腹部膨満

🧠 全体像：「お腹が張る」という一つの訴えは、患者の自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）である膨満感bloating膨満感（bloating）bloating（膨満感）と、身体所見としての膨隆（腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）の実測増大）に分解して初めて鑑別が始まる。両者は一致しないことが多く、膨隆がなくても強い膨満感bloating膨満感（bloating）bloating（膨満感）を訴える患者も、著明な膨隆があっても自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）に乏しい患者もいる。客観的objective客観的（objective）objective（客観的）な膨隆の鑑別は「5つのF」（fluid・flatus・fetus・fat・flipping big mass）という古典的な枠組みが骨格になるが、これは液体・ガス・固形物による腔内容積の物理的な増加を説明する軸にすぎない。ガスの総量が正常でも張って見える・張っていると感じる一群があり、内臓知覚過敏visceral hypersensitivity内臓知覚過敏（visceral hypersensitivity）visceral hypersensitivity（内臓知覚過敏）と腹壁横隔膜の協調運動障害incoordination協調運動障害（incoordination）incoordination（協調運動障害）という第4の機序を押さえて初めて、機能性の膨満感bloating膨満感（bloating）bloating（膨満感）まで含めた全体像がつかめる。

定義と用語の整理

患者の言う「お腹が張る」は、膨満感bloating膨満感（bloating）bloating（膨満感）（自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）的な張り・ガス・圧迫感の感覚）と膨隆（視診inspection視診（inspection）inspection（視診）・計測measuring計測（measuring）measuring（計測）で確認できる腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）の実測増大）という異なる2つの現象を指しうる¹。両者はしばしば乖離する。腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）を測定しても増大がないのに強い膨満感bloating膨満感（bloating）bloating（膨満感）を訴える患者は珍しくなく、逆に緩徐に進行する腫瘤や腹水では患者自身が変化に気づいていないこともある。この分解が鑑別の出発点になる。

⭐ 客観的objective客観的（objective）objective（客観的）な膨隆の鑑別には「5つのF」という古典的な枠組みが使われる。

feces（糞便）を6つ目のFとして加える流儀もあり、高度な糞便塞栓fecal impaction便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（便塞栓）や巨大結腸megacolon巨大結腸（megacolon）megacolon（巨大結腸）症でも腹部膨隆を来しうる点は見落とされやすい。

⚠️ 5つ（または6つ）のFはいずれも「腔内容積が物理的に増える」ことを前提にした分類である。ガスの総量も水分量も正常なのに張って見える・張っていると感じる一群はこの枠組みでは説明できず、次節で扱う内臓知覚過敏visceral hypersensitivity内臓知覚過敏（visceral hypersensitivity）visceral hypersensitivity（内臓知覚過敏）・腹壁横隔膜協調運動障害abdominophrenic dyssynergia腹壁横隔膜協調運動障害（abdominophrenic dyssynergia）abdominophrenic dyssynergia（腹壁横隔膜協調運動障害）という別の機序で理解する必要がある。5Fの枠組みだけで機能性の膨満を無理に分類しようとしない。

病態生理

機序で4群に整理すると、鑑別の優先順位が見えやすくなる。

flowchart TD
    A["腹部膨満・膨隆"] --> B["①<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraluminal'>管腔内</span>ガス・内容の貯留"]
    A --> C["②液体の貯留<br>（腹水）"]
    A --> D["③固形の占拠<br>（腫瘤・妊娠・臓器腫大）"]
    A --> E["④<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visceral hypersensitivity'>内臓知覚過敏</span>＋<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='abdominophrenic dyssynergia'>腹壁横隔膜協調運動障害</span>"]
    B --> F["通過障害<br>（腸閉塞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed gastric emptying'>胃排出遅延</span>）"]
    B --> G["産生過剰<br>（SIBO・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disaccharidase deficiency'>二糖類分解酵素欠損</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='alpha-glucosidase inhibitor'>αグルコシダーゼ阻害薬</span>）"]
    E --> H["ガス総量は正常でも<br>張って見える・感じる"]

