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疼痛

Pain

別名: 痛覚
臓器系: 全身
科目: Intensive Therapy and AnesthesiologyMacroscopic Anatomy and Embryology (Neuroanatomy)
トピック: 麻酔科学 B-20：疼痛管理神経解剖学 03：侵害受容反射
関連疾患: Brodie膿瘍 Fournier壊疽 IgA血管炎（ヘノッホ・シェーンライン紫斑病）Kasabach-Merritt現象 Kienböck病 Nicolau症候群 Peyronie病 pilon骨折 Sweet症候群 Trousseau症候群アカラシアアテローム性動脈硬化症エキノコックス症カポジ肉腫様血管内皮腫カルシフィラキシスくも膜下出血クラミジア性器感染症コンパートメント症候群パーキンソン病ハンセン病プラダー・ウィリー症候群ワルファリン起因性皮膚壊死悪性末梢神経鞘腫瘍胃癌陰茎折症遠位脛腓靱帯損傷横紋筋肉腫化膿性汗腺炎化膿性関節炎（敗血症性関節炎）化膿性屈筋腱鞘炎化膿性仙腸関節炎壊死性軟部組織感染症壊疽性膿皮症外陰癌外耳炎顎骨壊死滑膜肉腫鎌状赤血球症間欠性精巣捻転急性壊死性潰瘍性歯肉炎距骨下不安定症距骨骨折距骨骨軟骨損傷距骨無腐性壊死胸部外傷（肋骨骨折・血胸・外傷性気胸・フレイルチェスト）劇症型痤瘡血管性・レビー小体型・前頭側頭型認知症など非アルツハイマー型認知症月状骨周囲脱臼好中球性エクリン汗腺炎好中球性皮膚症骨髄炎細菌性髄膜炎三角靱帯損傷子宮筋腫子宮破裂脂肪腫脂肪皮膚硬化症自然流産若年性特発性関節炎集簇性ざ瘡小児脳性麻痺食道癌心的外傷後ストレス障害深部静脈血栓症神経鞘腫症身体症状症・変換症・病気不安症人工関節の無菌性弛み人工関節感染精索静脈瘤精巣腫瘍精巣上体炎・精巣炎精巣捻転・卵巣捻転精巣付属器捻転前置胎盤前立腺炎鼠径ヘルニア足関節骨折足関節捻挫足根洞症候群唾液腺炎・唾石症唾液腺腫瘍大動脈解離第5中足骨基部骨折丹毒・蜂窩織炎単純ヘルペスウイルス感染症単純性骨嚢腫胆石症弾発指電撃性紫斑病頭頸部癌動脈血栓塞栓症軟部肉腫二分膝蓋骨熱傷肺血栓塞栓症泌尿生殖器外傷皮膚糸状菌症（白癬）皮膚有棘細胞癌分娩後出血平滑筋肉腫閉鎖孔ヘルニア閉塞性血栓血管炎（Buerger病）変形性関節症変形性足関節症包茎・傍包茎放線菌症末梢動脈疾患慢性静脈不全慢性足関節不安定症毛巣洞毛髪絞扼症候群薬剤の血管外漏出流行性耳下腺炎良性乳房疾患良性肛門疾患（痔核・裂肛・痔瘻・肛門周囲膿瘍）類骨骨腫類丹毒橈骨遠位端骨折腓骨筋腱脱臼・断裂膵癌蕁麻疹踵骨骨折
スコア: Olerud-Molander足関節スコア PARACELSUSスコア患者立脚型手関節評価

🧠 全体像：疼痛は組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷）の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告）信号であると同時に、感覚・情動・自律神経・認知・運動の5成分からなる体験である。だから同じ組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷）でも訴えの強さは一致しない。臨床で最初に決めるのは強さではなく機序——侵害受容性 nociceptive 侵害受容性（nociceptive） nociceptive（侵害受容性）か、神経障害性neuropathic 神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）か、侵害可塑性nociplastic 侵害可塑性（nociplastic）nociplastic（侵害可塑性）か——で、これによって効く薬が変わる（神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）にNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）は効きにくい）。そして機序の判定より前に、痛みが警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告）している緊急病態を除外する順序を守る。

疼痛とは何を指すか

疼痛は「実際または潜在的な組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷）に関連する、またはそれに似た不快な感覚・情動体験」と定義される。組織損傷tissue injury 組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷）がなくても疼痛は成立するという点が重要で、画像や検査で異常がないことは痛みの否定にならない。

成分	内容
感覚識別sensory-discriminative感覚識別（sensory-discriminative）sensory-discriminative（感覚識別）	部位、強度、性状、持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）
情動	不安、恐怖、不快、抑うつ
自律神経	頻脈、発汗、血圧変化、睡眠障害
認知	意味づけ、予測、注意、過去の経験
運動	逃避escape 逃避（escape）escape（逃避）反射、防御姿勢、活動制限activity limitation活動制限（activity limitation）activity limitation（活動制限）

