S状結腸捻転

🧠 全体像：S状結腸捻転 sigmoid volvulus S状結腸捻転（sigmoid volvulus） sigmoid volvulus（S状結腸捻転） は、過長で可動性の高いS状結腸が、狭い腸間膜基部 mesenteric root 腸間膜基部（mesenteric root） mesenteric root（腸間膜基部） を軸に180度を超えてねじれることで生じる閉鎖係蹄 closed loop obstruction 閉鎖係蹄（closed loop obstruction） closed loop obstruction（閉鎖係蹄） 性の大腸閉塞 large bowel obstruction 大腸閉塞（large bowel obstruction） large bowel obstruction（大腸閉塞） である。臨床の分かれ目はただ一つ、腸管が生きているか——虚血・穿孔・腹膜炎がなければ内視鏡で整復して減圧し、あれば整復を試みずに緊急切除へ進む。そして整復はあくまで緊急事態を待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） に変える手段であって根治ではない。ねじれやすい解剖はそのまま残るので、整復に成功しても半数前後が再発し、同一入院中の待機的S状結腸切除 elective sigmoid colectomy待機的S状結腸切除（elective sigmoid colectomy） elective sigmoid colectomy（待機的S状結腸切除）が標準となる。

疫学と背景

大腸軸捻転colonic volvulus大腸軸捻転（colonic volvulus）colonic volvulus（大腸軸捻転）のうちS状結腸型が60〜75%、盲腸型が25〜40%を占める¹。頻度は地域で大きく違い、欧米では大腸閉塞 large bowel obstruction 大腸閉塞（large bowel obstruction） large bowel obstruction（大腸閉塞） の10〜15%にとどまるが、アフリカ・南米・東欧・中東・インドなどの「volvulus belt」では腸閉塞の13〜42%を占める。好発年齢も地域で反転し、欧米では70歳を超える男性、流行地域endemic region 流行地域（endemic region）endemic region（流行地域） では40歳代以降の比較的若い男性（男女比4:1）に多い¹。米国の全国入院データでも、S状結腸捻転sigmoid volvulus S状結腸捻転（sigmoid volvulus）sigmoid volvulus（S状結腸捻転） は高齢男性・糖尿病・神経精神疾患の患者に多く、より若年の女性に多い盲腸軸捻転 cecal volvulus 盲腸軸捻転（cecal volvulus） cecal volvulus（盲腸軸捻転） とは別の集団に生じている²。

素因は「長く伸びたS状結腸が、狭い腸間膜基部 mesenteric root 腸間膜基部（mesenteric root） mesenteric root（腸間膜基部） で支えられている」形に集約される。

⭐ 憩室症Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症） とは危険因子が逆を向く。 結腸憩室症Diverticulosis of the Colon 結腸憩室症（Diverticulosis of the Colon）Diverticulosis of the Colon（結腸憩室症） は低繊維食を背景とするが、S状結腸捻転sigmoid volvulus S状結腸捻転（sigmoid volvulus）sigmoid volvulus（S状結腸捻転） では高繊維食high-fiber diet高繊維食（high-fiber diet）high-fiber diet（高繊維食）が素因として挙げられている¹。同じ結腸の疾患でも「便量が多く腸管が長く重い」ことが不利に働く点が異なる。

病態

180度までの捻れは生理的な範囲で、約2%は自然に整復する。180度を超えると閉鎖係蹄 closed loop obstruction 閉鎖係蹄（closed loop obstruction） closed loop obstruction（閉鎖係蹄） が完成し、以下が連鎖する¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='redundant sigmoid colon'>過長S状結腸</span>が狭い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesenteric root'>腸間膜基部</span>を軸に180度を超えて捻れる<br>（70%は反時計回り）"] --> B["両端が閉じた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='closed loop obstruction'>閉鎖係蹄</span>が完成し、内圧が上昇する"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesenteric vein'>腸間膜静脈</span>がまず絞扼され、うっ血と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mural edema'>壁在浮腫</span>が進む"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary perfusion'>毛細血管灌流</span>が低下し、粘膜から虚血が始まる"]
    D --> E["細菌が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut wall'>腸管壁</span>を越えて移行する"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural necrosis'>全層壊死</span>・穿孔"]
    F --> G["腹膜炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic shock'>敗血症性ショック</span>"]

💡 動脈より先に静脈が詰まるのが閉鎖係蹄 closed loop obstruction 閉鎖係蹄（closed loop obstruction） closed loop obstruction（閉鎖係蹄） 性閉塞の要点で、この段階では拍動が触れても腸管はすでに虚血に向かっている。腹部単純X線plain abdominal radiograph 腹部単純X線（plain abdominal radiograph）plain abdominal radiograph（腹部単純X線） が「拡張しているだけ」に見える時期でも、粘膜レベルでは虚血が進行しうる。

臨床像

• 主症状は腹痛・便秘（排ガス停止absence of flatus排ガス停止（absence of flatus）absence of flatus（排ガス停止））・著明な腹部膨満で、嘔吐は遅れて出る所見である。
• 左腸骨窩left iliac fossa 左腸骨窩（left iliac fossa）left iliac fossa（左腸骨窩） が空虚なまま非対称に膨満する像は特徴的とされ、直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） では直腸内が空であることが多い¹。
• 30〜41%が過去にも腹部膨満のエピソードを経験しており、「前にも同じことがあって自然に治った」という病歴は診断を支持する¹。
• 発症から受診までの時間は地域差が大きく、欧米では3〜4日後の受診が典型である一方、流行地域endemic region 流行地域（endemic region）endemic region（流行地域） では腹膜炎・ショックを伴って搬送される急性像が多い¹。
• 受診時点で5〜25%がすでに虚血・穿孔・腹膜炎・敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） を伴う¹。

