モンテルカスト

🧠 全体像：モンテルカスト montelukast モンテルカスト（montelukast） montelukast（モンテルカスト） はロイコトリエン受容体拮抗薬 leukotriene receptor antagonist (LTRA) ロイコトリエン受容体拮抗薬（leukotriene receptor antagonist (LTRA)） leukotriene receptor antagonist (LTRA)（ロイコトリエン受容体拮抗薬） （LTRALTRA, leukotriene receptor antagonist）で、経口内服のみで喘息予防に使えるという手軽さが最大の強みだが、吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS 吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド） （ICS）より抗炎症効果が弱いため喘息治療の主役にはなれない補助薬という位置づけを外さないことが理解の核になる。もう一つの核心は、2020年に米国FDAFDA（Food and Drug Administration）が枠組み警告boxed warning枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告）を付与した神経精神系有害事象——気分変化・悪夢nightmare悪夢（nightmare）nightmare（悪夢）・攻撃性・希死念慮suicidal ideation 希死念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（希死念慮） など——であり、「経口で使いやすい」という利点と「精神症状のリスクを説明せずには処方できない」という制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） が同居する薬として理解する。

薬効群の中での位置づけ

抗炎症薬anti-inflammatory drug 抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬） は「ステロイド→LTRA→生物学的製剤（標的別）」という階層で整理すると位置づけが分かりやすい。

⭐ 喘息治療のステップアップでモンテルカスト montelukast モンテルカスト（montelukast） montelukast（モンテルカスト） が登場する位置を誤解しない。 ICS（吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド））が喘息維持療法の基盤であり、モンテルカストmontelukast モンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト） はICSの代替ではなくICSが使えない・使いたくない場面での補助的な追加治療にとどまる。生物学的製剤（オマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）・レスリズマブreslizumab レスリズマブ（reslizumab）reslizumab（レスリズマブ） など）は重症・特定表現型（アレルギー性／好酸球性）に限られたさらに上位 upper 上位（upper） upper（上位） の治療であり、モンテルカストmontelukast モンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト） とは対象患者層が異なる。

機序

flowchart TD
    A["アレルゲン曝露・気道炎症"] --> B["肥満細胞・好酸球から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukotriene'>ロイコトリエン</span>C4/D4/E4が放出"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway smooth muscle'>気道平滑筋</span>・血管内皮のCysLT1受容体に結合"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchial smooth muscle'>気管支平滑筋</span>収縮"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway mucosa'>気道粘膜</span>浮腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus secretion'>粘液分泌</span>亢進"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eosinophilic inflammation'>好酸球性炎症</span>の増幅"]
    G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='montelukast'>モンテルカスト</span>"] -.->|"CysLT1受容体を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='competitive'>競合的</span>に拮抗"| C
    G -.->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukotriene'>ロイコトリエン</span>の結合を阻止"| D
    G -.->|"同上"| E
    G -.->|"同上"| F

💡 ICSとは炎症を抑える「入り口」が違う。 ICSはグルココルチコイド受容体 glucocorticoid receptor (GR) グルココルチコイド受容体（glucocorticoid receptor (GR)） glucocorticoid receptor (GR)（グルココルチコイド受容体） を介して炎症性サイトカイン inflammatory cytokine 炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine） inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン） 産生そのものを広く抑制するのに対し、モンテルカストmontelukast モンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト） はすでに放出されたロイコトリエン leukotriene ロイコトリエン（leukotriene） leukotriene（ロイコトリエン） が受容体に結合するのを阻止するだけの一段階下流の介入であり、抗炎症効果の総量がICSに及ばない理由をここで説明できる。