①管腔内intraluminal管腔内（intraluminal）intraluminal（管腔内）ガス・内容の貯留：機械的な通過障害（腸閉塞）だけでなく、ガス・内容物の産生過剰でも生じる。小腸内細菌異常増殖small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)小腸内細菌異常増殖（small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)）small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)（小腸内細菌異常増殖）は炭水化物の細菌発酵でガスを過剰産生し、乳糖不耐症lactose intolerance乳糖不耐症（lactose intolerance）lactose intolerance（乳糖不耐症）など二糖類分解酵素欠損disaccharidase deficiency二糖類分解酵素欠損（disaccharidase deficiency）disaccharidase deficiency（二糖類分解酵素欠損）も未消化糖undigested sugar未消化糖（undigested sugar）undigested sugar（未消化糖）質が結腸で発酵して同じ結果を招く。αグルコシダーゼ阻害薬alpha-glucosidase inhibitorαグルコシダーゼ阻害薬（alpha-glucosidase inhibitor）alpha-glucosidase inhibitor（αグルコシダーゼ阻害薬）は小腸での糖質分解を意図的intentional意図的（intentional）intentional（意図的）に遅らせるという薬理作用pharmacological action薬理作用（pharmacological action）pharmacological action（薬理作用）そのものが未消化糖undigested sugar未消化糖（undigested sugar）undigested sugar（未消化糖）質を結腸へ届けるため、腹部膨満・放屁が高頻度に起こる。腸管の増殖・運動を変える薬剤でも同じ結果に至ることがあり、テデュグルチドteduglutideテデュグルチド（teduglutide）teduglutide（テデュグルチド）は腸管血流増加increased blood flow血流増加（increased blood flow）increased blood flow（血流増加）・胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）・腸管通過時間Transit time通過時間（Transit time）Transit time（通過時間）延長という薬理作用pharmacological action薬理作用（pharmacological action）pharmacological action（薬理作用）の裏返しとして、プラセボ対照placebo-controlledプラセボ対照（placebo-controlled）placebo-controlled（プラセボ対照）試験で腹部膨満が20%（プラセボplaceboプラセボ（placebo）placebo（プラセボ）群2%）と高頻度に報告されている²。

②液体の貯留：腹水は膨隆の原因の中でも量が多くなりやすい。原因の切り分け（SAAGなど）は腹水のノートに譲る。

③固形の占拠：腫瘍・妊娠子宮gravid uterus妊娠子宮（gravid uterus）gravid uterus（妊娠子宮）・腫大した臓器が腔内容積を直接占める。進行が緩徐だと患者本人の自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）が乏しいことがある。

④内臓知覚過敏visceral hypersensitivity内臓知覚過敏（visceral hypersensitivity）visceral hypersensitivity（内臓知覚過敏）＋腹壁横隔膜協調運動障害abdominophrenic dyssynergia腹壁横隔膜協調運動障害（abdominophrenic dyssynergia）abdominophrenic dyssynergia（腹壁横隔膜協調運動障害）：食後に腹壁の弛緩と横隔膜の下降が正常に協調せず、腸管ガス総量が変わらないのに腹部が突出する腹壁横隔膜協調運動障害abdominophrenic dyssynergia腹壁横隔膜協調運動障害（abdominophrenic dyssynergia）abdominophrenic dyssynergia（腹壁横隔膜協調運動障害）という機序が近年注目されている¹。内臓知覚過敏visceral hypersensitivity内臓知覚過敏（visceral hypersensitivity）visceral hypersensitivity（内臓知覚過敏）を伴う患者では、正常量のガスでも強い膨満感bloating膨満感（bloating）bloating（膨満感）として知覚される。💡 これが「検査でガス貯留が見えないのに本人はひどく張っていると訴える」患者を軽視してはいけない理由である——器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）異常がないことは、症状が「気のせい」であることを意味しない。

