過敏性腸症候群

🧠 全体像：IBSは「検査で異常が見つからないから病気ではない」症候群ではなく、内臓知覚過敏visceral hypersensitivity内臓知覚過敏（visceral hypersensitivity）visceral hypersensitivity（内臓知覚過敏）・運動異常・脳腸相関brain-gut axis脳腸相関（brain-gut axis）brain-gut axis（脳腸相関）の破綻によって症状が生じる腸脳相関disorders of gut-brain interaction腸脳相関（disorders of gut-brain interaction）disorders of gut-brain interaction（腸脳相関）障害である。診療の幹は、①警告徴候alarm feature警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候）を評価したうえでRome IV基準Rome IV criteriaRome IV基準（Rome IV criteria）Rome IV criteria（Rome IV基準）により除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）ではなく積極的（陽性）診断を行う、②Bristol便形状スケールBristol stool form scaleBristol便形状スケール（Bristol stool form scale）Bristol stool form scale（Bristol便形状スケール）で便秘型IBS-C便秘型（IBS-C）IBS-C（便秘型）・下痢型diarrhea-predominant type下痢型（diarrhea-predominant type）diarrhea-predominant type（下痢型）（IBS-D）・混合型（IBS-M）・分類不能型unclassified subtype分類不能型（unclassified subtype）unclassified subtype（分類不能型）（IBS-U）に分ける、③食事・生活指導lifestyle advice生活指導（lifestyle advice）lifestyle advice（生活指導）を土台に、便型別の薬物療法と腸脳相関disorders of gut-brain interaction腸脳相関（disorders of gut-brain interaction）disorders of gut-brain interaction（腸脳相関）を標的とした心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）を組み合わせる、の3段階で理解する。

疫学

• 世界的に成人の約4〜10%が有病するとされ、最も頻度の高い機能性消化管疾患functional gastrointestinal disorder機能性消化管疾患（functional gastrointestinal disorder）functional gastrointestinal disorder（機能性消化管疾患）の一つである。
• 女性にやや多く、発症は若年〜中年成人に多い。
• 医療機関受診のきっかけとして頻度が高く、消化器外来受診の主要な理由の一つである。

病態

IBSは単一の原因を持つ疾患ではなく、複数の機序が重なり合って腹痛・便通異常を生む症候群として理解する。

感染後IBS

急性の細菌性胃腸炎（Campylobacter jejuni、Salmonella属、Shigella属などが代表的な起因菌）の後に、感染は治癒したにもかかわらず腹痛・便通異常が遷延する感染後IBSpost-infectious irritable bowel syndrome感染後IBS（post-infectious irritable bowel syndrome）post-infectious irritable bowel syndrome（感染後IBS）（post-infectious IBS）が一部の患者で生じる。腸管の軽度炎症・知覚過敏が感染を契機に遷延すると考えられている。

胆汁酸性下痢

IBS-Dと診断される患者の一部は、実際には胆汁酸性下痢bile acid diarrhea胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢）が下痢の主因である。回腸での胆汁酸再吸収が不十分なため大腸へ流入する胆汁酸が増え、大腸粘膜colonic mucosa大腸粘膜（colonic mucosa）colonic mucosa（大腸粘膜）からの水分・電解質分泌を促して下痢を来す。難治性のIBS-Dでは胆汁酸性下痢bile acid diarrhea胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢）の関与を疑い、胆汁酸吸着薬bile acid sequestrant胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrant）bile acid sequestrant（胆汁酸吸着薬）への反応性で間接的に評価することがある。

💡 「IBS＝機能性＝器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）異常が何もない」と単純化しない。知覚過敏・軽度炎症・細菌叢異常dysbiosis菌叢異常（dysbiosis）dysbiosis（菌叢異常）など、生物学的な基盤を持つ病態として理解する方が治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）に直結する。

分類（Rome IV・Bristol便形状スケール）

診断されたIBSは、排便時の主要な便形状stool form便形状（stool form）stool form（便形状）に基づいてサブタイプSubtypeサブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ）へ分類する。

⭐ サブタイプSubtypeサブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ）分類は治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）に直結するため必須である。便秘型に下剤を、下痢型diarrhea-predominant type下痢型（diarrhea-predominant type）diarrhea-predominant type（下痢型）に止瀉薬antidiarrheal止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬）・抗菌薬を、というように薬物療法はサブタイプSubtypeサブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ）ごとに大きく異なる。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent abdominal pain'>反復性腹痛</span>＋便通異常を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chief complaint'>主訴</span>に受診"] --> B{"血便・体重減少・貧血・夜間症状・50歳以降の新規発症・大腸癌/IBD家族歴などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alarm feature'>警告徴候</span>"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic disease (as opposed to functional)'>器質疾患</span>を標的とした精査（内視鏡等）"]
    B -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Rome IV criteria'>Rome IV基準</span>で積極的（陽性）診断"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Bristol stool form scale'>Bristol便形状スケール</span>でIBS-C/D/M/Uへ分類"]
    E --> F["IBS-Dならセリアック病血清学＋CRP/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal calprotectin'>便中カルプロテクチン</span>を選択的に検査"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Subtype'>サブタイプ</span>・主症状に応じた治療を開始"]

