蕁麻疹

🧠 全体像：蕁麻疹は皮膚肥満細胞cutaneous mast cell皮膚肥満細胞（cutaneous mast cell）cutaneous mast cell（皮膚肥満細胞）の活性化により、24時間以内に消える膨疹wheal膨疹（wheal）wheal（膨疹）、より深く72時間ほど残り得る血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）、またはその両方を生じる疾患である。6週間を境に急性・慢性を分け、慢性はさらに自然発症型と誘発型に分類する。治療の軸は眠気の少ない第二世代H1抗ヒスタミン薬で、不十分なら増量、抗IgE抗体anti-IgE antibody抗IgE抗体（anti-IgE antibody）anti-IgE antibody（抗IgE抗体）オマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）・抗IL-4Rα抗体anti-IL-4Rα antibody抗IL-4Rα抗体（anti-IL-4Rα antibody）anti-IL-4Rα antibody（抗IL-4Rα抗体）デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）・経口BTK阻害薬BTK inhibitorBTK阻害薬（BTK inhibitor）BTK inhibitor（BTK阻害薬）などの段階的治療へ進む。

病態

flowchart TD
    A["IgE架橋・自己免疫・物理刺激・薬剤など"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cutaneous mast cell'>皮膚肥満細胞</span>の活性化"]
    B --> C["ヒスタミン・脂質メディエーター・サイトカイン放出"]
    C --> D["血管拡張と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased vascular permeability'>血管透過性亢進</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper (papillary) dermis'>真皮上層</span>なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wheal'>膨疹</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep (reticular) dermis'>真皮深層</span>・皮下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='submucosal'>粘膜下</span>なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angioedema'>血管性浮腫</span>"]

一部の急性蕁麻疹acute urticaria急性蕁麻疹（acute urticaria）acute urticaria（急性蕁麻疹）は食物・薬剤・昆虫毒に対するIgE依存性反応で生じるが、感染契機、非IgE性の肥満細胞活性化mast cell activation肥満細胞活性化（mast cell activation）mast cell activation（肥満細胞活性化）、シクロオキシゲナーゼcyclooxygenase, COXシクロオキシゲナーゼ（cyclooxygenase, COX）cyclooxygenase, COX（シクロオキシゲナーゼ）1阻害型非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬）（NSAIDs）による増悪もある。慢性自然発症型では明確な外因性アレルゲンが同定できないことが多く、自己抗体などによる自己免疫性機序が重要とされる。

💡 蕁麻疹は「皮膚の肥満細胞が脱顆粒degranulation脱顆粒（degranulation）degranulation（脱顆粒）したときの見え方」で理解すると整理しやすい。表層の浮腫が膨疹wheal膨疹（wheal）wheal（膨疹）、深部・粘膜下submucosal粘膜下（submucosal）submucosal（粘膜下）に及ぶと血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）として痛み・圧迫感優位の腫脹になる。

臨床像

⚠️ 同じ病変が24時間を超えて残る、紫斑・疼痛・発熱を伴う、消退後に色素沈着を残す場合は蕁麻疹様血管炎urticarial vasculitis蕁麻疹様血管炎（urticarial vasculitis）urticarial vasculitis（蕁麻疹様血管炎）など別の病態を考える。

経過による分類

典型的な急性蕁麻疹acute urticaria急性蕁麻疹（acute urticaria）acute urticaria（急性蕁麻疹）では広範なスクリーニング検査screening testスクリーニング検査（screening test）screening test（スクリーニング検査）は不要で、病歴から疑う原因に絞る。慢性蕁麻疹chronic urticaria慢性蕁麻疹（chronic urticaria）chronic urticaria（慢性蕁麻疹）でも無差別な感染巣locus of infection感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣）検索・食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）検査は避け、血算・炎症反応などを病歴と診察に応じて選択的に行う。

慢性蕁麻疹の病型

誘発型では病歴に対応する負荷試験challenge test負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験）を、全身反応に備えた環境で行う。

