アレルギー

🧠 全体像：アレルギー診療では、症状と曝露の時間関係をまず確認し、感作（アレルゲン特異的IgEallergen-specific IgE アレルゲン特異的IgE（allergen-specific IgE）allergen-specific IgE（アレルゲン特異的IgE） 陽性）と臨床アレルギーを区別する。アナフィラキシーでは検査や抗ヒスタミン薬より、直ちに大腿外側へアドレナリンを筋注する。¹

IgE依存性反応

flowchart TD
  A["初回抗原曝露"] --> B["Th2反応・IL-4/IL-13"]
  B --> C["B細胞のIgE<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotype switching (class switching)'>クラススイッチ</span>"]
  C --> D["IgEが肥満細胞へ結合し感作"]
  D --> E["再曝露でIgEが架橋"]
  E --> F["ヒスタミン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tryptase'>トリプターゼ</span>放出"]
  F --> G["数分以内の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immediate reaction'>即時反応</span>"]
  E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukotriene'>ロイコトリエン</span>・サイトカイン産生"]
  H --> I["数時間後の遅発反応"]

アトピーatopy アトピー（atopy）atopy（アトピー） は、アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）、気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）、アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）などを起こしやすいIgE感作素因を指す。

診断検査の原則

1. 詳細な曝露歴と再現性から原因候補を絞る。
2. 皮膚プリック試験skin prick test 皮膚プリック試験（skin prick test）skin prick test（皮膚プリック試験） または血清アレルゲン特異的IgE allergen-specific IgE アレルゲン特異的IgE（allergen-specific IgE） allergen-specific IgE（アレルゲン特異的IgE） で感作を確認する。
3. 必要時、専門施設で負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） を行い臨床反応を確認する。

総IgEtotal IgE 総IgE（total IgE）total IgE（総IgE） 高値やアレルゲン特異的IgE allergen-specific IgE アレルゲン特異的IgE（allergen-specific IgE） allergen-specific IgE（アレルゲン特異的IgE） 陽性だけでは症状の原因と断定できない。食物負荷試験 challenge test 負荷試験（challenge test） challenge test（負荷試験） は食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）診断の基準となるが、重症反応リスクを管理できる環境で行う。

接触皮膚炎

ニッケルnickelニッケル（nickel）nickel（ニッケル）、香料、ゴム、染毛剤hair dye染毛剤（hair dye）hair dye（染毛剤）、epoxy樹脂などが代表的アレルゲンである。パッチテストpatch test パッチテスト（patch test）patch test（パッチテスト） の判定時点と判定記号、刺激性との臨床像の違い、手皮膚炎での二重手袋の考え方は接触皮膚炎contact dermatitis 接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎） （刺激性・アレルギー性）と間擦疹 intertrigo間擦疹（intertrigo） intertrigo（間擦疹）にある。

アトピー性皮膚炎と鼻・眼症状

• アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） は慢性・再発性の掻痒性 pruritic 掻痒性（pruritic） pruritic（掻痒性） 湿疹で、皮膚バリア障害impaired skin barrier 皮膚バリア障害（impaired skin barrier）impaired skin barrier（皮膚バリア障害） と免疫異常が関与する。
• 基本は保湿、誘因回避、局所グルココルチコイドまたはカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） である。
• 中等症〜重症ではデュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）などの生物学的製剤、経口JAK阻害薬が強い推奨をもつ一方、光線療法phototherapy 光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法） と従来型 conventional 従来型（conventional） conventional（従来型） 免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） は条件付き選択肢である。全身性ステロイドの反復・長期使用は避ける。²
• アレルギー性鼻炎allergic rhinitis アレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） は鼻噴霧ステロイド、第二世代抗ヒスタミン薬second-generation antihistamine第二世代抗ヒスタミン薬（second-generation antihistamine）second-generation antihistamine（第二世代抗ヒスタミン薬）、鼻洗浄nasal irrigation 鼻洗浄（nasal irrigation）nasal irrigation（鼻洗浄） などを用い、選択例ではアレルゲン免疫療法 allergen immunotherapy アレルゲン免疫療法（allergen immunotherapy） allergen immunotherapy（アレルゲン免疫療法） を検討する。
• アレルギー性結膜炎allergic conjunctivitis アレルギー性結膜炎（allergic conjunctivitis）allergic conjunctivitis（アレルギー性結膜炎） は両眼の掻痒・流涙lacrimation流涙（lacrimation）lacrimation（流涙）・結膜充血conjunctival injection (hyperemia) 結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血） が典型で、疼痛・視力低下decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下） があれば別疾患を疑う。

