疼痛管理

🧠 全体像：疼痛は侵害刺激 noxious stimulus (nociceptive stimulus) 侵害刺激（noxious stimulus (nociceptive stimulus)） noxious stimulus (nociceptive stimulus)（侵害刺激） の強さだけで決まらず、感覚・情動・認知・社会的social 社会的（social）social（社会的） 背景を含む個人的体験である。安全な疼痛管理 pain management 疼痛管理（pain management） pain management（疼痛管理） では、痛みの機序と機能障害を評価し、非薬物療法Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法）、非オピオイド薬non-opioid drug非オピオイド薬（non-opioid drug）non-opioid drug（非オピオイド薬）、区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）、オピオイドを組み合わせ、鎮痛効果と呼吸・意識・活動性を反復評価する。

疼痛の定義と生理

疼痛は、実際または潜在的な組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） に関連する、またはそれに似た不快な感覚・情動体験である。患者の訴えを尊重しつつ、原因検索と安全評価を並行する。2020年の改訂で定義に「それに似た」が加わり、付記は箇条書きになった。¹

疼痛は特定の脳領域 silent area 脳領域（silent area） silent area（脳領域） に宿るのではなく、感覚・認知・情動の成分が複数の領域の相互作用として生じる。

侵害受容の段階

flowchart TD
    A["機械・熱・化学刺激"] --> B["変換"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='A-delta fiber'>Aδ線維</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C fiber'>C線維</span>で伝導"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal horn'>脊髄後角</span>で修飾"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ascending tracts'>上行路</span>から視床・大脳"]
    E --> F["知覚"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='descending inhibition'>下行性抑制</span>・促進"]
    G --> D

• 損傷組織からプロスタグランジン、ブラジキニンbradykininブラジキニン（bradykinin）bradykinin（ブラジキニン）、H+、ATP、サイトカインなどが放出され、侵害受容器nociceptor 侵害受容器（nociceptor）nociceptor（侵害受容器） の閾値が下がる末梢感作 peripheral sensitization 末梢感作（peripheral sensitization） peripheral sensitization（末梢感作） が起こる。
• 強い・持続する入力は脊髄後角 dorsal horn 脊髄後角（dorsal horn） dorsal horn（脊髄後角） の興奮性を高め、通常なら痛くない刺激も痛むアロディニア allodyniaアロディニア（allodynia） allodynia（アロディニア）、刺激以上に痛む痛覚過敏 hyperalgesia 痛覚過敏（hyperalgesia） hyperalgesia（痛覚過敏） を生む。これを中枢感作 central sensitization 中枢感作（central sensitization） central sensitization（中枢感作） という。
• 内臓痛はびまん性で自律神経症状を伴いやすく、体性入力と同じ脊髄分節 spinal cord segments 脊髄分節（spinal cord segments） spinal cord segments（脊髄分節） へ収束して関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） を生じる。関連痛referred pain 関連痛（referred pain）referred pain（関連痛） が出る体表の領域（ヘッド帯）は臓器ごとに決まっている。
• 内臓痛の求心路 afferent pathway 求心路（afferent pathway） afferent pathway（求心路） は、胸腹部の臓器（心臓・胃・腸）では交感神経、食道・気管・咽頭では迷走神経と舌咽神経 glossopharyngeal nerve, IX舌咽神経（glossopharyngeal nerve, IX） glossopharyngeal nerve, IX（舌咽神経）、骨盤臓器では副交感神経を通る。局在しにくいC線維 C fiber C線維（C fiber） C fiber（C線維） の入力が主で、吐き気や自律神経症状を伴い、腸管壁gut wall 腸管壁（gut wall）gut wall（腸管壁） が内腔側から伸展されると強い痛みになる。充血や炎症があるとわずかな刺激でも強い痛みを生じ、周囲の筋が反射的に収縮して防御（筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御））を示す。
• 脊髄後角dorsal horn 脊髄後角（dorsal horn）dorsal horn（脊髄後角） の分節性抑制 segmental inhibition 分節性抑制（segmental inhibition） segmental inhibition（分節性抑制） と、中脳水道周囲灰白質periaqueductal gray 中脳水道周囲灰白質（periaqueductal gray）periaqueductal gray（中脳水道周囲灰白質） からセロトニン・ノルアドレナリン系を介する下行性抑制 descending inhibition 下行性抑制（descending inhibition） descending inhibition（下行性抑制） が入力を弱める。オピオイド、抗うつ薬、触刺激などは異なる位置でこの調節に関与する。
• 疼痛のモデルは、Descartesの「痛み専用の伝達路」から、1965年のゲートコントロール説 gate control theory ゲートコントロール説（gate control theory） gate control theory（ゲートコントロール説） （後角で入力が調節される）を経て、脳幹の利得 gain 利得（gain） gain（利得） 調節（受容器から皮質までの各段階で調節する）へ発展した。詳しくは痛覚の生理学を参照する。

