疼痛

🧠 全体像：疼痛は組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 信号であると同時に、感覚・情動・自律神経・認知・運動の5成分からなる体験である。だから同じ組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） でも訴えの強さは一致しない。臨床で最初に決めるのは強さではなく機序——侵害受容性 nociceptive 侵害受容性（nociceptive） nociceptive（侵害受容性） か、神経障害性neuropathic 神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性） か、侵害可塑性nociplastic 侵害可塑性（nociplastic）nociplastic（侵害可塑性） か——で、これによって効く薬が変わる（神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） にNSAIDsは効きにくい）。そして機序の判定より前に、痛みが警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） している緊急病態を除外する順序を守る。

疼痛とは何を指すか

国際疼痛学会は2020年に、疼痛を「実際または潜在的な組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） に関連する、またはそれに似た不快な感覚・情動体験」と定義し直した¹。組織損傷tissue injury 組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷） がなくても疼痛は成立するという点が重要で、画像や検査で異常がないことは痛みの否定にならない。痛みと侵害受容 nociception 侵害受容（nociception） nociception（侵害受容） は別の現象であり、感覚ニューロンsensory neuron 感覚ニューロン（sensory neuron）sensory neuron（感覚ニューロン） の活動だけから痛みの有無は決められない。

⭐ 痛みは患者の自己申告を尊重するのが原則である。検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） のように客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な物差しはない。一方で、言葉で訴えられないこと（挿管中、認知症、乳幼児）は痛みがないことを意味しない¹。訴えを尊重しながら、原因検索と安全評価を並行する。

どう伝わり、なぜ増幅するか

flowchart TD
    A["機械・熱・化学刺激"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nociceptor'>侵害受容器</span>で変換"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='A-delta fiber'>Aδ線維</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C fiber'>C線維</span>で伝導"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal horn'>脊髄後角</span>で修飾"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ascending tracts'>上行路</span>から視床・大脳へ"]
    E --> F["痛みとして知覚"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='descending inhibition'>下行性抑制</span>・促進系"]
    G --> D

💡 「ぶつけた瞬間の鋭い痛み」の後に「じんじんする鈍い痛み」が来るのは、伝導速度conduction velocity 伝導速度（conduction velocity）conduction velocity（伝導速度） の違う2本の線維が順に届くためである。

損傷組織からプロスタグランジン、ブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）、H⁺、ATP、サイトカインが放出されると侵害受容器 nociceptor 侵害受容器（nociceptor） nociceptor（侵害受容器） の閾値が下がる（末梢感作peripheral sensitization末梢感作（peripheral sensitization）peripheral sensitization（末梢感作））。さらに強い入力が続くと脊髄後角 dorsal horn 脊髄後角（dorsal horn） dorsal horn（脊髄後角） の興奮性が高まり、通常なら痛くない刺激で痛むアロディニア allodyniaアロディニア（allodynia） allodynia（アロディニア）、刺激以上に痛む痛覚過敏 hyperalgesia 痛覚過敏（hyperalgesia） hyperalgesia（痛覚過敏） が生じる（中枢感作central sensitization中枢感作（central sensitization）central sensitization（中枢感作））。

⚠️ 中枢感作central sensitization 中枢感作（central sensitization）central sensitization（中枢感作） が成立すると、原因が治っても痛みが残ることがある。強い急性痛 acute pain 急性痛（acute pain） acute pain（急性痛） が続くことは慢性痛 chronic pain 慢性痛（chronic pain） chronic pain（慢性痛） への移行と関連し、中枢感作central sensitization 中枢感作（central sensitization）central sensitization（中枢感作） はその機序の1つと考えられている。「我慢させる」ことに医学的な利点はない。

機序による分類

効く治療が変わるため、強さより先に機序を決める。 国際疼痛学会の用語集は侵害受容性 nociceptive侵害受容性（nociceptive） nociceptive（侵害受容性）・神経障害性neuropathic神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）・侵害可塑性nociplastic 侵害可塑性（nociplastic）nociplastic（侵害可塑性） の3つを定義し、侵害受容性nociceptive 侵害受容性（nociceptive）nociceptive（侵害受容性） と侵害可塑性 nociplastic 侵害可塑性（nociplastic） nociplastic（侵害可塑性） は1人の患者に併存しうるとしている²。

⚠️ 神経障害性疼痛neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛） にNSAIDsやアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） は効きにくい。「鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） が効かない痛み」は薬の増量ではなく、機序の再評価を促すサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） である。

