気管支喘息

🧠 全体像：気管支喘息 bronchial asthma 気管支喘息（bronchial asthma） bronchial asthma（気管支喘息） は、慢性気道炎症を背景に「時間と強さが変動する症状」と「変動性呼気流制限variable expiratory airflow limitation変動性呼気流制限（variable expiratory airflow limitation）variable expiratory airflow limitation（変動性呼気流制限）」を生じる疾患である。診断では症状だけでなく気流変動を客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に証明し、治療では軽症から吸入副腎皮質ステロイド inhaled corticosteroid, ICS 吸入副腎皮質ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS） inhaled corticosteroid, ICS（吸入副腎皮質ステロイド） を組み込み、増悪時には疲弊 exhaustion疲弊（exhaustion） exhaustion（疲弊）・意識障害・呼吸音消失absent breath sounds 呼吸音消失（absent breath sounds）absent breath sounds（呼吸音消失） を見逃さない。

定義

気管支喘息bronchial asthma 気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息） は、喘鳴、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）、咳が時期や強さを変えて出現し、可逆性を含む変動性呼気流制限 variable expiratory airflow limitation 変動性呼気流制限（variable expiratory airflow limitation） variable expiratory airflow limitation（変動性呼気流制限） を伴う異質な気道疾患 airway disease 気道疾患（airway disease） airway disease（気道疾患） である。

「喘鳴がある」だけでは診断できず、感染時のみ喘鳴する幼児、誘発性喉頭閉塞inducible laryngeal obstruction誘発性喉頭閉塞（inducible laryngeal obstruction）inducible laryngeal obstruction（誘発性喉頭閉塞）、COPD、心不全、気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）、異物などを区別する。喘息とCOPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）は別疾患だが、同一患者に併存することはある。

病態

アレルゲン、ウイルス感染、運動、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、煙・大気汚染air pollution大気汚染（air pollution）air pollution（大気汚染）、職業曝露occupational exposure職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）、ストレス、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）などが誘因となる。上皮、肥満細胞、2型ヘルパーT細胞type 2 helper T cell, Th22型ヘルパーT細胞（type 2 helper T cell, Th2）type 2 helper T cell, Th2（2型ヘルパーT細胞）、好酸球などが気道炎症と過敏性を形成する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>・アレルゲン・感染・刺激物"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway epithelium'>気道上皮</span>と免疫系の活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchial smooth muscle'>気管支平滑筋</span>収縮"]
    B --> D["気道壁浮腫"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus hypersecretion'>粘液過分泌</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus plugging'>粘液栓</span>"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='variable expiratory airflow limitation'>変動性呼気流制限</span>"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["喘鳴・咳・呼吸困難・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chest tightness'>胸部絞扼感</span>"]
    B --> H["反復する慢性炎症"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smooth muscle hypertrophy'>平滑筋肥大</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subepithelial fibrosis'>基底膜下線維化</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway remodeling'>気道リモデリング</span>"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='persistent airflow limitation'>持続性気流制限</span>"]

アトピーatopy アトピー（atopy）atopy（アトピー） 型ではIL-4IL-4（interleukin-4）によるIgE産生、IL-5による好酸球活性化、IL-13IL-13（interleukin-13）による粘液産生 mucus production 粘液産生（mucus production） mucus production（粘液産生） が重要である。ただし、すべての喘息が2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） またはアレルギー性とは限らない。

臨床像

• 夜間・早朝、運動、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、アレルゲンや刺激物への曝露後に変動する喘鳴、咳、呼吸困難。
• 発作間欠期interictal 発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期） には診察・肺機能が正常になり得る。
• 長引く咳だけが目立つ場合や、気流制限airflow limitation 気流制限（airflow limitation）airflow limitation（気流制限） が固定化する場合もある。
• 重症増悪既往、挿管歴、低FEV₁FEV₁（forced expiratory volume in one second）、吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS 吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド） 不使用、短時間作用性β₂刺激薬short-acting beta-2 agonist (SABA) 短時間作用性β₂刺激薬（short-acting beta-2 agonist (SABA)）short-acting beta-2 agonist (SABA)（短時間作用性β₂刺激薬） の過量、喫煙、好酸球増多は将来の増悪リスクを高める。

