アナフィラキシー

🧠 全体像：アナフィラキシーは検査結果や皮膚所見を待つ疾患ではない。既知・可能性の高いアレルゲン曝露後に気道・呼吸・循環のいずれかが急速に障害されれば、その場で臨床診断し、大腿前外側への筋注アドレナリン intramuscular adrenaline (IM epinephrine) 筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)） intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン） を最優先で行う。抗ヒスタミン薬・H2遮断薬・ステロイドはABCを救わない補助治療にすぎない。

定義と病態生理

アナフィラキシーは、肥満細胞・好塩基球basophil 好塩基球（basophil）basophil（好塩基球） からのメディエーター放出により、血管拡張・血管透過性亢進increased vascular permeability血管透過性亢進（increased vascular permeability）increased vascular permeability（血管透過性亢進）・気管支収縮bronchoconstriction気管支収縮（bronchoconstriction）bronchoconstriction（気管支収縮）・粘膜浮腫mucosal edema 粘膜浮腫（mucosal edema）mucosal edema（粘膜浮腫） が数分〜数時間で急速に進行する重症全身性過敏反応である。多くはIgE依存性（食物・薬剤・虫毒などへの感作後の再曝露）だが、補体・IgG・肥満細胞の直接活性化によるIgE非依存性の機序でも同一の臨床像を呈し、両者は治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が変わらないため急性期には区別を急がない。

血管透過性亢進increased vascular permeability 血管透過性亢進（increased vascular permeability）increased vascular permeability（血管透過性亢進） による血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） への急速な体液漏出（数分で循環血漿量 circulating plasma volume 循環血漿量（circulating plasma volume） circulating plasma volume（循環血漿量） の最大半分が漏出しうる）は血液分布異常性ショック distributive shock 血液分布異常性ショック（distributive shock） distributive shock（血液分布異常性ショック） と循環血液量減少性ショック hypovolemic shock 循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock） hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック） の要素を重ねてもたらし、気管支攣縮bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮） と気道浮腫 airway edema 気道浮腫（airway edema） airway edema（気道浮腫） は換気・酸素化障害を同時に引き起こす。

flowchart TD
    A["アレルゲン曝露（IgE依存性・非依存性）"] --> B["肥満細胞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='basophil'>好塩基球</span>の活性化"]
    B --> C["ヒスタミン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tryptase'>トリプターゼ</span>・PAF・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukotriene'>ロイコトリエン</span>放出"]
    C --> D["血管拡張・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased vascular permeability'>血管透過性亢進</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchoconstriction'>気管支収縮</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway mucosa'>気道粘膜</span>浮腫"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrointestinal smooth muscle'>消化管平滑筋</span>収縮"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='circulating plasma volume'>循環血漿量</span>急減・血液分布異常"]
    G --> H["低血圧・ショック"]
    E --> I["換気・酸素化障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper airway obstruction'>上気道閉塞</span>"]
    F --> J["腹痛・嘔吐・下痢"]

💡 PAF（血小板活性化因子platelet-activating factor血小板活性化因子（platelet-activating factor）platelet-activating factor（血小板活性化因子））の重要性：PAFはヒスタミンより血管透過性亢進 increased vascular permeability血管透過性亢進（increased vascular permeability） increased vascular permeability（血管透過性亢進）・気管支攣縮bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮） への寄与が大きく、血中PAF濃度と重症度・PAF分解酵素活性の低さが重症アナフィラキシーや死亡と関連する。ヒスタミン単独では説明できない重症例の機序として理解しておく。

診断基準

アナフィラキシーは臨床診断であり、確定検査の結果を待たない。次のいずれかを満たせば可能性が高いと判断する。

⭐ 皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 状を欠く例は約1〜2割存在するため、「皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 状がない＝アナフィラキシーではない」と早合点しない。逆に皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状だけで他臓器症状を伴わない場合はアナフィラキシーと呼ばない（蕁麻疹単独として扱う）。

誘因

• 食物（ナッツ類、甲殻類、卵、乳、そばなど）
• 薬剤（抗菌薬、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）、造影剤、筋弛緩薬muscle relaxant 筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬） など）
• ハチ・アリなどの昆虫毒
• ラテックスlatex (e.g. latex allergy)ラテックス（latex (e.g. latex allergy)）latex (e.g. latex allergy)（ラテックス）
• 周術期（抗菌薬、筋弛緩薬muscle relaxant筋弛緩薬（muscle relaxant）muscle relaxant（筋弛緩薬）、消毒薬disinfectant消毒薬（disinfectant）disinfectant（消毒薬）、ラテックスlatex (e.g. latex allergy) ラテックス（latex (e.g. latex allergy)）latex (e.g. latex allergy)（ラテックス） が代表的誘因）
• 運動、寒冷などの物理的誘因
• 誘因を同定できない特発性アナフィラキシー