緊急・見逃してはいけない疾患

危険度の高い順に並べる。

⚠️ 絞扼性腸閉塞strangulated bowel obstruction絞扼性腸閉塞（strangulated bowel obstruction）strangulated bowel obstruction（絞扼性腸閉塞）：単純な腸閉塞と異なり血流障害を伴い、放置すれば数時間単位で壊死・穿孔に至る。古典的4徴候（発熱・頻脈・限局した圧痛・白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多））は感度・特異度が低く、そろわないことを理由に否定しない。

⚠️ 中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）：潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）の劇症例で炎症が大腸壁深層deep深層（deep）deep（深層）に波及し毒性拡張を来す。穿孔した場合の腹膜炎合併死亡率は50%とされ、待機elective待機（elective）elective（待機）は許されない。

⚠️ 腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）：腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）は初期の身体所見が乏しく、「自発痛spontaneous pain自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛）の強さの割に腹部所見が軽い」という所見自体が診断の遅れを招く落とし穴になる。

⚠️ 腹腔内出血intraperitoneal hemorrhage腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage）intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血）・腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）：急速な循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）と腹腔内圧intra-abdominal pressure腹腔内圧（intra-abdominal pressure）intra-abdominal pressure（腹腔内圧）の上昇が同時に進み、腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）では静脈還流・腎灌流renal perfusion腎灌流（renal perfusion）renal perfusion（腎灌流）・腸管灌流が連鎖的に障害される。

⚠️ 消化管穿孔：立位・座位の腹部X線または胸部X線で腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス）を確認できれば、緊急の外科的評価に進む。

（進行は緩やかだが見逃すと致命的）卵巣癌の腹膜播種peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種）・悪性腹水malignant ascites悪性腹水（malignant ascites）malignant ascites（悪性腹水）：卵巣癌は腹部膨満・早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）という非特異的な症状で進行するまで気づかれにくく、診断時にはすでに播種していることが多い。数時間を争う緊急性はないが、非特異的な訴えとして片付けず腫瘍の可能性を検討し続ける必要がある点で見逃しの危険度は高い。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["腹部膨満・膨隆"] --> B{"急性発症か慢性・反復性か"}
    B -->|"急性"| C["排ガス・排便の有無を確認"]
    C -->|"停止"| D["腸閉塞・絞扼を疑う<br>緊急評価へ"]
    C -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percussion'>打診</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tympany'>鼓音</span>か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dullness (on percussion)'>濁音</span>か、波動の有無"]
    B -->|"慢性・反復性"| E
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tympany'>鼓音</span>"| F["ガス由来を疑う<br>SIBO・機能性を検討"]
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dullness (on percussion)'>濁音</span>・波動"| G["液体貯留を疑う<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='paracentesis'>腹水穿刺</span>・超音波へ"]
    F --> H["画像：立位腹部X線<br>→CT・超音波"]
    G --> H
    D --> H

発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）で緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を分け、排ガス・排便の有無で腸閉塞を早期に拾い、打診percussion打診（percussion）percussion（打診）で液体貯留とガス貯留を大まかに切り分けてから画像へ進む順序が、不要な検査を減らしつつ緊急疾患を落とさない流れになる。