Rome IV診断基準

⭐ 直近3か月間、平均して週1日以上の反復性腹痛recurrent abdominal pain反復性腹痛（recurrent abdominal pain）recurrent abdominal pain（反復性腹痛）があり、以下の3項目のうち2項目以上を満たし、症状発症が診断の6か月以上前であること。

1. 排便に関連する
2. 便回数の変化を伴う
3. 便形状stool form便形状（stool form）stool form（便形状）（外観）の変化を伴う

⚠️ 「腹部不快感」だけではRome IV基準Rome IV criteriaRome IV基準（Rome IV criteria）Rome IV criteria（Rome IV基準）を満たさない。腹痛を必須項目とし、単なる膨満感bloating膨満感（bloating）bloating（膨満感）・不快感のみの訴えは基準を満たさないことに注意する。

警告徴候と限定的な検査

• 血便、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、意図しない体重減少、夜間に増悪する症状、発熱、腹部腫瘤、50歳以降の新規発症、大腸癌・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）の家族歴は器質疾患organic disease (as opposed to functional)器質疾患（organic disease (as opposed to functional)）organic disease (as opposed to functional)（器質疾患）を疑う警告徴候alarm feature警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候）であり、あれば内視鏡等の精査を優先する。
• 警告徴候alarm feature警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候）がなければルーチンに画像検査・広範な血液検査・大腸内視鏡colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡）を繰り返さず、Rome IV基準Rome IV criteriaRome IV基準（Rome IV criteria）Rome IV criteria（Rome IV基準）による積極的診断で治療を開始する。
• IBS-D・IBS-Mでは、セリアック病血清学的検査と、CRP・便中カルプロテクチンfecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）による炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）の選択的除外を検討する。
• 鑑別診断differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断）にはクローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）・潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）などの炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）、セリアック病、胆汁酸性下痢bile acid diarrhea胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢）、乳糖・果糖吸収不良fructose malabsorption果糖吸収不良（fructose malabsorption）fructose malabsorption（果糖吸収不良）、薬剤性下痢、甲状腺機能異常などが挙がる。

💡 ACG（米国消化器病学会American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)米国消化器病学会（American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)）American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)（米国消化器病学会））ガイドラインは、症状のたびに検査を積み重ねる除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）ではなく、Rome IV基準Rome IV criteriaRome IV基準（Rome IV criteria）Rome IV criteria（Rome IV基準）による積極的診断を用いることで治療開始までの時間を短縮するよう推奨している。

治療

flowchart TD
    A["IBSの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positive diagnosis'>陽性診断</span>を説明し病態を共有"] --> B["食事・睡眠・運動・ストレスの生活調整"]
    B --> C["水溶性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dietary fiber'>食物繊維</span>を試す"]
    C --> D["必要なら管理栄養士の指導下で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low FODMAP diet'>低FODMAP食</span>を短期間試行し、除去→再導入→個別化"]
    D --> E{"主症状・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Subtype'>サブタイプ</span>は？"}
    E -->|"IBS-C"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osmotic laxative'>浸透圧性下剤</span>・分泌促進薬（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='linaclotide'>リナクロチド</span>等）"]
    E -->|"IBS-D"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loperamide'>ロペラミド</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rifaximin'>リファキシミン</span>、選択例で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile acid sequestrant'>胆汁酸吸着薬</span>"]
    E -->|"腹痛が主体"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Antispasmodics'>鎮痙薬</span>・ペパーミント油・低用量<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tricyclic antidepressant'>三環系抗うつ薬</span>"]
    F --> I["改善不十分なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut-directed behavioral therapy'>腸脳行動療法</span>を追加"]
    G --> I
    H --> I
    I --> J["反応を評価し、不要な食事制限・薬剤を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tapering'>漸減</span>"]

生活・食事療法

• 良性だが実在する慢性疾患であることを説明し、症状と食事・睡眠・ストレスとの関連を患者と共有することが治療の出発点になる。
• 食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）は水溶性（サイリウムpsylliumサイリウム（psyllium）psyllium（サイリウム）等）を用いる。不溶性の食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）（ふすま等）はかえって膨満感bloating膨満感（bloating）bloating（膨満感）を悪化させ得る。
• 低FODMAP食low FODMAP diet低FODMAP食（low FODMAP diet）low FODMAP diet（低FODMAP食）（発酵性オリゴ糖oligosaccharideオリゴ糖（oligosaccharide）oligosaccharide（オリゴ糖）・二糖類disaccharide二糖類（disaccharide）disaccharide（二糖類）・単糖類monosaccharide単糖類（monosaccharide）monosaccharide（単糖類）・ポリオールを制限する食事）は、管理栄養士の指導下で①除去、②段階的再導入、③個別化の3段階を短期間で行う。長期の過剰な食事制限は栄養欠乏・QOL低下のリスクとなるため避ける。
• 定期的な運動、睡眠の確保もIBS全般症状の改善に寄与する。