診断

診断は主に病歴と身体所見による臨床診断で、個々の膨疹wheal膨疹（wheal）wheal（膨疹）が24時間以内に消えるかを確認することが急性・慢性の区別だけでなく、蕁麻疹様血管炎urticarial vasculitis蕁麻疹様血管炎（urticarial vasculitis）urticarial vasculitis（蕁麻疹様血管炎）との鑑別にも重要である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wheal'>膨疹</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angioedema'>血管性浮腫</span>"] --> B{"6週間を超えて反復するか"}
    B -->|"いいえ"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute urticaria'>急性蕁麻疹</span>：誘因の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anamnesis'>病歴聴取</span>、広範な検査は不要"]
    B -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic urticaria'>慢性蕁麻疹</span>"]
    D --> E{"物理刺激に再現性があるか"}
    E -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic inducible urticaria'>慢性誘発型</span>：該当する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='challenge test'>負荷試験</span>"]
    E -->|"なし"| G["慢性自然発症型：無差別な検索は避け病歴・所見に応じ検査"]

血管性浮腫の重要な鑑別

膨疹wheal膨疹（wheal）wheal（膨疹）を伴わない反復性血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）では、肥満細胞性だけでなくブラジキニン介在性bradykinin-mediatedブラジキニン介在性（bradykinin-mediated）bradykinin-mediated（ブラジキニン介在性）を考える。

⚠️ 嗄声、喘鳴、呼吸困難、舌・咽頭腫脹、低血圧、急速な全身症状は気道緊急である。膨疹wheal膨疹（wheal）wheal（膨疹）を伴う典型的なアナフィラキシーなら筋肉内intramuscular筋肉内（intramuscular）intramuscular（筋肉内）アドレナリンを直ちに投与する。ブラジキニン介在性bradykinin-mediatedブラジキニン介在性（bradykinin-mediated）bradykinin-mediated（ブラジキニン介在性）の血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）は抗ヒスタミン薬・アドレナリンに反応しにくく、遺伝性血管性浮腫hereditary angioedema (HAE)遺伝性血管性浮腫（hereditary angioedema (HAE)）hereditary angioedema (HAE)（遺伝性血管性浮腫）はC1インヒビターC1 inhibitorC1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター）に特異的な治療を要するため区別が重要である。

治療

flowchart TD
    A["誘因・増悪因子を整理し患者教育"] --> B["第二世代H1抗ヒスタミン薬を標準用量で連日投与"]
    B --> C{"症状を十分に制御できたか"}
    C -->|"はい"| D["一定期間後に段階的減量を検討"]
    C -->|"いいえ"| E["同一薬を最大4倍量まで増量を検討<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='off-label'>適応外使用</span>を含むため専門的判断"]
    E --> F{"なお不十分か"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='omalizumab'>オマリズマブ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dupilumab'>デュピルマブ</span>・<br>経口<span class='jp-term jp-term-diagram' title='BTK inhibitor'>BTK阻害薬</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='remibrutinib'>レミブルチニブ</span>のいずれかを追加<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='comorbidity'>併存疾患</span>等で選択、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='omalizumab'>オマリズマブ</span>が最も強く推奨）"]
    G --> H{"なお不十分か"}
    H -->|"はい"| I["専門医下で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclosporin'>シクロスポリン</span>を検討"]

