Disease Atlas · 循環器 · 疾患
不整脈
Arrhythmia
🧠 全体像：不整脈は「心拍数（徐脈か頻脈か）」「起源（上室supraventricular上室（supraventricular）supraventricular（上室）性か心室性か）」「QRS幅（狭いか広いか）」という3つの軸で整理すると、緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）判断と機序診断を同じ枠組みで扱える。血行動態が不安定なら機序の特定を待たず電気治療（除細動defibrillation除細動（defibrillation）defibrillation（除細動）・同期下カルディオバージョンsynchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）・ペーシング）に進み、安定していればこの3軸から波形を絞り込んで各論の治療へつなぐ。
分類の軸
不整脈は心拍数、起源、QRS幅の組合せでほぼ4つの臨床単位に収束する。
| 軸 | 徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈） | 上室supraventricular上室（supraventricular）supraventricular（上室）性の頻拍（心房細動・上室性頻拍症supraventricular tachycardia上室性頻拍症（supraventricular tachycardia）supraventricular tachycardia（上室性頻拍症）） | 心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈） |
|---|---|---|---|
| 心拍数の目安 | <50〜60/min | 心房細動は心房レベルで300〜600/min（心室応答ventricular response心室応答（ventricular response）ventricular response（心室応答）は不整）、上室性頻拍症supraventricular tachycardia上室性頻拍症（supraventricular tachycardia）supraventricular tachycardia（上室性頻拍症）は140〜250/min | VTは100〜250/min、VFは無秩序で拍出なし |
| 起源 | 洞結節sinoatrial (SA) node洞結節（sinoatrial (SA) node）sinoatrial (SA) node（洞結節）、房室接合部AV junction房室接合部（AV junction）AV junction（房室接合部）、His-Purkinje系His-Purkinje systemHis-Purkinje系（His-Purkinje system）His-Purkinje system（His-Purkinje系） | 心房、房室結節atrioventricular (AV) node房室結節（atrioventricular (AV) node）atrioventricular (AV) node（房室結節）、副伝導路accessory pathway副伝導路（accessory pathway）accessory pathway（副伝導路） | His束AV bundle (of His)His束（AV bundle (of His)）AV bundle (of His)（His束）分岐部より下（心室筋） |
| 主機序 | 自動能automaticity自動能（automaticity）automaticity（自動能）低下、伝導ブロックconduction block伝導ブロック（conduction block）conduction block（伝導ブロック）、補充調律escape rhythm補充調律（escape rhythm）escape rhythm（補充調律） | 異常自動能abnormal automaticity異常自動能（abnormal automaticity）abnormal automaticity（異常自動能）、撃発活動triggered activity撃発活動（triggered activity）triggered activity（撃発活動）、リエントリーre-entryリエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー） | 異常自動能abnormal automaticity異常自動能（abnormal automaticity）abnormal automaticity（異常自動能）、撃発活動triggered activity撃発活動（triggered activity）triggered activity（撃発活動）、リエントリーre-entryリエントリー（re-entry）re-entry（リエントリー） |
| QRS幅 | 通常狭い（補充調律escape rhythm補充調律（escape rhythm）escape rhythm（補充調律）の起源が心室に近いほど広くなる） | 通常狭い（変行伝導aberrant conduction変行伝導（aberrant conduction）aberrant conduction（変行伝導）・逆方向性AVRTantidromic AVRT逆方向性AVRT（antidromic AVRT）antidromic AVRT（逆方向性AVRT）では広くなりうる） | 原則として広い（≥120 ms） |
| 代表疾患 | 徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）（洞不全症候群sick sinus syndrome (SSS)洞不全症候群（sick sinus syndrome (SSS)）sick sinus syndrome (SSS)（洞不全症候群）・房室ブロック） | 心房細動、上室性頻拍症supraventricular tachycardia上室性頻拍症（supraventricular tachycardia）supraventricular tachycardia（上室性頻拍症） | 心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）（心室頻拍ventricular tachycardia, VT心室頻拍（ventricular tachycardia, VT）ventricular tachycardia, VT（心室頻拍）・心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）） |
flowchart TD
A["心拍数と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhythm'>調律</span>を確認"] --> B{"心拍数"}
