気管支喘息

🧠 全体像：気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）は、慢性気道炎症を背景に「時間と強さが変動する症状」と「変動性呼気流制限variable expiratory airflow limitation変動性呼気流制限（variable expiratory airflow limitation）variable expiratory airflow limitation（変動性呼気流制限）」を生じる疾患である。診断では症状だけでなく気流変動を客観的objective客観的（objective）objective（客観的）に証明し、治療では軽症から吸入副腎皮質ステロイドinhaled corticosteroid, ICS吸入副腎皮質ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入副腎皮質ステロイド）を組み込み、増悪時には疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）・意識障害・呼吸音消失absent breath sounds呼吸音消失（absent breath sounds）absent breath sounds（呼吸音消失）を見逃さない。

定義

気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）は、喘鳴、息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ）、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）、咳が時期や強さを変えて出現し、可逆性を含む変動性呼気流制限variable expiratory airflow limitation変動性呼気流制限（variable expiratory airflow limitation）variable expiratory airflow limitation（変動性呼気流制限）を伴う異質な気道疾患airway disease気道疾患（airway disease）airway disease（気道疾患）である。

「喘鳴がある」だけでは診断できず、感染時のみ喘鳴する幼児、誘発性喉頭閉塞inducible laryngeal obstruction誘発性喉頭閉塞（inducible laryngeal obstruction）inducible laryngeal obstruction（誘発性喉頭閉塞）、COPD、心不全、気管支拡張症Bronchiectasis気管支拡張症（Bronchiectasis）Bronchiectasis（気管支拡張症）、異物などを区別する。喘息とCOPDは別疾患だが、同一患者に併存することはある。

病態

アレルゲン、ウイルス感染、運動、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、煙・大気汚染air pollution大気汚染（air pollution）air pollution（大気汚染）、職業曝露occupational exposure職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）、ストレス、NSAIDsなどが誘因となる。上皮、肥満細胞、2型ヘルパーT細胞type 2 helper T cell, Th22型ヘルパーT細胞（type 2 helper T cell, Th2）type 2 helper T cell, Th2（2型ヘルパーT細胞）、好酸球などが気道炎症と過敏性を形成する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>・アレルゲン・感染・刺激物"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway epithelium'>気道上皮</span>と免疫系の活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchial smooth muscle'>気管支平滑筋</span>収縮"]
    B --> D["気道壁浮腫"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus hypersecretion'>粘液過分泌</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus plugging'>粘液栓</span>"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='variable expiratory airflow limitation'>変動性呼気流制限</span>"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["喘鳴・咳・呼吸困難・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chest tightness'>胸部絞扼感</span>"]
    B --> H["反復する慢性炎症"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='smooth muscle hypertrophy'>平滑筋肥大</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subepithelial fibrosis'>基底膜下線維化</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway remodeling'>気道リモデリング</span>"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='persistent airflow limitation'>持続性気流制限</span>"]

アトピーatopyアトピー（atopy）atopy（アトピー）型ではIL-4によるIgE産生、IL-5による好酸球活性化、IL-13による粘液産生が重要である。ただし、すべての喘息が2型炎症type 2 inflammation2型炎症（type 2 inflammation）type 2 inflammation（2型炎症）またはアレルギー性とは限らない。

臨床像

• 夜間・早朝、運動、冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）、アレルゲンや刺激物への曝露後に変動する喘鳴、咳、呼吸困難。
• 発作間欠期interictal発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期）には診察・肺機能が正常になり得る。
• 長引く咳だけが目立つ場合や、気流制限airflow limitation気流制限（airflow limitation）airflow limitation（気流制限）が固定化する場合もある。
• 重症増悪既往、挿管歴、低FEV₁、吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド）不使用、短時間作用性β₂刺激薬の過量、喫煙、好酸球増多は将来の増悪リスクを高める。

喘息の重症度は初診時の症状だけで決めず、数か月の治療後に良好なコントロールを維持するために必要だった治療強度から後方視的retrospectively後方視的（retrospectively）retrospectively（後方視的）に評価する。

診断

flowchart TD
    A["変動する喘鳴・咳・呼吸困難"] --> B["誘因・時間変動・既往・鑑別を確認"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spirometry'>スパイロメトリー</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchodilator'>気管支拡張薬</span>反応"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='variable expiratory airflow limitation'>変動性呼気流制限</span>を証明できたか"}
    D -->|"はい"| E["喘息を診断し表現型と増悪リスクを評価"]
    D -->|"いいえ"| F["症状時再検・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PEF diary'>PEF日誌</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchial provocation test'>気管支誘発試験</span>"]
    F --> G["必要に応じFeNO・好酸球・アレルギー評価"]
    G --> E

可能なら長期的な吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド）治療を始める前に、客観的objective客観的（objective）objective（客観的）な気流変動を記録する。治療後に診断根拠が不明確となった場合は、安全を確保しながら診断を再評価する。¹

コントロール評価

直近4週間の日中症状、夜間覚醒、リリーバーreliever (rescue medication)リリーバー（reliever (rescue medication)）reliever (rescue medication)（リリーバー）使用、活動制限activity limitation活動制限（activity limitation）activity limitation（活動制限）を確認する。同時に、現在の症状とは別に、増悪歴、肺機能、薬剤使用、曝露、併存症などの将来リスクを評価する。

