肥満細胞活性化症候群

🧠 全体像：肥満細胞活性化症候群 mast cell activation syndrome 肥満細胞活性化症候群（mast cell activation syndrome） mast cell activation syndrome（肥満細胞活性化症候群） は、肥満細胞が「増えている」のではなく「暴れている」病態である。全身性肥満細胞症systemic mastocytosis全身性肥満細胞症（systemic mastocytosis）systemic mastocytosis（全身性肥満細胞症）がKIT D816V変異によるクローン性増殖 clonal proliferation クローン性増殖（clonal proliferation） clonal proliferation（クローン性増殖） を実体とする骨髄系腫瘍 myeloid neoplasm 骨髄系腫瘍（myeloid neoplasm） myeloid neoplasm（骨髄系腫瘍） であるのに対し、本症はクローン性増殖clonal proliferation クローン性増殖（clonal proliferation）clonal proliferation（クローン性増殖） を必須としない——臓器に肥満細胞の稠密浸潤は無く、発作のたびにメディエーターが放出されることだけが起きている。⚠️ したがってこの診断は「発作を捕まえること」でしか成立しない。 平時の検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） をいくら並べても診断にはならず、発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） と平時のトリプターゼ tryptase トリプターゼ（tryptase） tryptase（トリプターゼ） を2点で比べるという一点に賭けた診断名である。⚠️ そして、この名前は現在もっとも過剰に使われている診断名の一つでもある。

全身性肥満細胞症との分かれ目

対で読むべき2つの病態だが、実体はまったく違う。

⚠️ WHO分類・B所見/C所見・KIT D816Vの意味づけは全身性肥満細胞症 systemic mastocytosis 全身性肥満細胞症（systemic mastocytosis） systemic mastocytosis（全身性肥満細胞症） の領分であって、本症の診断項目ではない。 本症でKIT D816Vを探すのは、診断のためではなく後述の型（原発性か否か）を決めるためである。

診断は3項目をすべて満たしたときだけ

合意基準（2012年に定義され、2019年に診断アルゴリズムとして整理された版）は、A・B・Cの3項目を同時に満たすことを要求する¹。

⭐ Bの式は暗算できる形で覚える。 基礎値が5 ng/mLなら、発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） に8 ng/mL超であれば該当する¹。単位は ng/mL で書かれるが、µg/L と同じ数値である（1 ng/mL＝1 µg/L）。

⚠️ 絶対値ではなく上昇幅で判定する。 基礎値が基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） 内（専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） の示す基礎トリプターゼ tryptase トリプターゼ（tryptase） tryptase（トリプターゼ） の正常範囲は1〜15 ng/mL）でも、そこから式を超えて上がれば該当する²。逆に基礎値が高いだけでは何の証明にもならない——遺伝性αトリプターゼ血症hereditary alpha-tryptasemia遺伝性αトリプターゼ血症（hereditary alpha-tryptasemia）hereditary alpha-tryptasemia（遺伝性αトリプターゼ血症）という健常な体質が一般人口に一定の割合で存在するためで、これはTPSAB1のα型コピー数増加 copy number gain コピー数増加（copy number gain） copy number gain（コピー数増加） による常染色体顕性 autosomal dominant 常染色体顕性（autosomal dominant） autosomal dominant（常染色体顕性） の形質である²。

⚠️ 採血の時刻を外すとBは永久に証明できない。 合意基準は急性期の採血を発症後1〜4時間、基礎値を症状が完全に消失してから24〜48時間以降と定めている¹（総説はより狭く、急性期は30〜120分が理想としている²）。測定法・半減期・偽高値falsely elevated (value) 偽高値（falsely elevated (value)）falsely elevated (value)（偽高値） の詳細は血清トリプターゼserum tryptase血清トリプターゼ（serum tryptase）serum tryptase（血清トリプターゼ）のノートに譲る。

💡 Cが基準に入っていることの意味。 抗ヒスタミン薬などへの反応を診断項目に据えるのは、「肥満細胞メディエーターで説明できる症状か」を治療的 therapeutic 治療的（therapeutic） therapeutic（治療的） 診断で確かめるためである。裏を返すと、治療してみたが効かなかった症例は、この基準では本症と呼べない。

3つの型に分ける

3項目を満たしたあとで、原因の側を決める¹。

⭐ 単クローン性肥満細胞活性化症候群monoclonal mast cell activation syndrome 単クローン性肥満細胞活性化症候群（monoclonal mast cell activation syndrome）monoclonal mast cell activation syndrome（単クローン性肥満細胞活性化症候群） （MMAS）は原発性に含まれる。 クローン性のKIT変異（CD25陽性）肥満細胞を持ちながら、全身性肥満細胞症systemic mastocytosis 全身性肥満細胞症（systemic mastocytosis）systemic mastocytosis（全身性肥満細胞症） の小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） を1〜2個しか満たさず診断に届かない一群を指す¹。「肥満細胞症とMCASの間」に落ちる患者が実在することを示す枠であり、原因不明の反復性アナフィラキシーで骨髄検査 bone marrow examination 骨髄検査（bone marrow examination） bone marrow examination（骨髄検査） に進む理由になる。