B -->|"徐脈"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='automaticity'>自動能</span>低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conduction block'>伝導ブロック</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='escape rhythm'>補充調律</span>を評価"]
C --> C2["diseases/bradyarrhythmia"]
B -->|"頻脈"| D{"QRS幅（12誘導ECG）"}
D -->|"狭い（<120 ms）"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supraventricular'>上室</span>性を疑う"]
E --> E2["diseases/atrial-fibrillation<br>diseases/supraventricular-tachycardia"]
D -->|"広い（≥120 ms）"| F["証明されるまで心室性として扱う"]
F --> F2["diseases/ventricular-arrhythmia"]⚠️ QRS幅は起源の完全な代理指標ではない。変行伝導aberrant conduction変行伝導（aberrant conduction）aberrant conduction（変行伝導）を伴う上室supraventricular上室（supraventricular）supraventricular（上室）性頻拍は幅が広く見え、早期興奮WPW早期興奮（WPW）WPW（早期興奮）を伴う心房細動や逆方向性AVRTantidromic AVRT逆方向性AVRT（antidromic AVRT）antidromic AVRT（逆方向性AVRT）も幅の広い頻拍として現れる。逆に、房室接合部AV junction房室接合部（AV junction）AV junction（房室接合部）近傍から出る補充調律escape rhythm補充調律（escape rhythm）escape rhythm（補充調律）は心室性でも幅が狭い。判断に迷う幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）頻拍は、安全側に倒して心室性として扱う。
共通の初期アプローチ
どの下位lower下位（lower）lower（下位）型でも最初にやることは共通している。脈の有無と血行動態の安定性を確認し、次に12誘導ECGでQRS幅・規則性・P波（またはF波）を読み、最後に可逆的な原因を検索する。
flowchart TD
A["不整脈を疑う（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpitations'>動悸</span>・失神・めまい・呼吸困難）"] --> B{"脈拍を触知できるか"}
B -->|"触知しない：VF・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulseless'>無脈性</span>VT"| C["直ちにCPR＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unsynchronized defibrillation'>非同期除細動</span>"]
B -->|"触知する"| D{"血行動態が不安定<br>（低血圧・ショック・虚血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute HF'>急性心不全</span>・意識障害）"}
D -->|"はい"| E["緊急治療：頻脈は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='synchronized cardioversion'>同期下カルディオバージョン</span>、徐脈は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atropine'>アトロピン</span>→ペーシング"]
D -->|"いいえ"| F["12誘導ECGで心拍数・QRS幅・規則性・P波を評価"]
F --> G["電解質・血算・甲状腺機能・薬物歴など可逆的原因を検索"]
G --> H["波形から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower'>下位</span>分類を絞り込み、各論の治療へ委ねる"]💡 不整脈の初期評価で最初に決めるべきは機序ではなく「今すぐ電気治療が要るか」である。低血圧、ショック徴候、虚血性胸部症状、急性心不全acute HF急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全）、意識変容のいずれかが不整脈に起因すると判断すれば、原因の特定より先に治療を開始する。
下位型の判別
「どの所見でどれに絞れるか」を軸に整理すると次のようになる。
| 項目 | 徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈） | 心房細動 | 上室性頻拍症supraventricular tachycardia上室性頻拍症（supraventricular tachycardia）supraventricular tachycardia（上室性頻拍症） | 心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈） |
|---|---|---|---|---|
| 心拍数 | <50〜60/min | 心室応答ventricular response心室応答（ventricular response）ventricular response（心室応答）は不整で変動 | 140〜250/min、整 | VTは100〜250/min整、VFは無秩序 |
| QRS幅 | 通常狭い（高度・完全房室ブロックcomplete atrioventricular block完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック）の補充調律escape rhythm補充調律（escape rhythm）escape rhythm（補充調律）では広がりうる） | 通常狭い | 通常狭い（逆方向性AVRTantidromic AVRT逆方向性AVRT（antidromic AVRT）antidromic AVRT（逆方向性AVRT）では広い） | 原則広い |
