侵害可塑性疼痛

🧠 全体像：侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）は、組織にも体性感覚神経系somatosensory nervous system体性感覚神経系（somatosensory nervous system）somatosensory nervous system（体性感覚神経系）にも痛みを説明できるだけの損傷が見当たらないのに痛みが持続する状態を指す、疼痛の機序分類における第三のカテゴリーである。線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）で扱った「中枢神経系が痛みの信号を過剰に増幅する」という病態は、実は単一疾患の専売特許ではなく、複数の慢性痛chronic pain慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛）疾患が共有する枠組みである。ここでは侵害受容性nociceptive侵害受容性（nociceptive）nociceptive（侵害受容性）・神経障害性neuropathic神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）との違いを整理したうえで、臨床でどこまで確からしいと言えるかという段階づけと、決めつける前に外すべき器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）疾患を扱う。

定義と用語の整理

IASPは2017年に、侵害受容性疼痛nociceptive pain侵害受容性疼痛（nociceptive pain）nociceptive pain（侵害受容性疼痛）・神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）のどちらにも当てはまらない痛みを説明するため、侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）を第三の機序区分として採択した。定義は「侵害受容器nociceptor侵害受容器（nociceptor）nociceptor（侵害受容器）を活性化する組織損傷tissue injury組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷）の明確な証拠がなく、かつ体性感覚神経系somatosensory nervous system体性感覚神経系（somatosensory nervous system）somatosensory nervous system（体性感覚神経系）の疾患・病変の証拠もないにもかかわらず、侵害受容nociception侵害受容（nociception）nociception（侵害受容）の変化から生じる痛み」である¹。病歴・診察・検査を尽くしても組織損傷tissue injury組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷）や神経病変が見当たらないことを積極的に確認したうえで置く区分であり、単なる「原因不明の痛み」という消去法の言い換えではない。

⭐ 1人の患者が複数の機序を併せ持ちうる。 変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）の関節痛に中枢感作central sensitization中枢感作（central sensitization）central sensitization（中枢感作）が重なる、術後遷延痛に侵害可塑性plasticity可塑性（plasticity）plasticity（可塑性）の要素が加わるなど、疼痛で述べた混合性疼痛mixed pain混合性疼痛（mixed pain）mixed pain（混合性疼痛）の考え方は侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）にもそのまま当てはまる。

この枠組みを共有する代表的な疾患群disease group疾患群（disease group）disease group（疾患群）には、線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）、過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）、慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）、顎関節症temporomandibular disorder顎関節症（temporomandibular disorder）temporomandibular disorder（顎関節症）、慢性腰痛chronic low back pain慢性腰痛（chronic low back pain）chronic low back pain（慢性腰痛）の一部などがある。臓器としては別々でも、痛みの維持機序maintaining mechanism維持機序（maintaining mechanism）maintaining mechanism（維持機序）という一段深い層では共通しているという理解が、これらの疾患を横断して治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を考えるときの土台になる。

病態生理

侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）の本体は、末梢からの入力量とは不釣り合いに中枢神経系が痛みを増幅する状態である。3つの機序に分けて理解する。

• 下行性疼痛抑制系descending pain inhibitory system下行性疼痛抑制系（descending pain inhibitory system）descending pain inhibitory system（下行性疼痛抑制系）の機能低下：中脳水道周囲灰白質periaqueductal gray中脳水道周囲灰白質（periaqueductal gray）periaqueductal gray（中脳水道周囲灰白質）からセロトニン・ノルアドレナリン系を介して脊髄後角dorsal horn脊髄後角（dorsal horn）dorsal horn（脊髄後角）へ届く「ブレーキ」が弱まり、通常なら抑えられる入力が痛みとして通過する。
• 時間的加重temporal summation時間的加重（temporal summation）temporal summation（時間的加重）：同じ強さの刺激を反復すると脊髄後角ニューロンdorsal horn neuron脊髄後角ニューロン（dorsal horn neuron）dorsal horn neuron（脊髄後角ニューロン）の反応が刺激ごとに増大していく現象で、健常者では見られない大きさの増大が起こる。
• 条件刺激性疼痛調節conditioned pain modulation (CPM)条件刺激性疼痛調節（conditioned pain modulation (CPM)）conditioned pain modulation (CPM)（条件刺激性疼痛調節）の障害：ある部位への痛み刺激が別の部位の痛みを軽減させるという、健常者に備わる痛み調節機構regulatory mechanisms調節機構（regulatory mechanisms）regulatory mechanisms（調節機構）が働きにくくなる。