⭐ 痛みは患者の自己申告が基準である。検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値）のように客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的）な物差しはない。訴えを尊重しながら、原因検索と安全評価を並行する。

どう伝わり、なぜ増幅するか

flowchart TD
    A["機械・熱・化学刺激"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nociceptor'>侵害受容器</span>で変換"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='A-delta fiber'>Aδ線維</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C fiber'>C線維</span>で伝導"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal horn'>脊髄後角</span>で修飾"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ascending tracts'>上行路</span>から視床・大脳へ"]
    E --> F["痛みとして知覚"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='descending inhibition'>下行性抑制</span>・促進系"]
    G --> D

線維	特徴	伝える痛み
Aδ線維A-delta fiberAδ線維（A-delta fiber）A-delta fiber（Aδ線維）	細い有髄線維 myelinated fiber有髄線維（myelinated fiber） myelinated fiber（有髄線維）、伝導が速い	鋭く局在しやすい一次痛 first pain一次痛（first pain） first pain（一次痛）
C線維C fiberC線維（C fiber）C fiber（C線維）	無髄線維unmyelinated fiber無髄線維（unmyelinated fiber）unmyelinated fiber（無髄線維）、伝導が遅い	灼ける・うずく二次痛 second pain二次痛（second pain） second pain（二次痛）、局在しにくい

💡 「ぶつけた瞬間の鋭い痛み」の後に「じんじんする鈍い痛み」が来るのは、伝導速度conduction velocity 伝導速度（conduction velocity）conduction velocity（伝導速度）の違う2本の線維が順に届くためである。

損傷組織からプロスタグランジン、ブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）、H⁺、ATP、サイトカインが放出されると侵害受容器 nociceptor 侵害受容器（nociceptor） nociceptor（侵害受容器）の閾値が下がる（末梢感作peripheral sensitization末梢感作（peripheral sensitization）peripheral sensitization（末梢感作））。さらに強い入力が続くと脊髄後角 dorsal horn 脊髄後角（dorsal horn） dorsal horn（脊髄後角）の興奮性が高まり、通常なら痛くない刺激で痛むアロディニア allodyniaアロディニア（allodynia） allodynia（アロディニア）、刺激以上に痛む痛覚過敏 hyperalgesia 痛覚過敏（hyperalgesia） hyperalgesia（痛覚過敏）が生じる（中枢感作central sensitization中枢感作（central sensitization）central sensitization（中枢感作））。

⚠️ 中枢感作central sensitization 中枢感作（central sensitization）central sensitization（中枢感作）が成立すると、原因が治っても痛みが残る。急性痛acute pain 急性痛（acute pain）acute pain（急性痛）の治療不足が慢性痛 chronic pain 慢性痛（chronic pain） chronic pain（慢性痛）を作る道筋であり、「我慢させる」ことに医学的な利点はない。

機序による分類

効く治療が変わるため、強さより先に機序を決める。

分類	機序	代表例	性状の手掛かり
侵害受容性疼痛nociceptive pain侵害受容性疼痛（nociceptive pain）nociceptive pain（侵害受容性疼痛）	組織損傷tissue injury 組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷）で侵害受容器 nociceptor 侵害受容器（nociceptor） nociceptor（侵害受容器）が活性化	術後創、骨折、関節炎、内臓痛	鋭い、拍動性pulsatile拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性）、体動で増悪
神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）	体性感覚神経系somatosensory nervous system 体性感覚神経系（somatosensory nervous system）somatosensory nervous system（体性感覚神経系）の病変・疾患	糖尿病性ニューロパチーdiabetic neuropathy糖尿病性ニューロパチー（diabetic neuropathy）diabetic neuropathy（糖尿病性ニューロパチー）、帯状疱疹後神経痛postherpetic neuralgia帯状疱疹後神経痛（postherpetic neuralgia）postherpetic neuralgia（帯状疱疹後神経痛）	灼ける、電撃様electric-shock-like電撃様（electric-shock-like）electric-shock-like（電撃様）、しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）、感覚異常sensory disturbance (paresthesia) 感覚異常（sensory disturbance (paresthesia)）sensory disturbance (paresthesia)（感覚異常）を伴う
侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）	組織損傷tissue injury組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷）・神経病変では説明できない処理異常	線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）	広範、日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）、睡眠障害を伴う
混合性疼痛mixed pain混合性疼痛（mixed pain）mixed pain（混合性疼痛）	複数機序が併存	癌性疼痛Tumor Pain癌性疼痛（Tumor Pain）Tumor Pain（癌性疼痛）、腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）、術後遷延痛	上記が重なる

⚠️ 神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）にNSAIDsやアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン）は効きにくい。「鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）が効かない痛み」は薬の増量ではなく、機序の再評価を促すサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン）である。

急性痛acute pain 急性痛（acute pain）acute pain（急性痛）は損傷や手術に伴う警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告）機能を持つ。慢性痛chronic pain 慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛）は通常3か月を超えて持続・反復し、生物心理社会的要因 psychosocial factors 心理社会的要因（psychosocial factors） psychosocial factors（心理社会的要因）そのものが病態を維持するため、原因臓器だけを見ても解決しない。