• 第一世代抗ヒスタミン薬first-generation antihistamines第一世代抗ヒスタミン薬（first-generation antihistamines）first-generation antihistamines（第一世代抗ヒスタミン薬）のヒドロキシジンhydroxyzineヒドロキシジン（hydroxyzine）hydroxyzine（ヒドロキシジン）は鎮静、認知・運転能力低下、抗コリン作用anticholinergic effects抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用）があるため、日常的routine日常的（routine）routine（日常的）な第一選択にはしない。局所抗ヒスタミン薬は移動する膨疹wheal膨疹（wheal）wheal（膨疹）を制御できず、感作の問題もあるため推奨されない。
• 💡 2025年、米国FDAは抗ヒスタミン薬抵抗性の慢性自然発症性蕁麻疹chronic spontaneous urticaria, CSU慢性自然発症性蕁麻疹（chronic spontaneous urticaria, CSU）chronic spontaneous urticaria, CSU（慢性自然発症性蕁麻疹）に対しデュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）（4月）とレミブルチニブremibrutinibレミブルチニブ（remibrutinib）remibrutinib（レミブルチニブ）（9月）を相次いで承認し、改訂された国際ガイドラインはこの2剤をオマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）と並ぶ追加治療の選択肢として組み込んだ¹。ただしオマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）が強い推奨であるのに対し、デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）・レミブルチニブremibrutinibレミブルチニブ（remibrutinib）remibrutinib（レミブルチニブ）は条件付き推奨にとどまり、比較試験でも奏効率objective response rate, ORR奏効率（objective response rate, ORR）objective response rate, ORR（奏効率）はオマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）がなお上回る。デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）（抗IL-4Rα抗体anti-IL-4Rα antibody抗IL-4Rα抗体（anti-IL-4Rα antibody）anti-IL-4Rα antibody（抗IL-4Rα抗体）、B細胞・肥満細胞ではなくIL-4/IL-13シグナルを遮断）は喘息・アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）など2型炎症type 2 inflammation2型炎症（type 2 inflammation）type 2 inflammation（2型炎症）の合併例で相乗効果synergism相乗効果（synergism）synergism（相乗効果）が期待され、レミブルチニブremibrutinibレミブルチニブ（remibrutinib）remibrutinib（レミブルチニブ）（B細胞・肥満細胞・好塩基球basophil好塩基球（basophil）basophil（好塩基球）のシグナル伝達を担うブルトン型チロシンキナーゼBruton tyrosine kinase (BTK)ブルトン型チロシンキナーゼ（Bruton tyrosine kinase (BTK)）Bruton tyrosine kinase (BTK)（ブルトン型チロシンキナーゼ）〔BTK〕を阻害する経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬））は効果発現が導入後1〜2週と速く、注射を避けたい患者に向く。
• 長期の全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド）は、糖尿病、高血圧、骨粗鬆osteoporosis骨粗鬆（osteoporosis）osteoporosis（骨粗鬆）症、感染、皮膚萎縮skin atrophy皮膚萎縮（skin atrophy）skin atrophy（皮膚萎縮）、筋力低下などの害が大きく、慢性維持治療maintenance therapy維持治療（maintenance therapy）maintenance therapy（維持治療）には用いない。重い急性増悪acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪）への例外的使用も短期間に限定する。

⚠️ 慢性蕁麻疹chronic urticaria慢性蕁麻疹（chronic urticaria）chronic urticaria（慢性蕁麻疹）そのものにアドレナリンを定期使用しない。呼吸障害respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment）respiratory impairment（呼吸障害）または循環不全を伴うアナフィラキシーでは、成人にアドレナリン1 mg/mL製剤を0.3〜0.5 mg大腿前外側へ筋肉内投与intramuscular administration筋肉内投与（intramuscular administration）intramuscular administration（筋肉内投与）し、反応が不十分なら5〜15分ごとに反復する。

まとめ

• 膨疹wheal膨疹（wheal）wheal（膨疹）は真皮浅層superficial浅層（superficial）superficial（浅層）の浮腫で24時間以内に消え、血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）はより深く72時間程度持続し得る。
• 6週間を超えれば慢性であり、自然発症性と誘発性に分ける。
• 慢性自然発症性蕁麻疹chronic spontaneous urticaria, CSU慢性自然発症性蕁麻疹（chronic spontaneous urticaria, CSU）chronic spontaneous urticaria, CSU（慢性自然発症性蕁麻疹）では無差別な原因検索をせず、第二世代H1抗ヒスタミン薬を軸に段階的治療（増量→オマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）・デュピルマブdupilumabデュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ）・レミブルチニブremibrutinibレミブルチニブ（remibrutinib）remibrutinib（レミブルチニブ）→シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン））を進める。
• 膨疹wheal膨疹（wheal）wheal（膨疹）のない反復性血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）ではACE阻害薬やC1インヒビターC1 inhibitorC1インヒビター（C1 inhibitor）C1 inhibitor（C1インヒビター）異常を見逃さない。