薬物動態

適応

用法・用量

経口10 mgを1日1回、就寝前。小児は年齢に応じた低用量製剤（チュアブル錠chewable tabletチュアブル錠（chewable tablet）chewable tablet（チュアブル錠）・顆粒など）を用いる。実際の用量は年齢・体重・適応で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：急性喘息発作 acute asthma exacerbation 急性喘息発作（acute asthma exacerbation） acute asthma exacerbation（急性喘息発作） の治療には使用しない（発作を止める速効性 fast-acting 速効性（fast-acting） fast-acting（速効性） がない）
• ⚠️ 2020年、米国FDAはモンテルカスト montelukast モンテルカスト（montelukast） montelukast（モンテルカスト） に神経精神系有害事象に関する枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） を付与した。 報告された事象は多様で、激越agitation激越（agitation）agitation（激越）・攻撃性・うつ・睡眠障害・希死念慮suicidal ideation 希死念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（希死念慮） および自殺関連行動（自殺を含む）が挙げられており、機序は分かっていない¹
• ⚠️ 枠組み警告boxed warning 枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告） は「使うな」ではなく、用途によって求めることを変えている。 アレルギー性鼻炎allergic rhinitis アレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） では他の治療に反応しないか忍容 tolerability 忍容（tolerability） tolerability（忍容） できない患者に限るよう求める一方、喘息と運動誘発性気管支収縮 exercise-induced bronchoconstriction 運動誘発性気管支収縮（exercise-induced bronchoconstriction） exercise-induced bronchoconstriction（運動誘発性気管支収縮） では処方前に利益と危険を比較検討するよう求めるにとどまり、これらでの使用を禁じてはいない。ここを「喘息にも使うな」と読むと治療機会を失う方向に倒れる¹
• 処方時は患者・介護者caregiver 介護者（caregiver）caregiver（介護者） と利益と危険を話し合い、行動の変化や新たな神経精神症状 neuropsychiatric symptoms神経精神症状（neuropsychiatric symptoms） neuropsychiatric symptoms（神経精神症状）・希死念慮suicidal ideation 希死念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（希死念慮） が現れたら中止して直ちに受診するよう指導する¹
• 米国の商業保険請求データ（6歳以上・喘息診断あり、2017年10月の約59万人〜2022年12月の約61万人）では、枠組み警告boxed warning 枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告） の発出後にモンテルカスト montelukast モンテルカスト（montelukast） montelukast（モンテルカスト） の新規処方・処方率の傾向が低下しており、処方率の低下は年齢層と喘息重症度のどの層でも認められた²
• 精神疾患の既往がある患者・小児では特に注意深く経過観察する
• 肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism) 肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝） （CYP3A4・CYP2C9）のため、強いCYPCYP（cytochrome P450）酵素誘導薬 enzyme inducers酵素誘導薬（enzyme inducers） enzyme inducers（酵素誘導薬）・阻害薬との併用で血中濃度が変動しうる

副作用

まとめ

• ロイコトリエン受容体拮抗薬leukotriene receptor antagonist (LTRA) ロイコトリエン受容体拮抗薬（leukotriene receptor antagonist (LTRA)）leukotriene receptor antagonist (LTRA)（ロイコトリエン受容体拮抗薬） （LTRA）。CysLT1受容体を競合的 competitive 競合的（competitive） competitive（競合的） に拮抗し、気道収縮bronchoconstriction気道収縮（bronchoconstriction）bronchoconstriction（気道収縮）・炎症を抑える。
• ICS（吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド））より抗炎症効果が弱く、喘息治療の主役ではなく経口の追加・補助治療という位置づけ。
• 急性喘息発作acute asthma exacerbation 急性喘息発作（acute asthma exacerbation）acute asthma exacerbation（急性喘息発作） の治療には使えない（速効性fast-acting 速効性（fast-acting）fast-acting（速効性） がない）。
• 2020年FDAの枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） ：激越 agitation激越（agitation） agitation（激越）・攻撃性・うつ・睡眠障害・希死念慮suicidal ideation 希死念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（希死念慮） および自殺関連行動。⚠️ 警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） は用途で求めることを分けており、アレルギー性鼻炎allergic rhinitis アレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） は代替に反応しない／忍容tolerability 忍容（tolerability）tolerability（忍容） できない患者に限る、喘息と運動誘発性気管支収縮 exercise-induced bronchoconstriction 運動誘発性気管支収縮（exercise-induced bronchoconstriction） exercise-induced bronchoconstriction（運動誘発性気管支収縮） は処方前に利益と危険を比較検討する（禁止ではない）。
• アレルギー性鼻炎allergic rhinitis アレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） にも補助的に使われるが、喘息合併など限られた場面が中心で第一選択ではない。
• 生物学的製剤（オマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）・レスリズマブreslizumab レスリズマブ（reslizumab）reslizumab（レスリズマブ） など）とは対象患者層（重症・特定表現型）が異なる、より軽症〜中等症向けの経口薬 oral drugs経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬）。