喘息の重症度は初診時の症状だけで決めず、数か月の治療後に良好なコントロールを維持するために必要だった治療強度から後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） に評価する。

診断

flowchart TD
    A["変動する喘鳴・咳・呼吸困難"] --> B["誘因・時間変動・既往・鑑別を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spirometry'>スパイロメトリー</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchodilator'>気管支拡張薬</span>反応"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='variable expiratory airflow limitation'>変動性呼気流制限</span>を証明できたか"}
    D -->|"はい"| E["喘息を診断し表現型と増悪リスクを評価"]
    D -->|"いいえ"| F["症状時再検・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peak expiratory flow'>PEF</span>日誌・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchial provocation test'>気管支誘発試験</span>"]
    F --> G["必要に応じFeNO・好酸球・アレルギー評価"]
    G --> E

可能なら長期的な吸入ステロイド inhaled corticosteroid, ICS 吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS） inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド） 治療を始める前に、客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） な気流変動を記録する。治療後に診断根拠が不明確となった場合は、安全を確保しながら診断を再評価する。¹

コントロール評価

直近4週間の日中症状、夜間覚醒、リリーバーreliever (rescue medication) リリーバー（reliever (rescue medication)）reliever (rescue medication)（リリーバー） 使用、活動制限activity limitation 活動制限（activity limitation）activity limitation（活動制限） を確認する。同時に、現在の症状とは別に、増悪歴、肺機能、薬剤使用、曝露、併存症などの将来リスクを評価する。

長期治療

治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） は、症状と活動制限 activity limitation 活動制限（activity limitation） activity limitation（活動制限） を最小化し、増悪、持続性気流制限persistent airflow limitation持続性気流制限（persistent airflow limitation）persistent airflow limitation（持続性気流制限）、薬剤有害事象、喘息関連死のリスクを下げることである。

基本介入

• 吸入手技inhalation technique 吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技） とアドヒアランス adherence アドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス） を毎回確認する。
• 喫煙・受動喫煙passive/secondhand smoking 受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙） と確認された職業性 occupational職業性（occupational） occupational（職業性）・薬剤性誘因を減らす。
• 書面による喘息行動計画を共有し、運動、体重、ワクチン、併存症を管理する。
• 治療強化前に、診断、手技、服薬、曝露、併存症を再確認する。

GINA 2026に基づく成人・思春期の段階治療

ICS-ホルモテロール formoterol ホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール） が使えない場合は、毎日ICSまたはICS/LABALABA（long-acting beta2-agonist）を用い、必要時にはICS-SABASABA（short-acting β2-agonist）配合薬、またはSABA使用時にICSも確実に投与する代替経路 alternative pathway 代替経路（alternative pathway） alternative pathway（代替経路） を選ぶ。SABA単独とLABA単独は避ける。¹

モンテルカストmontelukast モンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト） はICSより抗炎症効果が弱く、神経精神系有害事象を説明する。⭐ 同じロイコトリエン leukotriene ロイコトリエン（leukotriene） leukotriene（ロイコトリエン） 系でもジロートンzileuton, Zyfloジロートン（zileuton, Zyflo）zileuton, Zyflo（ジロートン）は受容体拮抗薬ではなく5-リポキシゲナーゼ5-lipoxygenase, 5-LO 5-リポキシゲナーゼ（5-lipoxygenase, 5-LO）5-lipoxygenase, 5-LO（5-リポキシゲナーゼ） 阻害薬で、産生そのものを止めるためLTB4まで抑えられる（⚠️ 日本では2026年3月17日版の医薬品マスターに収載が無く、保険診療の選択肢に入らない²。米国でも肝機能検査が要る）。維持経口ステロイド oral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid） oral corticosteroid（経口ステロイド） は累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 毒性が大きいため最後の選択肢とし、生物学的製剤を含むステロイド節約 steroid sparing ステロイド節約（steroid sparing） steroid sparing（ステロイド節約） 策を優先する。