⚠️ 低FODMAP食low FODMAP diet低FODMAP食（low FODMAP diet）low FODMAP diet（低FODMAP食）を「一度始めたら永続する制限食」として指導しない。再導入フェーズで耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）できる食品を見極め、個別化した最小限の制限に落ち着かせるのが目標である。

薬物療法（サブタイプ別）

⭐ 米国消化器学会AGA米国消化器学会（AGA）AGA（米国消化器学会）の薬物療法ガイドラインは、IBS-Cに対するリナクロチドlinaclotideリナクロチド（linaclotide）linaclotide（リナクロチド）を強い推奨とする一方、IBS-C・IBS-Dいずれに対してもSSRIの日常的routine日常的（routine）routine（日常的）な使用は推奨しない（条件付き）としている。三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）・鎮痙薬Antispasmodics鎮痙薬（Antispasmodics）Antispasmodics（鎮痙薬）はいずれのサブタイプSubtypeサブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ）でも低い確実性ながら条件付きで推奨される。

⚠️ エルキサドリンeluxadolineエルキサドリン（eluxadoline）eluxadoline（エルキサドリン）（IBS-D治療薬）は、胆嚢摘出後の患者では重症膵炎severe pancreatitis重症膵炎（severe pancreatitis）severe pancreatitis（重症膵炎）のリスクが高く禁忌とされる（FDA安全性情報）。国内での位置づけは施設・添付文書を確認する。

腸脳相関を標的とした治療

• 腸脳行動療法gut-directed behavioral therapy腸脳行動療法（gut-directed behavioral therapy）gut-directed behavioral therapy（腸脳行動療法）：認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、腸管指向性催眠療法gut-directed hypnotherapy腸管指向性催眠療法（gut-directed hypnotherapy）gut-directed hypnotherapy（腸管指向性催眠療法）などが、IBS全般症状・QOLの改善に有効なエビデンスを持つ。薬物療法と並列の選択肢として、特に持続症状例・心理社会的social社会的（social）social（社会的）要因が強い例で積極的に検討する。
• プロバイオティクスProbioticsプロバイオティクス（Probiotics）Probiotics（プロバイオティクス）は菌株・製剤ごとに効果が不均一で、特定の菌株を一律に推奨する根拠は限定的である。

まとめ

• IBSは内臓知覚過敏visceral hypersensitivity内臓知覚過敏（visceral hypersensitivity）visceral hypersensitivity（内臓知覚過敏）・運動異常・脳腸相関brain-gut axis脳腸相関（brain-gut axis）brain-gut axis（脳腸相関）の破綻を基盤とする腸脳相関disorders of gut-brain interaction腸脳相関（disorders of gut-brain interaction）disorders of gut-brain interaction（腸脳相関）障害であり、警告徴候alarm feature警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候）を評価したうえでRome IV基準Rome IV criteriaRome IV基準（Rome IV criteria）Rome IV criteria（Rome IV基準）（週1日以上の反復性腹痛recurrent abdominal pain反復性腹痛（recurrent abdominal pain）recurrent abdominal pain（反復性腹痛）＋排便関連/便回数変化/便形状stool form便形状（stool form）stool form（便形状）変化のうち2項目以上、発症6か月以上前）により積極的診断を行う。
• Bristol便形状スケールBristol stool form scaleBristol便形状スケール（Bristol stool form scale）Bristol stool form scale（Bristol便形状スケール）に基づきIBS-C・IBS-D・IBS-M・IBS-Uへ分類し、治療はサブタイプSubtypeサブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ）別に選択する。
• 一部のIBS-Dは感染後IBSpost-infectious irritable bowel syndrome感染後IBS（post-infectious irritable bowel syndrome）post-infectious irritable bowel syndrome（感染後IBS）や胆汁酸性下痢bile acid diarrhea胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢）が背景にあり、難治例では胆汁酸吸着薬bile acid sequestrant胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrant）bile acid sequestrant（胆汁酸吸着薬）などサブタイプSubtypeサブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ）を超えた病態評価が有用である。
• 治療の土台は食事・生活調整と短期の低FODMAP食low FODMAP diet低FODMAP食（low FODMAP diet）low FODMAP diet（低FODMAP食）（除去→再導入→個別化）であり、IBS-Cにはリナクロチドlinaclotideリナクロチド（linaclotide）linaclotide（リナクロチド）などの分泌促進薬、IBS-Dにはロペラミドloperamideロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド）・リファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）を中心に用いる。SSRIはIBS全般症状の標準治療ではない。
• 持続症状には低用量三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）に加え、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）・腸管指向性催眠療法gut-directed hypnotherapy腸管指向性催眠療法（gut-directed hypnotherapy）gut-directed hypnotherapy（腸管指向性催眠療法）などの腸脳行動療法gut-directed behavioral therapy腸脳行動療法（gut-directed behavioral therapy）gut-directed behavioral therapy（腸脳行動療法）を組み合わせる。