疼痛の分類

急性痛acute pain 急性痛（acute pain）acute pain（急性痛） は損傷や手術に伴い警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 機能を持つが、治療不足は呼吸、睡眠、離床、回復を妨げる。慢性痛chronic pain 慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛） は通常3か月を超えて持続・反復し、生物心理社会的要因 psychosocial factors 心理社会的要因（psychosocial factors） psychosocial factors（心理社会的要因） そのものが病態を維持する。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は急性痛 acute pain 急性痛（acute pain） acute pain（急性痛） を「6週未満」とする箇所と「3か月未満」とする箇所があり、期間の記載がそろっていない。本ノートは3か月で区切る。機序別の旧来の分類（神経痛Neuralgia神経痛（Neuralgia）Neuralgia（神経痛）、求心路遮断痛deafferentation pain求心路遮断痛（deafferentation pain）deafferentation pain（求心路遮断痛）、交感神経の障害による痛み、心因性psychogenic 心因性（psychogenic）psychogenic（心因性） 疼痛など）は、現行の侵害受容性 nociceptive侵害受容性（nociceptive） nociceptive（侵害受容性）・神経障害性neuropathic神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）・侵害可塑性nociplastic 侵害可塑性（nociplastic）nociplastic（侵害可塑性） の分類に整理し直す。

疼痛評価

問診

• 発症、誘因、部位・放散、性状、強度、時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）、増悪・軽減因子を確認する。
• 睡眠、咳・深呼吸、歩行、食事、仕事など機能への影響を評価する。
• 既往治療の効果・副作用、腎肝機能、出血、OSA、精神疾患、物質使用障害substance use disorder物質使用障害（substance use disorder）substance use disorder（物質使用障害）、オピオイド耐性opioid tolerance オピオイド耐性（opioid tolerance）opioid tolerance（オピオイド耐性） を確認する。
• 痛みの急変 sudden deterioration (acute decompensation)急変（sudden deterioration (acute decompensation)） sudden deterioration (acute decompensation)（急変）、神経脱落、発熱、循環不安定、コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）、虚血などの危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） を先に除外する。

評価尺度

数値をゼロにすることだけを目標にせず、深呼吸・咳・離床が可能かという機能的目標を患者と共有する。介入後は同じ尺度で効果と副作用を再評価する。

入院患者の痛みは見逃されやすい。ドイツの25病院の調査では、安静時に中等度〜重度の痛みを訴えた患者が手術群で29.5%、非手術群で36.8%、動作時には半数超で、非手術群の39%は痛みがあるのに鎮痛を受けていなかった。² 客観化が部分的にしかできない評価は、対象を広く拾い、疼痛チームの関与を得る。

疼痛の影響

痛みを和らげる目的は、治癒を目指す医療では治癒と副作用の回避、緩和医療では生活の質と不快な副作用の回避である。治療不足の痛みは、次のように全身へ影響する。

多角的鎮痛

異なる部位・機序へ作用する治療を組み合わせ、単一薬の高用量と副作用を減らす。³

flowchart TD
    A["疼痛の機序・強度・機能を評価"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Non-pharmacological'>非薬物療法</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-opioid drug'>非オピオイド薬</span>"]
    A --> D["局所・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='regional anesthesia'>区域麻酔</span>"]
    A --> E["必要最小限のオピオイド"]
    B --> F["効果・鎮静・呼吸・活動を再評価"]
    C --> F
    D --> F
    E --> F
    F --> G["継続・減量・変更"]

多角的鎮痛Multimodal analgesia 多角的鎮痛（Multimodal analgesia）Multimodal analgesia（多角的鎮痛） は、患者の必要に合わせ、薬と補助手段を複数の部位に作用させて副作用を減らし、無痛とは限らない最適な鎮痛と快適さを得て、早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） と回復を促す全人的な方法である。薬物療法、区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）、理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）・マッサージ・心理的支援を組み合わせる。要素（薬物・区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）・その他）、タイミング（先取り・予防、定時、必要時）、指針（術式別の推奨を示すPROSPECT、回復強化enhanced recovery 回復強化（enhanced recovery）enhanced recovery（回復強化） のERAS）、特別な状況（患者群、手術の種類、オピオイドの危機）で整理できる。