急性増悪

傾眠・錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、呼吸音消失absent breath sounds呼吸音消失（absent breath sounds）absent breath sounds（呼吸音消失）、チアノーゼ、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、低血圧、苦しいのにPaCO₂が正常化または上昇する所見は、換気予備力ventilatory reserve 換気予備力（ventilatory reserve）ventilatory reserve（換気予備力） を失った生命危機の徴候である。

flowchart TD
    A["急性の喘鳴・呼吸困難"] --> B["会話・意識・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='work of breathing'>呼吸仕事量</span>・SpO₂・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peak expiratory flow'>PEF</span>を評価"]
    B --> C["吸入<span class='jp-term jp-term-diagram' title='short-acting β2-agonist'>SABA</span>；軽症ではICS-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='formoterol'>ホルモテロール</span>も選択可"]
    C --> D["中等症・重症では全身ステロイドを早期投与"]
    D --> E["中等症・重症では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ipratropium'>イプラトロピウム</span>を追加"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='room air'>室内気</span>SpO₂が92%未満か"}
    F -->|"はい"| G["制御酸素で92〜95%を目標"]
    F -->|"いいえ"| H["不要な酸素を避ける"]
    G --> I["1時間以内に臨床像と肺機能を再評価"]
    H --> I
    I --> J{"重症・反応不良・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exhaustion'>疲弊</span>か"}
    J -->|"はい"| K["Mg静注・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit'>ICU</span>・気道管理を検討"]
    J -->|"いいえ"| L["ICS含有治療と退院計画を整える"]

成人の経口プレドニゾン prednisoneプレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン）／プレドニゾロンprednisolone プレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン） は通常40〜50 mg/日を5〜7日間用いる。抗菌薬、胸部X線、鎮静薬を全例へ定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に用いない。アナフィラキシーを伴う場合はアドレナリンを先に投与してから気管支拡張薬 bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬） を開始する。¹

GINAGINA（Global Initiative for Asthma） 2026では、成人・思春期・6〜11歳の軽症増悪に、吸入SABAの代わりとしてICS-ホルモテロール formoterol ホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール） も選択できる。初回治療後に症状、酸素化、肺機能を再評価し、改善している患者へSABAを機械的に反復しない。高用量SABAによる乳酸アシドーシス lactic acidosis 乳酸アシドーシス（lactic acidosis） lactic acidosis（乳酸アシドーシス） と代償性過換気 compensatory hyperventilation 代償性過換気（compensatory hyperventilation） compensatory hyperventilation（代償性過換気） を増悪の進行と誤認し、さらに追加投与する悪循環を避ける。

喘息でのNIVはCOPDほど利益が確立していない。意識低下、呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）、進行する高CO₂血症・酸血症、難治性低酸素血症、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、循環不安定では挿管を遅らせない。

小児での注意

就学前児の感染時喘鳴を一律に喘息としない。反復性・多誘因性症状、発作間症状、アトピーatopyアトピー（atopy）atopy（アトピー）、家族歴、気管支拡張薬bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬） やICSへの反応は喘息を支持する一方、新生児期発症neonatal-onset新生児期発症（neonatal-onset）neonatal-onset（新生児期発症）、持続性湿性咳嗽 productive cough湿性咳嗽（productive cough） productive cough（湿性咳嗽）、哺乳時のむせ、局在性喘鳴、成長不良faltering growth 成長不良（faltering growth）faltering growth（成長不良） は他疾患の赤旗である。

6〜11歳では全例にICSを含む治療を用いる。就学前児でも喘息と判断した多くの例ではICSを組み込み、年齢、承認、吸入能力、家族の理解に合わせて調整する。

まとめ

• 診断の核は、変動する症状と変動性呼気流制限 variable expiratory airflow limitation 変動性呼気流制限（variable expiratory airflow limitation） variable expiratory airflow limitation（変動性呼気流制限） の客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 証明である。
• 軽症からICSを組み込み、成人・思春期ではICS-ホルモテロール formoterol ホルモテロール（formoterol） formoterol（ホルモテロール） によるAIR／MARTMART（maintenance and reliever therapy）を優先する。
• 症状コントロールと将来の増悪リスクを別々に評価する。
• 増悪では気管支拡張、早期全身ステロイド、必要な制御酸素を行い、疲弊exhaustion 疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊） 前に集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） へつなぐ。