Drug Atlas · B22 Antiasthmatic & COPD drugs / 喘息・COPD治療薬 · 必修
モンテルカスト
montelukast
- 分類
- Antiasthmatic & COPD drugs / 喘息・COPD治療薬
- 商品名（日本）
- キプレスシングレア
- 商品名（EU）
- Singulair
- 科目
- Pharmacology
- トピック
- B22: Antiinflammatory agents inhibiting bronchial inflammatory processes. Antitussive agents and expectorants
- 副作用
- 頭痛不眠幻覚
- 対象疾患
- アレルギー性鼻炎気管支喘息閉塞性細気管支炎
- 原因となる疾患
- 血管炎（大血管炎・中血管炎・小血管炎）自殺と自傷行為
🧠 全体像：モンテルカストmontelukastモンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト）はロイコトリエン受容体拮抗薬LTRAロイコトリエン受容体拮抗薬（LTRA）LTRA（ロイコトリエン受容体拮抗薬）で、経口内服のみで喘息予防に使えるという手軽さが最大の強みだが、吸入ステロイドICS吸入ステロイド（ICS）ICS（吸入ステロイド）より抗炎症効果が弱いため喘息治療の主役にはなれない補助薬という位置づけを外さないことが理解の核になる。もう一つの核心は、2020年に米国FDAが枠組み警告boxed warning枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告）を付与した神経精神系有害事象——気分変化・悪夢nightmare悪夢（nightmare）nightmare（悪夢）・攻撃性・希死念慮suicidal ideation希死念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（希死念慮）など——であり、「経口で使いやすい」という利点と「精神症状のリスクを説明せずには処方できない」という制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）が同居する薬として理解する。
薬効群の中での位置づけ
抗炎症薬anti-inflammatory drug抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬）は「ステロイド→LTRA→生物学的製剤（標的別）」という階層で整理すると位置づけが分かりやすい。
| 薬剤 | 標的 | 対象病態 | 特徴 |
|---|---|---|---|
| モンテルカストmontelukastモンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト） | CysLT1受容体拮抗 | 軽症〜中等症喘息の追加治療、運動誘発性気管支収縮exercise-induced bronchoconstriction運動誘発性気管支収縮（exercise-induced bronchoconstriction）exercise-induced bronchoconstriction（運動誘発性気管支収縮）、アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） | 経口で使いやすいがICSより抗炎症効果が弱い。2020年FDAの枠組み警告boxed warning枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告）（神経精神系有害事象） |
| オマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ） | 遊離IgEfree IgE遊離IgE（free IgE）free IgE（遊離IgE）に結合しFcεRI架橋を阻害 | アレルギー性（IgE高値）重症喘息 | 皮下注、慢性蕁麻疹chronic urticaria慢性蕁麻疹（chronic urticaria）chronic urticaria（慢性蕁麻疹）にも適応 |
| レスリズマブreslizumabレスリズマブ（reslizumab）reslizumab（レスリズマブ） | IL-5に結合しIL-5Rαとの結合を阻害 | 好酸球性重症喘息 | 点滴静注intravenous drip infusion点滴静注（intravenous drip infusion）intravenous drip infusion（点滴静注）、体重換算投与 |
| デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ） | IL-4Rα遮断→IL-4/IL-13シグナル阻害 | Type2炎症全般（喘息・アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）・鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）） | 好酸球単独よりも広いtype2炎症経路を標的とする |
⭐ 喘息治療のステップアップでモンテルカストmontelukastモンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト）が登場する位置を誤解しない。 ICS（吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド））が喘息維持療法の基盤であり、モンテルカストmontelukastモンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト）はICSの代替ではなくICSが使えない・使いたくない場面での補助的な追加治療にとどまる。生物学的製剤（オマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）・レスリズマブreslizumabレスリズマブ（reslizumab）reslizumab（レスリズマブ）など）は重症・特定表現型（アレルギー性／好酸球性）に限られたさらに上位upper上位（upper）upper（上位）の治療であり、モンテルカストmontelukastモンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト）とは対象患者層が異なる。
機序
flowchart TD
A["アレルゲン曝露・気道炎症"] --> B["肥満細胞・好酸球から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukotriene'>ロイコトリエン</span>C4/D4/E4が放出"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airway smooth muscle'>気道平滑筋</span>・血管内皮のCysLT1受容体に結合"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchial smooth muscle'>気管支平滑筋</span>収縮"]
C --> E["気道<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal edema'>粘膜浮腫</span>・粘液分泌亢進"]
C --> F["好酸球性炎症の増幅"]
G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='montelukast'>モンテルカスト</span>"] -.->|"CysLT1受容体を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='competitive'>競合的</span>に拮抗"| C
G -.->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukotriene'>ロイコトリエン</span>の結合を阻止"| D
G -.->|"同上"| E