| 規則性・波形 | PR延長PR interval prolongationPR延長（PR interval prolongation）PR interval prolongation（PR延長）〜P-QRS解離、P波脱落様式で分類 | P波消失、RR間隔RR intervalRR間隔（RR interval）RR interval（RR間隔）が絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）に不整 | 突然の発症・停止、逆行性P波がQRS内に隠れることが多い | 房室解離AV dissociation房室解離（AV dissociation）AV dissociation（房室解離）、捕捉収縮capture beat捕捉収縮（capture beat）capture beat（捕捉収縮）・融合収縮fusion beat融合収縮（fusion beat）fusion beat（融合収縮）を伴えばVTを支持 |
| 判別の決め手 | ECGでのブロック部位（洞房・房室・心室内）とPR/QRS脱落パターン | P波の消失と絶対的absolute絶対的（absolute）absolute（絶対的）不整 | P波・F波の有無、迷走神経手技vagal maneuver迷走神経手技（vagal maneuver）vagal maneuver（迷走神経手技）やアデノシンへの反応 | 幅広QRSwide QRS complex幅広QRS（wide QRS complex）wide QRS complex（幅広QRS）＋房室解離AV dissociation房室解離（AV dissociation）AV dissociation（房室解離）・捕捉/融合収縮fusion beat融合収縮（fusion beat）fusion beat（融合収縮）、脈拍の有無 |
| 急性期対応の要点 | 症候性ならアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）→無効なら経皮ペーシングtranscutaneous pacing経皮ペーシング（transcutaneous pacing）transcutaneous pacing（経皮ペーシング） | レート/リズムコントロールrhythm controlリズムコントロール（rhythm control）rhythm control（リズムコントロール）と血栓塞栓リスク評価 | 迷走神経手技vagal maneuver迷走神経手技（vagal maneuver）vagal maneuver（迷走神経手技）→アデノシン、不安定なら同期下カルディオバージョンsynchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン） | 無脈なら除細動defibrillation除細動（defibrillation）defibrillation（除細動）、有脈でも不安定なら同期下カルディオバージョンsynchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン） |
⭐ アデノシンはAVNRT・順方向性orthodromic順方向性（orthodromic）orthodromic（順方向性）AVRTを停止させうるが、心房細動・心房粗動atrial flutter心房粗動（atrial flutter）atrial flutter（心房粗動）・心房頻拍atrial tachycardia心房頻拍（atrial tachycardia）atrial tachycardia（心房頻拍）では通常は一時的房室ブロックで診断に利用するだけで、頻拍そのものは止まらない。
総論としての治療原則
治療の一段目は機序を問わない：血行動態が不安定なら頻脈は同期下カルディオバージョンsynchronized cardioversion同期下カルディオバージョン（synchronized cardioversion）synchronized cardioversion（同期下カルディオバージョン）、無脈性pulseless無脈性（pulseless）pulseless（無脈性）VT/VFは非同期除細動unsynchronized defibrillation非同期除細動（unsynchronized defibrillation）unsynchronized defibrillation（非同期除細動）、症候性徐脈symptomatic bradycardia症候性徐脈（symptomatic bradycardia）symptomatic bradycardia（症候性徐脈）はアトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）から経皮ペーシングtranscutaneous pacing経皮ペーシング（transcutaneous pacing）transcutaneous pacing（経皮ペーシング）へ進める。安定していれば、可逆的原因（電解質異常、虚血、低酸素、薬剤、甲状腺機能異常）を是正しながら機序別の薬物治療・カテーテルアブレーションcatheter ablationカテーテルアブレーション（catheter ablation）catheter ablation（カテーテルアブレーション）・デバイス植込みへ進む。各不整脈の薬剤選択、抗凝固の適応、アブレーションablationアブレーション（ablation）ablation（アブレーション）・ペースメーカーpacemakersペースメーカー（pacemakers）pacemakers（ペースメーカー）・ICDの詳細な適応は、徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）・心房細動・上室性頻拍症supraventricular tachycardia上室性頻拍症（supraventricular tachycardia）supraventricular tachycardia（上室性頻拍症）・心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）の各論に譲る。
まとめ
- 不整脈は心拍数（徐脈/頻脈）×起源（上室supraventricular上室（supraventricular）supraventricular（上室）性/心室性）×QRS幅（狭い/広い）の3軸でほぼ4つの臨床単位に整理できる。
- QRS幅は起源の完全な代理指標ではなく、変行伝導aberrant conduction変行伝導（aberrant conduction）aberrant conduction（変行伝導）・早期興奮pre-excitation早期興奮（pre-excitation）pre-excitation（早期興奮）を伴う頻拍は幅広に見えることがある。判断に迷えば安全側（心室性）に倒す。
- 初期評価は「脈の有無→血行動態の安定性→ECGでの波形評価→可逆的原因検索」の順で行い、これは4型すべてに共通する。
- 血行動態不安定hemodynamic instability血行動態不安定（hemodynamic instability）hemodynamic instability（血行動態不安定）例では機序を問わず電気治療（カルディオバージョンcardioversionカルディオバージョン（cardioversion）cardioversion（カルディオバージョン）・除細動defibrillation除細動（defibrillation）defibrillation（除細動）・ペーシング）を優先し、安定例で機序別治療へ進む。