失神

🧠 全体像：失神は一過性の全脳低灌流 global cerebral hypoperfusion 全脳低灌流（global cerebral hypoperfusion） global cerebral hypoperfusion（全脳低灌流） による意識消失 loss of consciousness意識消失（loss of consciousness） loss of consciousness（意識消失）で、急速に発症し、短時間で、自然に完全回復する。この4条件に合わない意識消失 loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness） loss of consciousness（意識消失） は失神ではない。したがって診療は3段になる——①本当に失神か、②3分類（反射性・起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）・心原性cardiogenic心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性））のどれか、③心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） の危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） があるか。頻度でいえば大半は反射性で予後もよいが、突然死の危険を抱えるのは主に心原性 cardiogenic心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性）である（起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） は併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） を介して死亡率を上げるが、失神そのものが突然死に直結するわけではない）¹。このノートの目的は3段目を外さないことにある。

まず「失神かどうか」を決める

一過性意識消失transient loss of consciousness (TLOC) 一過性意識消失（transient loss of consciousness (TLOC)）transient loss of consciousness (TLOC)（一過性意識消失） は失神より広い概念で、失神はその一部にすぎない。診断は目撃 witnessed 目撃（witnessed） witnessed（目撃） 情報に強く依存する。誘因と前駆・発作中の運動の性質・回復の様子でほとんど切り分けられる¹。てんかん発作epileptic seizure てんかん発作（epileptic seizure）epileptic seizure（てんかん発作） 側の分類と初回発作の扱いは 発作 が扱う。

⚠️ けいれん様の運動があったから発作、とは決められない。 全脳低灌流global cerebral hypoperfusion 全脳低灌流（global cerebral hypoperfusion）global cerebral hypoperfusion（全脳低灌流） でもミオクローヌス myoclonus ミオクローヌス（myoclonus） myoclonus（ミオクローヌス） は非常に多く起こり（けいれん性失神convulsive syncopeけいれん性失神（convulsive syncope）convulsive syncope（けいれん性失神））、尿失禁・発作中の開眼 spontaneously開眼（spontaneously） spontaneously（開眼）・発作後postictal 発作後（postictal）postictal（発作後） の疲労は両者で起こるので鑑別に役立ちにくい（顔面のチアノーゼも発作に多いが、有用性は限られる）。分けるのは運動の有無ではなく、回数と同期性・意識消失loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失） との前後関係・発作後もうろう状態postictal confusional state 発作後もうろう状態（postictal confusional state）postictal confusional state（発作後もうろう状態） の長さ・舌咬傷の部位である¹。

⚠️ 高齢者では「気がついたら倒れていた」という訴えが多く、本人が意識消失 loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness） loss of consciousness（意識消失） を自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） していないことがある（転倒）。目撃witnessed 目撃（witnessed）witnessed（目撃） 者のいない反復する転倒は、失神として評価したほうが安全である。

💡 低血糖・低酸素・中毒による意識障害は「自然に完全回復する」条件を満たさない。回復に処置や長い時間を要したものは失神から外し、代謝性・中毒性toxic 中毒性（toxic）toxic（中毒性） の原因を探す。

3分類

⭐ 反射性失神reflex syncope 反射性失神（reflex syncope）reflex syncope（反射性失神） は「誘因があり、前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） があり、立っていて、臥位で治る」という型どおりの現れ方をする。型から外れるほど心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） を疑う——これが実務上いちばん使える発想である。

💡 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） と反射性の機序は排他的ではない。高齢者では自律神経の予備能 reserve capacity 予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能） が落ちているため、起立という誘因に反射性の要素が重なって起こることが多い。分類にこだわるより、危険側かどうかの判断を先に済ませる。

⚠️ 心原性を示唆する所見

欧米の指針が心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） を示唆する所見・短期の危険因子として挙げる項目を、意味づけとともに並べる¹²。

⚠️ 外傷を伴う失神は危険側に寄せて評価する。 外傷は短期の重篤転帰の危険因子に挙げられており²、受け身が取れなかったことは前駆症状 prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms） prodromal symptoms（前駆症状） がなかったか極めて短かった可能性を示す。外傷そのものの重症度と、失神の原因の危険度は別々に判断する。

⚠️ 若年で既往がなく心電図が正常でも、労作中の失神と突然死の家族歴family history of sudden cardiac death突然死の家族歴（family history of sudden cardiac death）family history of sudden cardiac death（突然死の家族歴）があれば専門評価へ回す。この2つは単回の心電図より重い情報である。

初期評価は4本柱

病歴（本人と目撃 witnessed 目撃（witnessed） witnessed（目撃） 者の両方から）、身体所見、臥位・立位の血圧測定、12誘導心電図12-lead electrocardiogram12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図）¹。この4つで診断が確定するか、少なくとも危険側かどうかは決まる例が大半を占める。65歳以上の失神入院例では、臥位・立位の血圧測定は4割弱にしか行われていなかったのに、行われた検査の中で原因の決定に最も寄与した³。意識を失わずに終わった前失神presyncope前失神（presyncope）presyncope（前失神）も転帰は失神と同程度とする研究があり、同じ枠組みで評価する¹。