G -.->|"同上"| F💡 ICSとは炎症を抑える「入り口」が違う。 ICSはグルココルチコイド受容体glucocorticoid receptor (GR)グルココルチコイド受容体（glucocorticoid receptor (GR)）glucocorticoid receptor (GR)（グルココルチコイド受容体）を介して炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）産生そのものを広く抑制するのに対し、モンテルカストmontelukastモンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト）はすでに放出されたロイコトリエンleukotrieneロイコトリエン（leukotriene）leukotriene（ロイコトリエン）が受容体に結合するのを阻止するだけの一段階下流の介入であり、抗炎症効果の総量がICSに及ばない理由をここで説明できる。
薬物動態
| 項目 | 値・特徴 |
|---|---|
| 経口バイオアベイラビリティoral bioavailability経口バイオアベイラビリティ（oral bioavailability）oral bioavailability（経口バイオアベイラビリティ） | 高い（約64%） |
| 食事の影響 | 空腹時の方が最高血中濃度peak plasma concentration (Cmax)最高血中濃度（peak plasma concentration (Cmax)）peak plasma concentration (Cmax)（最高血中濃度）到達がやや速いが、通常は食事に関係なく服用可 |
| 代謝 | 肝で主にCYP3A4・CYP2C9により代謝 |
| 排泄 | 主に胆汁・糞便中排泄 |
| 半減期 | 約2.7〜5.5時間 |
適応
| 領域 | 使いどころ |
|---|---|
| 呼吸器 | 気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）の維持治療maintenance therapy維持治療（maintenance therapy）maintenance therapy（維持治療）における追加薬（ICSより抗炎症効果は弱いが経口で使いやすい）、運動誘発性気管支収縮exercise-induced bronchoconstriction運動誘発性気管支収縮（exercise-induced bronchoconstriction）exercise-induced bronchoconstriction（運動誘発性気管支収縮）の予防 |
| 耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT)耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） | アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）の補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）（喘息合併例などで検討。第一選択とは限らない） |
用法・用量
経口10 mgを1日1回、就寝前。小児は年齢に応じた低用量製剤（チュアブdeerflyアブ（deerfly）deerfly（アブ）ル錠・顆粒など）を用いる。実際の用量は年齢・体重・適応で変わるため、施設のプロトコル・添付文書で確認する。
禁忌・注意
- 禁忌：急性喘息発作の治療には使用しない（発作を止める速効性fast-acting速効性（fast-acting）fast-acting（速効性）がない）
- ⚠️ 2020年、米国FDAはモンテルカストmontelukastモンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト）に神経精神系有害事象に関する枠組み警告boxed warning枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告）を付与した。 気分変化、悪夢nightmare悪夢（nightmare）nightmare（悪夢）、不眠、攻撃性、不安、うつ症状、希死念慮suicidal ideation希死念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（希死念慮）・自殺関連行動などが対象で、軽症のアレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）など他に治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）肢がある病態では、この副作用リスクside-effect risk副作用リスク（side-effect risk）side-effect risk（副作用リスク）を患者・家族に説明した上で処方要否を慎重に判断するよう求めている
- 精神疾患の既往がある患者・小児では特に注意深く経過観察する
- 肝代謝hepatic metabolism (liver metabolism)肝代謝（hepatic metabolism (liver metabolism)）hepatic metabolism (liver metabolism)（肝代謝）（CYP3A4・CYP2C9）のため、強いCYP酵素誘導薬enzyme inducers酵素誘導薬（enzyme inducers）enzyme inducers（酵素誘導薬）・阻害薬との併用で血中濃度が変動しうる
副作用
| 頻度 | 内容 |
|---|---|
| 高頻度 | 頭痛、消化器症状 |
| 注意 | 気分変化、不眠・悪夢nightmare悪夢（nightmare）nightmare（悪夢）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性） |
| 重篤・まれ | 神経精神系有害事象（攻撃性、うつ症状、希死念慮suicidal ideation希死念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（希死念慮）・自殺関連行動、幻覚hallucination幻覚（hallucination）hallucination（幻覚））、好酸球性血管炎（Churg-Strauss症候群様、ステロイド減量に伴う症例報告） |
まとめ
- ロイコトリエン受容体拮抗薬LTRAロイコトリエン受容体拮抗薬（LTRA）LTRA（ロイコトリエン受容体拮抗薬）。CysLT1受容体を競合的competitive競合的（competitive）competitive（競合的）に拮抗し、気道収縮bronchoconstriction気道収縮（bronchoconstriction）bronchoconstriction（気道収縮）・炎症を抑える。
- ICS（吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド））より抗炎症効果が弱く、喘息治療の主役ではなく経口の追加・補助治療という位置づけ。
- 急性喘息発作の治療には使えない（速効性fast-acting速効性（fast-acting）fast-acting（速効性）がない）。
- 2020年FDAの枠組み警告boxed warning枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告）：気分変化・悪夢nightmare悪夢（nightmare）nightmare（悪夢）・攻撃性・希死念慮suicidal ideation希死念慮（suicidal ideation）suicidal ideation（希死念慮）などの神経精神系有害事象。他に選択肢がある病態では特に慎重な適応判断が求められる。
- アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）にも補助的に使われるが、喘息合併など限られた場面が中心で第一選択ではない。
- 生物学的製剤（オマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）・レスリズマブreslizumabレスリズマブ（reslizumab）reslizumab（レスリズマブ）など）とは対象患者層（重症・特定表現型）が異なる、より軽症〜中等症向けの経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）。