flowchart TD
    A["発作性の全身症状を反復する"] --> B{"2<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organ system'>臓器系</span>以上を巻き込み<br>重症で反復性か（項目A）"}
    B -->|"いいえ"| C["MCASとは呼ばない<br>局所の・軽症の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mast cell activation'>肥満細胞活性化</span>として扱う"]
    B -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postictal'>発作後</span>1〜4時間に急性期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tryptase'>トリプターゼ</span><br>症状消失24〜48時間以降に基礎値"]
    D --> E{"急性期値 > 基礎値×1.2＋2 ng/mL か（項目B）"}
    E -->|"いいえ"| F["MCASの基準を満たさない<br>他の診断を優先して探す"]
    E -->|"はい"| G{"肥満細胞を標的とする薬に<br>症状が反応するか（項目C）"}
    G -->|"いいえ"| F
    G -->|"はい"| H["MCASと診断し、型を決める"]
    H --> I{"KIT D816V・CD25異常発現があるか"}
    I -->|"あり"| J["原発性（クローン性）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow examination'>骨髄検査</span>で肥満細胞症の有無を判定"]
    I -->|"なし"| K{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IgE-mediated allergy'>IgE介在アレルギー</span>など<br>過敏症が証明されるか"}
    K -->|"あり"| L["続発性"]
    K -->|"なし"| M["特発性"]

⚠️ 過剰に使われている診断名である

本症の基準は、重症の全身性肥満細胞活性化 mast cell activation 肥満細胞活性化（mast cell activation） mast cell activation（肥満細胞活性化） だけを拾うように意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に厳しく作られている。 ところが実臨床では、3項目を満たさないまま「MCAS」という名前だけが付く例が広く問題になっている。

これを定量した研究がある。合意基準（ECNM-AIM）が受け入れる症状が18個であるのに対し、提案されている代替基準は153個の症状を受け入れる。代替基準に合致する症状の集まりから導かれる上位 upper 上位（upper） upper（上位） 10疾患には、アレルギー性ないしヒスタミン介在性の病態が1つも含まれず、リウマチ性rheumaticリウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性）・内分泌性endocrine (hormonal)内分泌性（endocrine (hormonal)）endocrine (hormonal)（内分泌性）・血液学的・感染性の疾患へ広く散らばっていた。著者らは、代替基準がMCASの過剰診断に不釣り合いに寄与し、より適切な診断を排除しうると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している³。

⚠️ 「多臓器にわたる説明のつかない症状」だけでは本症の根拠にならない。 説明のつかない多症状は、本症の基準では入口にすぎず（項目A）、B・Cが揃わなければ診断名を付けてはならない。合意基準が項目Bの指標として指定しているのはトリプターゼ tryptase トリプターゼ（tryptase） tryptase（トリプターゼ） であり¹、他のメディエーター（尿中ヒスタミン代謝物、11β-プロスタグランジンF2α代謝物、ロイコトリエンE4leukotriene E4 ロイコトリエンE4（leukotriene E4）leukotriene E4（ロイコトリエンE4） など）の単独高値でBを代用することはできない。

鑑別

発作性の紅潮 flushing紅潮（flushing） flushing（紅潮）・下痢・低血圧という組み合わせは、いくつもの病態で同じ見え方をする。

紅潮flushing 紅潮（flushing）flushing（紅潮） を入口にした鑑別の全体像は顔面紅潮facial flushing顔面紅潮（facial flushing）facial flushing（顔面紅潮）のノートに整理してある。

治療

治療の骨格は誘因回避＋メディエーター遮断で、細胞減少療法cytoreductive therapy 細胞減少療法（cytoreductive therapy）cytoreductive therapy（細胞減少療法） （チロシンキナーゼ阻害薬tyrosine kinase inhibitor, TKIチロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine kinase inhibitor, TKI）tyrosine kinase inhibitor, TKI（チロシンキナーゼ阻害薬））は本症そのものの治療ではない——それが要るのは、原発性の背景に進行型の肥満細胞症が見つかったときである。

⚠️ 治療への反応そのものが診断項目Cである以上、治療は診断の一部でもある。 効いた／効かなかったを記録に残す。

まとめ

• 肥満細胞活性化症候群mast cell activation syndrome 肥満細胞活性化症候群（mast cell activation syndrome）mast cell activation syndrome（肥満細胞活性化症候群） は肥満細胞の活性化の症候群で、全身性肥満細胞症systemic mastocytosis全身性肥満細胞症（systemic mastocytosis）systemic mastocytosis（全身性肥満細胞症）のようなクローン性増殖clonal proliferation クローン性増殖（clonal proliferation）clonal proliferation（クローン性増殖） を必須としない。WHO分類・B所見/C所見はそちらの話である。
• 診断はA（2臓器系 organ system 臓器系（organ system） organ system（臓器系） 以上・重症・反復性）・B（発作時ictal 発作時（ictal）ictal（発作時） トリプターゼ tryptase トリプターゼ（tryptase） tryptase（トリプターゼ） が基礎値×1.2＋2 ng/mLを超える）・C（肥満細胞を標的とする薬への反応）を3つとも満たしたときのみ成立する。
• Bは上昇幅で判定する。基礎値が正常範囲でも該当しうるし、基礎値が高いだけでは該当しない。急性期は発症後1〜4時間、基礎値は症状消失から24〜48時間以降に採る。
• 3項目を満たしたあと、KIT D816V・CD25と過敏症の有無で原発性・続発性・特発性に分ける。小基準minor criteria 小基準（minor criteria）minor criteria（小基準） 1〜2個のクローン性例（MMAS）は原発性に入る。
• ⚠️ 代替基準は153症状を受け入れ、導かれる疾患にアレルギー性病態が1つも含まれないという報告がある。説明のつかない多症状だけでこの診断名を使わない。