急性痛acute pain 急性痛（acute pain）acute pain（急性痛） は損傷や手術に伴う警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 機能を持つ。ICD-11は3か月を超えて持続または反復する痛みを慢性疼痛と定義し、2つに大別する³。慢性痛chronic pain 慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛） では生物心理社会的要因 psychosocial factors 心理社会的要因（psychosocial factors） psychosocial factors（心理社会的要因） そのものが病態を維持するため、原因臓器だけを見ても解決しない。

見逃してはいけない痛み

⚠️ 痛みの強さと危険度は比例しない。以下は機序を論じる前に除外する。

⭐ 「所見に不釣り合いな強い痛み」は特に重要である。診察所見が乏しいのに患者が激痛を訴える場合、虚血や壊死が進行していることがある。所見の乏しさを安心材料にしない。

評価の進め方

flowchart TD
    A["痛みの訴え"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>があるか"}
    B -->|"あり"| C["原因検索と蘇生を優先"]
    B -->|"なし"| D["発症・誘因・部位・放散<br>性状・強度・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='time course'>時間経過</span>"]
    D --> E["増悪因子と軽減因子"]
    E --> F["機能への影響：睡眠・歩行<br>咳・深呼吸・食事・仕事"]
    F --> G{"機序はどれか"}
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nociceptive'>侵害受容性</span>"| H["原因の治療＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Multimodal analgesia'>多角的鎮痛</span>"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuropathic'>神経障害性</span>"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuropathic pain'>神経障害性疼痛</span>の薬物を選ぶ"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nociplastic'>侵害可塑性</span>"| J["生物心理社会的アプローチ"]

強度の評価には、自己申告できる患者では数値評価尺度 Numerical Rating Scale, NRS数値評価尺度（Numerical Rating Scale, NRS） Numerical Rating Scale, NRS（数値評価尺度）・視覚的アナログ尺度Visual Analogue Scale, VAS視覚的アナログ尺度（Visual Analogue Scale, VAS）Visual Analogue Scale, VAS（視覚的アナログ尺度）・言語評価尺度verbal scale 言語評価尺度（verbal scale）verbal scale（言語評価尺度） を使う。自己申告できない患者（挿管中、認知症、乳幼児）では行動観察による尺度を用いる。

⚠️ 尺度の数値は同じ患者の経時変化 evolution経時変化（evolution） evolution（経時変化）を見るための道具 tool 道具（tool） tool（道具） であり、患者間で比較するものではない。「他の人は5と言うのにこの人は8と言う」という読み方をしない。

鎮痛の考え方

多角的鎮痛Multimodal analgesia 多角的鎮痛（Multimodal analgesia）Multimodal analgesia（多角的鎮痛） （作用機序の違う手段を組み合わせ、単剤の増量を避ける）が基本である。原因治療と鎮痛は二者択一ではない。鎮痛すると診断が遅れるという理由で鎮痛を控える根拠は乏しい。成人の急性腹痛 acute abdominal pain 急性腹痛（acute abdominal pain） acute abdominal pain（急性腹痛） の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） をまとめた Cochrane レビューでは、診断前のオピオイド鎮痛は痛みを和らげ、診断の誤りも治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） 決定の誤りも増やさなかった⁴。

⚠️ 痛みの評価を「鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） への反応」で代用しない。ニトログリセリンglyceryl trinitrate ニトログリセリン（glyceryl trinitrate）glyceryl trinitrate（ニトログリセリン） で胸痛が消えても心臓由来とは限らず、モルヒネで腹痛が和らいでも重症度は下がっていない。

まとめ

• 疼痛は感覚だけでなく情動・自律神経・認知・運動を含む体験で、患者の自己申告が基準になる。
• 強さより先に機序（侵害受容性nociceptive侵害受容性（nociceptive）nociceptive（侵害受容性）・神経障害性neuropathic神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）・侵害可塑性nociplastic侵害可塑性（nociplastic）nociplastic（侵害可塑性）・混合性mixed混合性（mixed）mixed（混合性））を決める。効く治療が変わる。
• 末梢感作peripheral sensitization 末梢感作（peripheral sensitization）peripheral sensitization（末梢感作） と中枢感作 central sensitization 中枢感作（central sensitization） central sensitization（中枢感作） により、原因が治っても痛みが残ることがある。強い急性痛 acute pain 急性痛（acute pain） acute pain（急性痛） の持続は慢性化と関連するので、我慢させない。
• 機序の判定より前に、突然発症・性状の急変 sudden deterioration (acute decompensation)急変（sudden deterioration (acute decompensation)） sudden deterioration (acute decompensation)（急変）・神経脱落・発熱・循環不安定を除外する。
• 所見に不釣り合いな強い痛みは虚血・壊死のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） で、所見の乏しさを安心材料にしない。
• 評価尺度は経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を見る道具 tool 道具（tool） tool（道具） であり、患者間の比較には使わない。