対症療法の考え方

膨満そのものを抑える介入は、原因診断が終わり緊急疾患を除外した後に位置づけるのが原則である。

• 消泡薬antifoaming agent消泡薬（antifoaming agent）antifoaming agent（消泡薬）：シメティコンsimeticonシメティコン（simeticon）simeticon（シメティコン）は腸管ガスの気泡air bubble気泡（air bubble）air bubble（気泡）を破壊し排出を助けるが、ガスの産生量そのものを減らすわけではなく効果は限定的。
• SIBOに対する抗菌薬：症候性の小腸内細菌異常増殖small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)小腸内細菌異常増殖（small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)）small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)（小腸内細菌異常増殖）にはリファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）550 mgを1日3回投与する治療が条件付き推奨（エビデンスの質は低い）として提案されており、有効率は61〜78%と報告される³。ほぼ吸収されないため全身性の副作用が少ない。
• 消化管運動促進薬prokinetic消化管運動促進薬（prokinetic）prokinetic（消化管運動促進薬）：メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）・イトプリドitoprideイトプリド（itopride）itopride（イトプリド）は通過遅延が主体の症例に検討するが、機械的閉塞mechanical obstruction機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞）が除外されていることが前提。
• 食事：発酵性糖質（低FODMAP食low FODMAP diet低FODMAP食（low FODMAP diet）low FODMAP diet（低FODMAP食）など）の制限は産生過剰型のガスを減らす。ただしプロバイオティクスProbioticsプロバイオティクス（Probiotics）Probiotics（プロバイオティクス）の日常的routine日常的（routine）routine（日常的）な使用は推奨されていない¹。
• 腹水穿刺paracentesis腹水穿刺（paracentesis）paracentesis（腹水穿刺）：液体貯留が主体の膨隆には対症的な効果が大きい。原疾患の治療と並行して行う（詳細は腹水を参照）。

⚠️ 急性発症で排ガス・排便が停止している患者に、下剤・消化管運動促進薬prokinetic消化管運動促進薬（prokinetic）prokinetic（消化管運動促進薬）を投与してはならない。 腸閉塞・絞扼を助長し、穿孔のリスクを高める。対症療法は「原因を確認してから」が原則であり、順序を逆にしない。

まとめ

• 「腹部膨満」は自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）的な膨満感bloating膨満感（bloating）bloating（膨満感）と客観的objective客観的（objective）objective（客観的）な膨隆に分解する。両者はしばしば一致しない。
• 客観的objective客観的（objective）objective（客観的）膨隆は5つのF（fluid・flatus・fetus・fat・flipping big mass、糞便を6つ目に加える流儀もある）で整理できるが、ガス総量が正常でも張る内臓知覚過敏visceral hypersensitivity内臓知覚過敏（visceral hypersensitivity）visceral hypersensitivity（内臓知覚過敏）・腹壁横隔膜協調運動障害abdominophrenic dyssynergia腹壁横隔膜協調運動障害（abdominophrenic dyssynergia）abdominophrenic dyssynergia（腹壁横隔膜協調運動障害）という機序は5Fの枠外にある。
• 病態生理は管腔内intraluminal管腔内（intraluminal）intraluminal（管腔内）ガス・内容の貯留（閉塞・通過障害・産生過剰）、液体貯留、固形の占拠、内臓知覚過敏visceral hypersensitivity内臓知覚過敏（visceral hypersensitivity）visceral hypersensitivity（内臓知覚過敏）＋協調運動障害incoordination協調運動障害（incoordination）incoordination（協調運動障害）の4群で整理する。
• ⚠️ 絞扼性腸閉塞strangulated bowel obstruction絞扼性腸閉塞（strangulated bowel obstruction）strangulated bowel obstruction（絞扼性腸閉塞）、中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）、腹腔内出血intraperitoneal hemorrhage腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage）intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血）・腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）、消化管穿孔は危険度順に必ず除外する。卵巣癌の腹膜播種peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination）peritoneal dissemination（腹膜播種）は進行が緩やかでも見逃しの危険度が高い。
• 鑑別は発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）→排ガス・排便の有無→打診percussion打診（percussion）percussion（打診）→画像の順に絞り込む。
• 対症療法（消泡薬antifoaming agent消泡薬（antifoaming agent）antifoaming agent（消泡薬）・SIBOへの抗菌薬・運動促進薬・食事調整・腹水穿刺paracentesis腹水穿刺（paracentesis）paracentesis（腹水穿刺））は原因診断の後に位置づけ、急性の排ガス・排便停止例には下剤・運動促進薬を投与しない。