臨床像

β遮断薬服用中の患者や高齢者では代償性頻脈 compensatory tachycardia 代償性頻脈（compensatory tachycardia） compensatory tachycardia（代償性頻脈） が出にくく、徐脈のまま急速に虚脱することがある。妊娠関連アナフィラキシーでは仰臥位低血圧症候群を助長しないよう体位に注意する。

初期治療

flowchart TD
    A["アナフィラキシーを疑う"] --> B["応援要請・誘因を中止"]
    B --> C["仰臥位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leg elevation'>下肢挙上</span>を基本に体位調整"]
    C --> D["大腿前外側へアドレナリン筋注"]
    D --> E["気道・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-flow oxygen'>高流量酸素</span>・モニター・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路確保</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid'>等張晶質液</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid administration (bolus)'>急速投与</span>し再評価"]
    F --> G{"5分で改善するか"}
    G -->|"不十分"| H["アドレナリン筋注を反復"]
    G -->|"改善"| I["経過観察・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biphasic reaction'>二相性反応</span>に注意"]
    H --> J{"適切な筋注を反復しても難治か"}
    J -->|"はい"| K["熟練者管理下でアドレナリン静注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeated/continuous dosing'>持続投与</span>"]
    J -->|"いいえ"| I

アドレナリン

• 成人：1 mg/mL製剤（1:1000）0.3〜0.5 mgを大腿前外側へ筋注する。改善が不十分なら5〜15分ごとに反復する。
• 小児：0.01 mg/kgを筋注し、通常最大0.5 mgとする。
• 通常の初期治療では静注ボーラス IV bolus 静注ボーラス（IV bolus） IV bolus（静注ボーラス） を行わない。致死的不整脈fatal arrhythmia 致死的不整脈（fatal arrhythmia）fatal arrhythmia（致死的不整脈） や過度の高血圧を招きうるため、静注は熟練者による持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） に限る。
• ⚠️ アドレナリン投与に絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） はない。心血管疾患があっても、アナフィラキシーによる死亡リスクの方が投与リスクを上回る。

体位とABC

• 原則として仰臥位で下肢を挙上し、突然の立位・歩行を避ける（静脈還流が急減し心停止に至る「空の心室症候群empty ventricle syndrome空の心室症候群（empty ventricle syndrome）empty ventricle syndrome（空の心室症候群）」のリスクがあるため）。
• 呼吸困難が強ければ脚を伸ばした座位、妊娠後半は左側臥位 left lateral decubitus position 左側臥位（left lateral decubitus position） left lateral decubitus position（左側臥位） を考慮する。意識がなく呼吸があれば回復体位 recovery position 回復体位（recovery position） recovery position（回復体位） とする。
• 高流量酸素high-flow oxygen 高流量酸素（high-flow oxygen）high-flow oxygen（高流量酸素） を投与し、連続SpO₂・心電図・血圧を監視する。
• 太い静脈路 IV access 静脈路（IV access） IV access（静脈路） を確保し、低血圧には等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） を成人500〜1,000 mLずつ急速投与 rapid administration (bolus) 急速投与（rapid administration (bolus)） rapid administration (bolus)（急速投与） して反応をみる。大量の血管外漏出 extravasation 血管外漏出（extravasation） extravasation（血管外漏出） を想定し、必要なら反復する。
• 上気道浮腫が進行する前に経験者を呼び、挿管困難difficult intubation 挿管困難（difficult intubation）difficult intubation（挿管困難） と外科的気道 surgical airway 外科的気道（surgical airway） surgical airway（外科的気道） 確保の準備をする。

難治性アナフィラキシー

適切な用量・部位でアドレナリン筋注を複数回（目安2〜3回）行っても呼吸・循環障害が続く場合、難治性として扱う。

• 熟練者が連続血圧・心電図監視下でアドレナリン静注持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） に切り替える。
• 十分な晶質液投与、気道管理、誘因除去を並行する。
• β遮断薬服用中でアドレナリンに反応不良な場合、グルカゴン（成人1〜5 mgを5分かけて静注し、その後5〜15 μg/分で持続投与 repeated/continuous dosing持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与）、小児20〜30 μg/kg）を専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） が検討する。グルカゴンはβ受容体を介さずアデニル酸シクラーゼ adenylyl cyclase, AC アデニル酸シクラーゼ（adenylyl cyclase, AC） adenylyl cyclase, AC（アデニル酸シクラーゼ） を活性化するため、β遮断薬下でも心収縮力 myocardial contractility心収縮力（myocardial contractility） myocardial contractility（心収縮力）・血管抵抗を改善しうるが、嘔吐による誤嚥に注意する。
• 心停止に至れば標準的な心肺蘇生 cardiopulmonary resuscitation (CPR) 心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation (CPR)） cardiopulmonary resuscitation (CPR)（心肺蘇生） と静注アドレナリン投与へ移行する。