痛みの経路のどこへ介入するかで整理すると、組み合わせを選びやすい。

非薬物療法

• 説明、安心、睡眠環境、体位調整、冷罨法cold compress冷罨法（cold compress）cold compress（冷罨法）・温罨法warm compress therapy温罨法（warm compress therapy）warm compress therapy（温罨法）、理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）、早期離床early mobilization 早期離床（early mobilization）early mobilization（早期離床） を行う。
• 慢性痛chronic pain 慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛） では運動療法、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、自己管理教育、社会・職業支援を治療の中心に置く。
• 非薬物療法Non-pharmacological 非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法） は薬の代替に限定せず、薬物療法と同時に用いる。

非オピオイド薬と補助薬

⚠️ 授業資料との差：授業資料は、アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） の作用を「中枢のCOX-3阻害による解熱 antipyresis解熱（antipyresis） antipyresis（解熱）」と説明し、メタミゾールmetamizole メタミゾール（metamizole）metamizole（メタミゾール） にも中枢のCOX-3阻害を挙げる。COX-3は動物実験 animal testing 動物実験（animal testing） animal testing（動物実験） に基づく仮説で、現在はCOX-1とCOX-2を介したプロスタグランジン合成 prostaglandin synthesis プロスタグランジン合成（prostaglandin synthesis） prostaglandin synthesis（プロスタグランジン合成） の抑制が一般に受け入れられた機序である（抗血小板作用antiplatelet effect 抗血小板作用（antiplatelet effect）antiplatelet effect（抗血小板作用） が乏しく消化管耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 性がよいため、見かけ上COX-2選択的に見える）。鎮痛作用はセロトニン・オピオイド・カンナビノイドcannabinoid カンナビノイド（cannabinoid）cannabinoid（カンナビノイド） 系の阻害薬で弱まり、これらの系の関与も示される。⁶ 健康成人healthy volunteers 健康成人（healthy volunteers）healthy volunteers（健康成人） では、経口のアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） はモルヒネの併用で最高濃度が下がり、吸収が遅れた。静注では影響がなく、術後の疼痛管理 pain management 疼痛管理（pain management） pain management（疼痛管理） には静注が有利と考えられている。⁷

フェニトインは一般的な疼痛治療として一律に用いない。カンナビノイド製剤cannabinoid preparation カンナビノイド製剤（cannabinoid preparation）cannabinoid preparation（カンナビノイド製剤） も適応・製剤・法規・精神神経副作用を踏まえて専門的に判断し、標準的な急性術後鎮痛の代わりにはしない。

オピオイドを用いるとき

• 多くの急性・慢性痛chronic pain 慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛） では非オピオイド療法を最大限活用する。中等度〜重度の急性痛 acute pain 急性痛（acute pain） acute pain（急性痛） で利益が上回る場合は、即放性製剤immediate-release formulation 即放性製剤（immediate-release formulation）immediate-release formulation（即放性製剤） を最小有効量 effective dose有効量（effective dose） effective dose（有効量）・必要最短期間で用いる。
• 用量は年齢、オピオイド未使用／耐性、OSA、腎肝機能、併用ベンゾジアゼピンadjunctive benzodiazepine併用ベンゾジアゼピン（adjunctive benzodiazepine）adjunctive benzodiazepine（併用ベンゾジアゼピン）・鎮静薬を踏まえて滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する。
• 呼吸抑制は標準量でも生じ得る。特に高齢、OSA、肥満、肺疾患、腎不全、鎮静薬併用、オピオイド未使用患者では高リスクである。
• ペチジンpethidine ペチジン（pethidine）pethidine（ペチジン） は神経毒性代謝物ノルペチジン norpethidine ノルペチジン（norpethidine） norpethidine（ノルペチジン） が腎機能低下で蓄積し、興奮・けいれんを起こすため、一般的鎮痛には避ける。
• 病院内では鎮静スコア sedation score鎮静スコア（sedation score） sedation score（鎮静スコア）、呼吸数、SpO2を監視する。間欠的SpO2測定だけでは呼吸抑制を見逃し得るため、高リスク患者または非挿管患者への持続投与 repeated/continuous dosing 持続投与（repeated/continuous dosing） repeated/continuous dosing（持続投与） では、連続パルスオキシメトリ pulse oximetry パルスオキシメトリ（pulse oximetry） pulse oximetry（パルスオキシメトリ） とカプノグラフィ capnography カプノグラフィ（capnography） capnography（カプノグラフィ） を検討する。⁸
• 過量時は気道開通と換気を優先し、ナロキソンnaloxone ナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン） を換気回復に必要な最小量で滴定 titration 滴定（titration） titration（滴定） する。再鎮静re-sedation 再鎮静（re-sedation）re-sedation（再鎮静） に備えて監視を続ける。