起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） は、起立後3分以内に収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） が20 mmHg以上、または拡張期血圧 diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP） diastolic BP（拡張期血圧） が10 mmHg以上、持続的に低下することを基本に診断する²。欧州の指針はこれに収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） が90 mmHg未満へ下がることを加え、臥位の収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） が110 mmHg未満の患者で有用としている¹。3分を過ぎてから下がる遅発性のものは、立位試験では捉えにくく傾斜台試験 tilt table test 傾斜台試験（tilt table test） tilt table test（傾斜台試験） で再現する。⭐ 数値の低下だけで終わらせず、そのとき症状が再現されたかを必ず記録する。血圧が下がっても無症状であれば、その日の失神の説明としては弱い。

flowchart TD
    A["一過性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loss of consciousness'>意識消失</span>"] --> B{"急速発症・短時間<br>自然に完全回復したか"}
    B -->|"いいえ"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epileptic seizure'>てんかん発作</span>・代謝性・中毒<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='head injury (head trauma)'>頭部外傷</span>などとして評価"]
    B -->|"はい"| D["病歴と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='witnessed'>目撃</span>情報・身体所見<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='supine and standing blood pressure'>臥位立位血圧</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='12-lead electrocardiogram'>12誘導心電図</span>"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiogenic'>心原性</span>を示唆する所見があるか"}
    E -->|"あり"| F["監視下で評価<br>心エコー・持続心電図監視"]
    E -->|"なし"| G{"反射性・起立性と診断できるか"}
    G -->|"できる"| H["誘因の回避・水分と塩分<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='culprit (suspected) drug'>被疑薬</span>の見直し"]
    G -->|"できない"| I["発作頻度に合わせた長時間心電図<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tilt table test'>傾斜台試験</span>などを選ぶ"]

⚠️ 頭部CThead CT頭部CT（head CT）head CT（頭部CT）・脳波electroencephalography, EEG脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波）・頸動脈超音波carotid ultrasonography 頸動脈超音波（carotid ultrasonography）carotid ultrasonography（頸動脈超音波） を反射的に出さない。 局所神経徴候focal neurologic signs局所神経徴候（focal neurologic signs）focal neurologic signs（局所神経徴候）、頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）、発作を示唆する所見がなければ、孤立性の失神に対するこれらの検査から得られるものはほとんどない¹²。65歳以上の失神入院例では頭部CT head CT 頭部CT（head CT） head CT（頭部CT） が6割強に行われたが、CT・頸動脈超音波carotid ultrasonography頸動脈超音波（carotid ultrasonography）carotid ultrasonography（頸動脈超音波）・脳波electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波） が原因の決定に寄与したのは2%未満であった³。失神は脳の病気ではなく循環の病気として評価するのが原則である。

💡 一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）は失神の原因としてまず考えない。局所神経症状focal neurologic symptoms 局所神経症状（focal neurologic symptoms）focal neurologic symptoms（局所神経症状） を伴うのが本態で、意識消失loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失） だけを起こすことは通常ない。

診断がつかないときの追加検査

⭐ 長時間心電図で意味を持つのは症状と心電図所見の時間的一致である。無症状の期外収縮 premature contraction 期外収縮（premature contraction） premature contraction（期外収縮） をいくら拾っても失神の説明にはならない。患者に症状日誌 symptom diary 症状日誌（symptom diary） symptom diary（症状日誌） を併用させる。

⚠️ 原因が確定しないまま帰宅とする場面は避けられないが、そのときは運転・高所作業・水泳の制限と再受診の基準を明示する。「原因不明」は「安全」ではない。

まとめ

• 失神は一過性の全脳低灌流 global cerebral hypoperfusion 全脳低灌流（global cerebral hypoperfusion） global cerebral hypoperfusion（全脳低灌流） による意識消失 loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness） loss of consciousness（意識消失） で、急速発症・短時間・自然に完全回復するもの。この定義から外れるものは失神ではない。
• まず失神かどうかを決める。分けるのはけいれん様運動の有無ではなく、回数と同期性・意識消失loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失） との前後関係・発作後もうろう状態postictal confusional state 発作後もうろう状態（postictal confusional state）postictal confusional state（発作後もうろう状態） の長さ・舌咬傷の部位。尿失禁は鑑別に役立ちにくい。
• 分類は反射性・起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）・心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） の3つ。反射性は「誘因・前駆症状prodromal symptoms前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状）・立位・臥位で回復」の型を取り、型から外れるほど心原性 cardiogenic 心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性） を疑う。
• 心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） の危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） は、労作中、臥位での発症、前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） がないか短い、直前の動悸 palpitations動悸（palpitations） palpitations（動悸）、心疾患の既往、若年の突然死の家族歴 family history of sudden cardiac death突然死の家族歴（family history of sudden cardiac death） family history of sudden cardiac death（突然死の家族歴）、心電図異常。
• 労作「中」は心原性 cardiogenic心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性）、労作「後」はほぼ反射性。必ず聞き分ける。
• 外傷は短期の危険因子であり、外傷を伴う失神は危険側に寄せて評価する。
• 初期評価の4本柱 four pillars (of GDMT for HFrEF) 4本柱（four pillars (of GDMT for HFrEF)） four pillars (of GDMT for HFrEF)（4本柱） は病歴・身体所見・臥位立位血圧supine and standing blood pressure臥位立位血圧（supine and standing blood pressure）supine and standing blood pressure（臥位立位血圧）・12誘導心電図12-lead electrocardiogram12誘導心電図（12-lead electrocardiogram）12-lead electrocardiogram（12誘導心電図）。ここで大半が決まる。
• 起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension) 起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） は起立後3分以内の収縮期20 mmHg以上または拡張期10 mmHg以上の持続的低下（欧州の指針は収縮期90 mmHg未満への低下を加える）。症状の再現を併せて確認する。
• 頭部CThead CT頭部CT（head CT）head CT（頭部CT）・脳波electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG）electroencephalography, EEG（脳波） を反射的に出さない。失神は循環の病気として評価する。