長期治療

治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）は、症状と活動制限activity limitation活動制限（activity limitation）activity limitation（活動制限）を最小化し、増悪、持続性気流制限persistent airflow limitation持続性気流制限（persistent airflow limitation）persistent airflow limitation（持続性気流制限）、薬剤有害事象、喘息関連死のリスクを下げることである。

基本介入

• 吸入手技とアドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）を毎回確認する。
• 喫煙・受動喫煙passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙）と確認された職業性occupational職業性（occupational）occupational（職業性）・薬剤性誘因を減らす。
• 書面による喘息行動計画を共有し、運動、体重、ワクチン、併存症を管理する。
• 治療強化前に、診断、手技、服薬、曝露、併存症を再確認する。

GINA 2026に基づく成人・思春期の段階治療

ICS-ホルモテロールformoterolホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール）が使えない場合は、毎日ICSまたはICS/LABAを用い、必要時にはICS-SABA配合薬、またはSABA使用時にICSも確実に投与する代替経路alternative pathway代替経路（alternative pathway）alternative pathway（代替経路）を選ぶ。SABA単独とLABA単独は避ける。¹

モンテルカストmontelukastモンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト）はICSより抗炎症効果が弱く、神経精神系有害事象を説明する。維持経口ステロイドは累積cumulative累積（cumulative）cumulative（累積）毒性が大きいため最後の選択肢とし、生物学的製剤を含むステロイド節約策を優先する。

急性増悪

傾眠・錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、呼吸音消失absent breath sounds呼吸音消失（absent breath sounds）absent breath sounds（呼吸音消失）、チアノーゼ、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、低血圧、苦しいのにPaCO₂が正常化または上昇する所見は、換気予備力ventilatory reserve換気予備力（ventilatory reserve）ventilatory reserve（換気予備力）を失った生命危機の徴候である。

flowchart TD
    A["急性の喘鳴・呼吸困難"] --> B["会話・意識・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='work of breathing'>呼吸仕事量</span>・SpO₂・PEFを評価"]
    B --> C["吸入SABA；軽症ではICS-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='formoterol'>ホルモテロール</span>も選択可"]
    C --> D["中等症・重症では全身ステロイドを早期投与"]
    D --> E["中等症・重症では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ipratropium'>イプラトロピウム</span>を追加"]
    E --> F{"室内気SpO₂が92%未満か"}
    F -->|"はい"| G["制御酸素で92〜95%を目標"]
    F -->|"いいえ"| H["不要な酸素を避ける"]
    G --> I["1時間以内に臨床像と肺機能を再評価"]
    H --> I
    I --> J{"重症・反応不良・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exhaustion'>疲弊</span>か"}
    J -->|"はい"| K["Mg静注・ICU・気道管理を検討"]
    J -->|"いいえ"| L["ICS含有治療と退院計画を整える"]

成人の経口プレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン）／プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）は通常40〜50 mg/日を5〜7日間用いる。抗菌薬、胸部X線、鎮静薬を全例へ定型的routine定型的（routine）routine（定型的）に用いない。アナフィラキシーを伴う場合はアドレナリンを先に投与してから気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）を開始する。¹

GINA 2026では、成人・思春期・6〜11歳の軽症増悪に、吸入SABAの代わりとしてICS-ホルモテロールformoterolホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール）も選択できる。初回治療後に症状、酸素化、肺機能を再評価し、改善している患者へSABAを機械的に反復しない。高用量SABAによる乳酸アシドーシスlactic acidosis乳酸アシドーシス（lactic acidosis）lactic acidosis（乳酸アシドーシス）と代償性過換気compensatory hyperventilation代償性過換気（compensatory hyperventilation）compensatory hyperventilation（代償性過換気）を増悪の進行と誤認し、さらに追加投与する悪循環を避ける。

喘息でのNIVはCOPDほど利益が確立していない。意識低下、呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）、進行する高CO₂血症・酸血症、難治性低酸素血症、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、循環不安定では挿管を遅らせない。

小児での注意

就学前児の感染時喘鳴を一律に喘息としない。反復性・多誘因性症状、発作間症状、アトピーatopyアトピー（atopy）atopy（アトピー）、家族歴、気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）やICSへの反応は喘息を支持する一方、新生児期neonatal period新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期）発症、持続性湿性咳嗽productive cough湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽）、哺乳時のむせ、局在性喘鳴、成長不良faltering growth成長不良（faltering growth）faltering growth（成長不良）は他疾患の赤旗である。

6〜11歳では全例にICSを含む治療を用いる。就学前児でも喘息と判断した多くの例ではICSを組み込み、年齢、承認、吸入能力、家族の理解に合わせて調整する。

まとめ

• 診断の核は、変動する症状と変動性呼気流制限variable expiratory airflow limitation変動性呼気流制限（variable expiratory airflow limitation）variable expiratory airflow limitation（変動性呼気流制限）の客観的objective客観的（objective）objective（客観的）証明である。
• 軽症からICSを組み込み、成人・思春期ではICS-ホルモテロールformoterolホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール）によるAIR／MARTを優先する。
• 症状コントロールと将来の増悪リスクを別々に評価する。
• 増悪では気管支拡張、早期全身ステロイド、必要な制御酸素を行い、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）前に集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）へつなぐ。