flowchart TD
    A["末梢からの侵害入力<br>軽微、時に消失"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='descending pain inhibitory system'>下行性疼痛抑制系</span>の機能低下"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal horn'>脊髄後角</span>〜脳での<span class='jp-term jp-term-diagram' title='temporal summation'>時間的加重</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conditioned pain modulation (CPM)'>条件刺激性疼痛調節</span>の障害"]
    D --> E["本来無害な刺激も痛みとして知覚"]
    E --> F["広範な疼痛過敏＋疲労・睡眠障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive symptoms'>認知症状</span>"]

💡 3つの機序はいずれも「痛みの量を決める最終的な調整弁が中枢側に移っている」という一点に集約される。末梢の炎症・損傷をいくら追いかけても説明がつかないのはこのためで、治療の軸も末梢ではなく中枢の調節系に向く。

⚠️ 侵害可塑性疼痛と決めつける前に除外すべき器質的疾患

侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）は除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）ではないが、臨床基準を満たす前に痛みの分布と一致する器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）疾患を病歴・診察の範囲で除外する順序は守る。2021年に公表された臨床基準は、①3か月以上の持続、②限局しない分布（体幹を含む複数部位・象限quadrant (breast quadrant)象限（quadrant (breast quadrant)）quadrant (breast quadrant)（象限）に及ぶ、または損傷部位を明らかに超える領域）、③侵害受容性nociceptive侵害受容性（nociceptive）nociceptive（侵害受容性）・神経障害性neuropathic神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）のいずれの機序でも痛みの分布を説明できないこと、④誘発される痛覚過敏hyperalgesia痛覚過敏（hyperalgesia）hyperalgesia（痛覚過敏）所見、の4項目を満たせば「可能性のある侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）」とし、これに⑤自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）的な過敏の既往と、疲労・睡眠障害・認知症状cognitive symptoms認知症状（cognitive symptoms）cognitive symptoms（認知症状）などの心理社会的social社会的（social）social（社会的）併存症状が加われば「確からしい侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）」に格上げする段階分類である²。

• ⚠️ 新規の局所症状・炎症所見・体重減少・神経脱落症状neurological deficit神経脱落症状（neurological deficit）neurological deficit（神経脱落症状）は、侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）の枠組みに乗せる前に評価し直す。線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）で述べたとおり、既存の慢性痛chronic pain慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛）診断があっても新たな器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）疾患の合併は除外されない。
• ⚠️ この臨床基準はもともと運動器領域の慢性痛chronic pain慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛）を対象として提唱されたもので³、線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）以外の慢性痛chronic pain慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛）疾患へそのまま当てはめると識別力が下がることが臨床研究で示されている。単独のスクリーニング検査screening testスクリーニング検査（screening test）screening test（スクリーニング検査）として使うには向かない²。
• ⚠️ 甲状腺機能異常、炎症性関節炎、悪性腫瘍、感染など、痛み以外の随伴所見から拾える器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）疾患を優先して除外する。典型的な症状パターンがあれば、際限のない検査の反復は不要である。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["3か月以上持続する痛み"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>の有無<br>発熱・体重減少・神経脱落・夜間増悪"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic (structural, as opposed to functional)'>器質的</span>疾患を標的に精査"]
    B -->|"なし"| D{"痛みの分布は<br>損傷・神経<span class='jp-term jp-term-diagram' title='territory of innervation'>支配域</span>に一致するか"}
    D -->|"一致する"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nociceptive'>侵害受容性</span>または<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuropathic'>神経障害性</span>を優先して評価"]
    D -->|"一致しない・限局しない"| F["誘発される<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperalgesia'>痛覚過敏</span>所見と<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='awareness (subjective)'>自覚</span>的過敏の既往を確認"]
    F --> G{"疲労・睡眠障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive symptoms'>認知症状</span>などの<br>心理<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social'>社会的</span>併存症状を伴うか"}
    G -->|"伴う"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nociplastic pain'>侵害可塑性疼痛</span>として<br>中枢性アプローチを選択"]
    G -->|"伴わない・不明瞭"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mixed pain'>混合性疼痛</span>を含めて再評価"]