慢性オピオイド療法では、治療目標Goals治療目標（Goals）Goals（治療目標）、機能改善、副作用、処方薬モニタリング、物質使用障害substance use disorder物質使用障害（substance use disorder）substance use disorder（物質使用障害）、ナロキソンnaloxone ナロキソン（naloxone）naloxone（ナロキソン） 提供を定期評価する。利益が乏しくても突然中止せず、患者と合意した緩徐な減量を行う。癌性疼痛Tumor Pain癌性疼痛（Tumor Pain）Tumor Pain（癌性疼痛）、鎌状赤血球症、緩和ケアpalliative care 緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア） には一般慢性痛 chronic pain 慢性痛（chronic pain） chronic pain（慢性痛） とは異なる専門指針を適用する。

患者自己調節鎮痛

PCAは患者自身が設定範囲内で急速投与 rapid administration (bolus) 急速投与（rapid administration (bolus)） rapid administration (bolus)（急速投与） でき、鎮痛を迅速に調節する方法である。

• 患者が装置を理解し、自分でボタンを押せることが前提である。家族や医療者による代理押しは危険である。
• 疼痛スコアpain score 疼痛スコア（pain score）pain score（疼痛スコア） だけでなく、鎮静、呼吸、悪心、掻痒、尿閉、総投与量cumulative dose 総投与量（cumulative dose）cumulative dose（総投与量） を評価する。
• オピオイド耐性opioid tolerance オピオイド耐性（opioid tolerance）opioid tolerance（オピオイド耐性） 患者では通常設定が不足することがあり、疼痛チームと個別化する。

区域麻酔と介入

• 局所浸潤、創部カテーテルsurgical wound catheter創部カテーテル（surgical wound catheter）surgical wound catheter（創部カテーテル）、末梢神経ブロックperipheral nerve block末梢神経ブロック（peripheral nerve block）peripheral nerve block（末梢神経ブロック）、硬膜外鎮痛epidural analgesia 硬膜外鎮痛（epidural analgesia）epidural analgesia（硬膜外鎮痛） は強い局所鎮痛を与え、全身オピオイドを減らす。
• カテーテル使用中はブロック範囲、運動麻痺motor paralysis運動麻痺（motor paralysis）motor paralysis（運動麻痺）、低血圧、尿閉、感染、局所麻酔薬local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics）local anesthetics（局所麻酔薬） 毒性を監視する。
• 抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） では留置・抜去removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)）removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） と投薬時刻を計画する。進行する神経障害や背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） では硬膜外血腫 epidural hematoma, EDH 硬膜外血腫（epidural hematoma, EDH） epidural hematoma, EDH（硬膜外血腫） を緊急評価する。
• 慢性痛chronic pain 慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛） の注射・焼灼術ablation焼灼術（ablation）ablation（焼灼術）・神経調節療法neuromodulation 神経調節療法（neuromodulation）neuromodulation（神経調節療法） は、明確な診断と機能目標のもと、保存療法との比較、合併症、抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） を検討する。

ICUの疼痛管理

• 覚醒患者には自己申告尺度、意思疎通困難患者にはCPOTまたはBPSを使い、バイタルサインvital sign バイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン） だけで痛みを判定しない。

• 吸引、体位変換repositioning of the body体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換）、ドレーン処置など予測可能 predictable 予測可能（predictable） predictable（予測可能） な痛みには処置前鎮痛を行う。
• 鎮痛優先鎮静analgesia-first sedation 鎮痛優先鎮静（analgesia-first sedation）analgesia-first sedation（鎮痛優先鎮静） を基本とし、痛みを治療せず鎮静だけを深くしない。
• 腎肝機能、せん妄、人工呼吸離脱、腸管運動intestinal motility 腸管運動（intestinal motility）intestinal motility（腸管運動） を毎日評価し、不要なオピオイド・鎮静薬を減量する。

参考ガイドライン

• ASA Multisociety Principles for Acute Perioperative Pain Management
• CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain, 2022

まとめ

• 疼痛は侵害受容性 nociceptive侵害受容性（nociceptive） nociceptive（侵害受容性）、神経障害性neuropathic神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）、侵害可塑性nociplastic 侵害可塑性（nociplastic）nociplastic（侵害可塑性） の機序と急性・慢性の時間軸で評価する。
• 強度だけでなく、睡眠、呼吸、離床など機能目標を定め、介入後に同じ尺度で再評価する。
• 非薬物療法Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法）、非オピオイド薬non-opioid drug非オピオイド薬（non-opioid drug）non-opioid drug（非オピオイド薬）、区域麻酔regional anesthesia区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔）、必要最小限のオピオイドを組み合わせる。
• オピオイド呼吸抑制は標準量でも起こり得るため、患者リスクに応じて鎮静・呼吸・換気を監視する。
• PCAは本人だけが操作し、持続注入continuous infusion 持続注入（continuous infusion）continuous infusion（持続注入） は特にオピオイド未使用患者で慎重に扱う。