補助治療

いずれもアドレナリンの代用にはならない。ABCの安定化を優先し、これらを理由に投与を遅らせない。

⚠️ 「アナフィラキシーに適応がある抗ヒスタミン薬」を第一選択と読み替えない。 第1世代のシプロヘプタジンcyproheptadineシプロヘプタジン（cyproheptadine）cyproheptadine（シプロヘプタジン）は、スペインの Periactin と米国の添付文書がアナフィラキシー反応を効能に掲げているが、どちらも文言が 「アドレナリンその他の標準的処置に対する補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） として、急性症状acute symptoms 急性症状（acute symptoms）acute symptoms（急性症状） を制御した後に」 という限定つきである¹²。添付文書自身が、アドレナリンの後に置かれる薬だと書いている。 なおハンガリーの Peritol と日本のペリアクチンの効能欄にはアナフィラキシーが無く（Peritol でこの語が出るのは副作用欄と薬効薬理の動物実験 animal testing 動物実験（animal testing） animal testing（動物実験） の記述である）、経口剤しかないという投与経路 route of administration 投与経路（route of administration） route of administration（投与経路） の制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） もある。

二相性反応と観察

二相性反応biphasic reaction 二相性反応（biphasic reaction）biphasic reaction（二相性反応） は、初回症状が完全に消失してから48時間以内に、再曝露なく症状が再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する現象である。重症度が高いほど、またアドレナリンを複数回必要とした例ほど起こりやすい。

⭐ 観察時間は一律の固定時間ではなく、重症度・アドレナリン反復回数・誘因・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・医療アクセスに応じて個別に決める考え方へ移行している。軽症で初期治療後1時間症状がなければ二相性反応 biphasic reaction 二相性反応（biphasic reaction） biphasic reaction（二相性反応） の可能性は低いが、重症例、複数回のアドレナリンを要した例、気道症状airway symptoms 気道症状（airway symptoms）airway symptoms（気道症状） が高度だった例では、より長い観察や入院を個別に判断する。

検査と鑑別診断

血清トリプターゼserum tryptase血清トリプターゼ（serum tryptase）serum tryptase（血清トリプターゼ）は診断を補助するが、採血のために治療を遅らせない。発症後1〜2時間程度でピークを迎え、可能であれば回復後の基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） と比較する。トリプターゼtryptase トリプターゼ（tryptase）tryptase（トリプターゼ） が正常でもアナフィラキシーは否定できない（特に食物誘発例では上昇しないことが多い）。

退院後・二次予防

• 誘因の同定と回避指導を行う。
• 再発時の行動計画（アドレナリン自己注射薬epinephrine auto-injector アドレナリン自己注射薬（epinephrine auto-injector）epinephrine auto-injector（アドレナリン自己注射薬） の使用手順を含む）を書面で共有する。
• 適応があればアドレナリン自己注射薬 epinephrine auto-injector アドレナリン自己注射薬（epinephrine auto-injector） epinephrine auto-injector（アドレナリン自己注射薬） を処方し、使用訓練を行う。
• アレルギー専門医への紹介、必要に応じた特異的IgE specific IgE 特異的IgE（specific IgE） specific IgE（特異的IgE） 検査や負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） を計画する。
• 医療用アラート（メディカルアラートmedical alert メディカルアラート（medical alert）medical alert（メディカルアラート） アクセサリーなど）の携帯を検討する。

まとめ

• アナフィラキシーは臨床診断である。皮膚所見がなくても、既知・可能性の高いアレルゲン曝露後の急性の気道・呼吸・循環障害があれば診断し、治療を開始する。
• 第一選択は大腿前外側への筋注アドレナリン intramuscular adrenaline (IM epinephrine) 筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)） intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン） で、成人0.3〜0.5 mgを必要に応じ5〜15分ごとに反復する。静注ボーラスIV bolus 静注ボーラス（IV bolus）IV bolus（静注ボーラス） は初期治療では行わない。
• 仰臥位・下肢挙上leg elevation 下肢挙上（leg elevation）leg elevation（下肢挙上） を基本とし、突然の起立・歩行を避ける。酸素、気道準備、等張晶質液isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid）isotonic crystalloid（等張晶質液） の急速投与 rapid administration (bolus) 急速投与（rapid administration (bolus)） rapid administration (bolus)（急速投与） を並行する。
• 抗ヒスタミン薬・H₂遮断薬・ステロイドは補助治療であり、救命的なABC治療の代用にはならない。
• 難治例ではβ遮断薬使用の有無を確認しつつ、熟練者管理下でアドレナリン静注持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） やグルカゴンを検討する。
• 二相性反応biphasic reaction 二相性反応（biphasic reaction）biphasic reaction（二相性反応） は重症度とアドレナリン反復回数に応じてリスクが上がるため、観察時間は固定せず個別に判断し、退院時には自己注射薬 self-injectable medication 自己注射薬（self-injectable medication） self-injectable medication（自己注射薬） と行動計画を整える。