対症療法の考え方

侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）は末梢の炎症を標的にした治療の効果が乏しく、NSAIDsとオピオイドはいずれも効果が限定的で、長期使用はかえって症状を悪化させうる⁴。線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）の治療原則と同じく、非薬物療法Non-pharmacological非薬物療法（Non-pharmacological）Non-pharmacological（非薬物療法）を土台に置くことが軸になる。

• 運動療法：段階的な有酸素運動aerobic exercise有酸素運動（aerobic exercise）aerobic exercise（有酸素運動）・筋力運動がエビデンスの中心で、痛みを一時的に増悪させても中長期的には痛み・機能・気分を改善する。
• 認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）：痛みの認知的対処と活動ペーシングactivity pacing活動ペーシング（activity pacing）activity pacing（活動ペーシング）を学ぶ。睡眠衛生sleep hygiene睡眠衛生（sleep hygiene）sleep hygiene（睡眠衛生）指導と組み合わせる。
• 薬物療法（補助的）：デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）・ミルナシプランmilnacipranミルナシプラン（milnacipran）milnacipran（ミルナシプラン）などのSNRI、プレガバリンpregabalinプレガバリン（pregabalin）pregabalin（プレガバリン）などのα2δリガンドalpha-2-delta ligandα2δリガンド（alpha-2-delta ligand）alpha-2-delta ligand（α2δリガンド）、低用量のアミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）を症状パターンに応じて追加する⁴。いずれも下行性抑制系descending inhibitory system下行性抑制系（descending inhibitory system）descending inhibitory system（下行性抑制系）や中枢の興奮性そのものに働きかける点が、末梢の炎症を標的にするNSAIDsとの違いである。

⚠️ オピオイドは侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）に対する有効性のエビデンスが乏しく、痛覚過敏hyperalgesia痛覚過敏（hyperalgesia）hyperalgesia（痛覚過敏）を悪化させる懸念があるため第一選択にしない。

まとめ

• 侵害可塑性疼痛nociplastic pain侵害可塑性疼痛（nociplastic pain）nociplastic pain（侵害可塑性疼痛）は、組織にも体性感覚神経系somatosensory nervous system体性感覚神経系（somatosensory nervous system）somatosensory nervous system（体性感覚神経系）にも明確な損傷がないのに侵害受容nociception侵害受容（nociception）nociception（侵害受容）が変化して生じる痛みで、IASPが侵害受容性nociceptive侵害受容性（nociceptive）nociceptive（侵害受容性）・神経障害性neuropathic神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性）に次ぐ第三の機序として位置づけた。
• 2021年の臨床基準は持続期間・分布・除外・誘発所見の4項目で「可能性のある」を、心理社会的social社会的（social）social（社会的）併存症状の有無で「確からしい」を段階づける段階分類だが、運動器領域向けに設計されており他疾患への適用には識別力の限界がある。
• 病態の中心は下行性疼痛抑制系descending pain inhibitory system下行性疼痛抑制系（descending pain inhibitory system）descending pain inhibitory system（下行性疼痛抑制系）の機能低下・時間的加重temporal summation時間的加重（temporal summation）temporal summation（時間的加重）・条件刺激性疼痛調節conditioned pain modulation (CPM)条件刺激性疼痛調節（conditioned pain modulation (CPM)）conditioned pain modulation (CPM)（条件刺激性疼痛調節）の障害という中枢側の増幅であり、炎症マーカーinflammatory marker炎症マーカー（inflammatory marker）inflammatory marker（炎症マーカー）や画像は基本的に正常にとどまる。
• 線維筋痛症fibromyalgia線維筋痛症（fibromyalgia）fibromyalgia（線維筋痛症）・過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）・慢性骨盤痛chronic pelvic pain慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）chronic pelvic pain（慢性骨盤痛）・顎関節症temporomandibular disorder顎関節症（temporomandibular disorder）temporomandibular disorder（顎関節症）・慢性腰痛chronic low back pain慢性腰痛（chronic low back pain）chronic low back pain（慢性腰痛）の一部など、臓器の異なる複数の慢性痛chronic pain慢性痛（chronic pain）chronic pain（慢性痛）疾患がこの機序を共有する。
• 治療は運動療法・認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）を土台に置き、NSAIDs・オピオイドではなくSNRI・α2δリガンドalpha-2-delta ligandα2δリガンド（alpha-2-delta ligand）alpha-2-delta ligand（α2δリガンド）など中枢に働く薬物を補助的に用いる。