見逃してはいけない痛み

⚠️ 痛みの強さと危険度は比例しない。以下は機序を論じる前に除外する。

危険徴候red flag危険徴候（red flag）red flag（危険徴候）	示唆する病態
突然発症で最強に達する	くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、消化管穿孔、精巣・卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転）
痛みの性状が急変 sudden deterioration (acute decompensation) 急変（sudden deterioration (acute decompensation)） sudden deterioration (acute decompensation)（急変）した	虚血の進行、穿孔、絞扼
神経脱落症状neurological deficit 神経脱落症状（neurological deficit）neurological deficit（神経脱落症状）を伴う	脊髄圧迫、馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）
発熱を伴う	深部感染deep infection深部感染（deep infection）deep infection（深部感染）、膿瘍、椎体炎spondylitis椎体炎（spondylitis）spondylitis（椎体炎）
循環不安定を伴う	出血、敗血症、心筋梗塞
所見に不釣り合いな強い痛み	腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）、コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）、壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染）

⭐ 「所見に不釣り合いな強い痛み」は特に重要である。診察所見が乏しいのに患者が激痛を訴える場合、虚血や壊死が進行していることがある。所見の乏しさを安心材料にしない。

評価の進め方

flowchart TD
    A["痛みの訴え"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>があるか"}
    B -->|"あり"| C["原因検索と蘇生を優先"]
    B -->|"なし"| D["発症・誘因・部位・放散<br>性状・強度・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='time course'>時間経過</span>"]
    D --> E["増悪因子と軽減因子"]
    E --> F["機能への影響：睡眠・歩行<br>咳・深呼吸・食事・仕事"]
    F --> G{"機序はどれか"}
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nociceptive'>侵害受容性</span>"| H["原因の治療＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Multimodal analgesia'>多角的鎮痛</span>"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuropathic'>神経障害性</span>"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuropathic pain'>神経障害性疼痛</span>の薬物を選ぶ"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nociplastic'>侵害可塑性</span>"| J["生物心理社会的アプローチ"]

強度の評価には、自己申告できる患者では数値評価尺度 Numerical Rating Scale, NRS数値評価尺度（Numerical Rating Scale, NRS） Numerical Rating Scale, NRS（数値評価尺度）・視覚的アナログ尺度Visual Analogue Scale, VAS視覚的アナログ尺度（Visual Analogue Scale, VAS）Visual Analogue Scale, VAS（視覚的アナログ尺度）・言語評価尺度verbal scale 言語評価尺度（verbal scale）verbal scale（言語評価尺度）を使う。自己申告できない患者（挿管中、認知症、乳幼児）では行動観察による尺度を用いる。

⚠️ 尺度の数値は同じ患者の経時変化 evolution経時変化（evolution） evolution（経時変化）を見るための道具 tool 道具（tool） tool（道具）であり、患者間で比較するものではない。「他の人は5と言うのにこの人は8と言う」という読み方をしない。

鎮痛の考え方

多角的鎮痛Multimodal analgesia 多角的鎮痛（Multimodal analgesia）Multimodal analgesia（多角的鎮痛）（作用機序の違う手段を組み合わせ、単剤の増量を避ける）が基本である。原因治療と鎮痛は二者択一ではなく、鎮痛したから診断が遅れるという前提は現在は否定されている（急性腹症acute abdomen 急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症）でも適切な鎮痛は診察を妨げない）。

⚠️ 痛みの評価を「鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）への反応」で代用しない。ニトログリセリンglyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン）で胸痛が消えても心臓由来とは限らず、モルヒネで腹痛が和らいでも重症度は下がっていない。

まとめ

疼痛は感覚だけでなく情動・自律神経・認知・運動を含む体験で、患者の自己申告が基準になる。
強さより先に機序（侵害受容性nociceptive侵害受容性（nociceptive）nociceptive（侵害受容性）・神経障害性neuropathic神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）・侵害可塑性nociplastic侵害可塑性（nociplastic）nociplastic（侵害可塑性）・混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性））を決める。効く治療が変わる。
末梢感作peripheral sensitization 末梢感作（peripheral sensitization）peripheral sensitization（末梢感作）と中枢感作 central sensitization 中枢感作（central sensitization） central sensitization（中枢感作）により、原因が治っても痛みが残ることがある。急性痛acute pain 急性痛（acute pain）acute pain（急性痛）の放置が慢性痛 chronic pain 慢性痛（chronic pain） chronic pain（慢性痛）を作る。
機序の判定より前に、突然発症・性状の急変 sudden deterioration (acute decompensation)急変（sudden deterioration (acute decompensation)） sudden deterioration (acute decompensation)（急変）・神経脱落・発熱・循環不安定を除外する。
所見に不釣り合いな強い痛みは虚血・壊死のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン）で、所見の乏しさを安心材料にしない。
評価尺度は経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化）を見る道具 tool 道具（tool） tool（道具）であり、患者間の比較には使わない。