蕁麻疹と血管性浮腫

蕁麻疹の個々の膨疹 wheal 膨疹（wheal） wheal（膨疹） は通常24時間以内に消え、痕を残さない。6週を境に急性・慢性に分ける。慢性自然発症蕁麻疹では第二世代H1抗ヒスタミン薬 H1 antihistamine H1抗ヒスタミン薬（H1 antihistamine） H1 antihistamine（H1抗ヒスタミン薬） を基本とし、不十分なら承認量の最大4倍まで増量し、次にオマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）、さらに専門医管理下のシクロスポリン ciclosporin シクロスポリン（ciclosporin） ciclosporin（シクロスポリン） へ段階的に進む。³

血管性浮腫angioedema 血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫） が蕁麻疹なしに反復する場合は、C4、C1インヒビターC1 inhibitorC1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター）量・機能、必要に応じC1qを測り、遺伝性・後天性ブラジキニン性浮腫 bradykinin-mediated angioedema ブラジキニン性浮腫（bradykinin-mediated angioedema） bradykinin-mediated angioedema（ブラジキニン性浮腫） を評価する。ブラジキニン性浮腫bradykinin-mediated angioedema ブラジキニン性浮腫（bradykinin-mediated angioedema）bradykinin-mediated angioedema（ブラジキニン性浮腫） はアドレナリン、抗ヒスタミン薬、ステロイドに基本的に反応せず、病型と利用可能性に応じC1インヒビター C1 inhibitor C1インヒビター（C1 inhibitor） C1 inhibitor（C1インヒビター） 補充、カリクレインkallikrein カリクレイン（kallikrein）kallikrein（カリクレイン） 阻害、ブラジキニンB2受容体拮抗薬bradykinin B2 receptor antagonist ブラジキニンB2受容体拮抗薬（bradykinin B2 receptor antagonist）bradykinin B2 receptor antagonist（ブラジキニンB2受容体拮抗薬） などを用いる。⁴

アナフィラキシー

アナフィラキシーは、気道・呼吸・循環の急性障害を来す全身性過敏反応で、皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 状を欠くこともある。IgE依存性とは限らない。

⚠️ 第一選択はアドレナリンである。抗ヒスタミン薬、H2受容体拮抗薬H2 receptor antagonistH2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist）H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬）、グルココルチコイドは気道閉塞・ショックを救命せず、アドレナリンを遅らせてはならない。

flowchart TD
  A["アナフィラキシーを疑う"] --> B["応援要請・誘因を止める"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterolateral thigh'>大腿前外側</span>へアドレナリン筋注"]
  C --> D["仰臥位、必要なら呼吸しやすい体位"]
  D --> E["酸素、モニター、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>、晶質液"]
  E --> F{"5分で改善?"}
  F -->|"いいえ"| C
  F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relapse'>再燃</span>リスクに応じ観察・原因精査"]

• 成人の医療者投与はアドレナリン1 mg/mL製剤を0.5 mg筋注する。小児は0.01 mg/kgを目安に年齢・製剤へ合わせる。
• 生命を脅かす症状が続けば5分ごとに筋注を反復する。
• 上気道浮腫には早期気道管理、低血圧には急速晶質液を行う。
• 適切な筋注2回でも反応しない難治例は、熟練者がモニター下で静注アドレナリン持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） を行う。静注ボーラスIV bolus 静注ボーラス（IV bolus）IV bolus（静注ボーラス） を安易に行わない。
• 回復後は原因評価、再発時行動計画、自己注射薬self-injectable medication自己注射薬（self-injectable medication）self-injectable medication（自己注射薬）、使用訓練を整える。

この初期対応と再発予防はWAOガイダンスの中核であり、検査や補助薬のためにアドレナリン投与を遅らせない。¹

まとめ

• 感作検査陽性と臨床アレルギーは同義ではなく、曝露との時間関係が診断の軸である。
• 蕁麻疹を伴わない反復性血管性浮腫 angioedema 血管性浮腫（angioedema） angioedema（血管性浮腫） ではブラジキニン bradykinin ブラジキニン（bradykinin） bradykinin（ブラジキニン） 性病態を考える。
• アナフィラキシーは皮膚所見を待たず、筋注アドレナリンintramuscular adrenaline (IM epinephrine) 筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)）intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン） を最優先する。