⚠️ 圧痛・筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）・頻脈・発熱がそろえば、それは「重症の捻転」ではなく穿孔・壊死を疑う所見である。 内視鏡整復の適応から外れる。

診断

初期評価では病歴・身体所見に加えて、腸管虚血bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血） の手がかりとして血液ガスと乳酸を含む採血を必ず行う（推奨1）¹。

⚠️ 単純X線は診断の入口であって、虚血の有無は決められない。 治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） を分けるのは造影CTと内視鏡下の粘膜所見である。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sigmoid volvulus'>S状結腸捻転</span>を疑う"] --> B{"虚血・穿孔・腹膜炎の所見があるか<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激徴候</span>・乳酸上昇・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>の虚血所見・遊離ガス）"}
    B -->|"あり"| C["整復を試みず緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sigmoid colectomy'>S状結腸切除</span><br>（腸管の操作は最小限にする）"]
    B -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flexible endoscope'>軟性内視鏡</span>で減圧・整復<br>粘膜の生存性を必ず観察する"]
    D --> E{"整復できたか、粘膜は生存しているか"}
    E -->|"高度の粘膜虚血・穿孔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irreducible'>整復不能</span>"| C
    E -->|"整復成功"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompression tube'>減圧チューブ</span>を留置して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced position (post-reduction alignment)'>整復位</span>を保つ"]
    F --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='megacolon'>巨大結腸</span>を合併しているか"}
    G -->|"なし"| H["同一入院中に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective sigmoid colectomy'>待機的S状結腸切除</span>"]
    G -->|"あり"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subtotal colectomy'>亜全結腸切除</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sigmoid colectomy'>S状結腸切除</span>だけでは残存結腸で再発する）"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical risk'>手術リスク</span>が禁忌的に高い例に限り<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic fixation'>内視鏡的固定</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous endoscopic colostomy'>経皮内視鏡的結腸瘻</span>）を考慮"]

内視鏡的整復（第一選択）

虚血・穿孔が臨床的にも画像的にも疑われない例では、軟性内視鏡flexible endoscope 軟性内視鏡（flexible endoscope）flexible endoscope（軟性内視鏡） による減圧が第一選択である（推奨4）¹。

• 成功率は60〜95%、合併症4%・死亡3%¹。系統的レビューの統合値では技術的成功 technical success 技術的成功（technical success） technical success（技術的成功） 率80.0%（95%信頼区間75.0〜83.0%）である³。
• 粘膜の生存性を内視鏡で観察することが必須で、高度の虚血・穿孔・切迫穿孔impending perforation 切迫穿孔（impending perforation）impending perforation（切迫穿孔） を認めた時点で整復を中止し緊急手術へ切り替える¹。
• 整復後は減圧チューブdecompression tube 減圧チューブ（decompression tube）decompression tube（減圧チューブ） を留置して整復位 reduced position (post-reduction alignment) 整復位（reduced position (post-reduction alignment)） reduced position (post-reduction alignment)（整復位） を保つ。
• 硬性S状結腸鏡rigid sigmoidoscope 硬性S状結腸鏡（rigid sigmoidoscope）rigid sigmoidoscope（硬性S状結腸鏡） は最大24%で診断そのものと虚血を見落とすため、軟性内視鏡flexible endoscope 軟性内視鏡（flexible endoscope）flexible endoscope（軟性内視鏡） が優先される¹。

緊急手術

整復が成功しない場合、および腸管が非生存・穿孔している場合は緊急S状結腸切除 sigmoid colectomy S状結腸切除（sigmoid colectomy） sigmoid colectomy（S状結腸切除） の適応である（推奨5）¹。壊死腸管では整復操作そのものが内毒素と細菌を全身に散らすため、捻れを戻さずに切除する。一次吻合primary anastomosis一次吻合（primary anastomosis）primary anastomosis（一次吻合）・分流を伴う吻合・単孔式人工肛門 colostomy (artificial anus) 人工肛門（colostomy (artificial anus)） colostomy (artificial anus)（人工肛門） （Hartmann手術Hartmann procedureHartmann手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（Hartmann手術））のいずれを選ぶかは、腸管の状態と全身状態で個別に決める。

待機的S状結腸切除（根治）

⚠️ 整復は根治ではない。 整復に成功しても再発率は43〜75%に達し¹、系統的レビューの統合値でも33.9%（95%信頼区間19.5〜52.1%）である³。保存的治療のみで経過を見た場合の死亡率は9〜36%と報告される一方、待機的切除elective resection 待機的切除（elective resection）elective resection（待機的切除） の合併症・死亡はいずれも0〜12%にとどまる¹。このため整復成功例には、可能なかぎり早期に、原則として同一入院中にS状結腸切除 sigmoid colectomy S状結腸切除（sigmoid colectomy） sigmoid colectomy（S状結腸切除） を行う（推奨6）。

• 整復・S状結腸形成術sigmoidopexyS状結腸形成術（sigmoidopexy）sigmoidopexy（S状結腸形成術）・腸間膜S状結腸形成術mesosigmoidoplasty 腸間膜S状結腸形成術（mesosigmoidoplasty）mesosigmoidoplasty（腸間膜S状結腸形成術） といった非切除術式は再発予防で切除に劣り、避けるべきである（推奨7）¹。
• 手術が禁忌的に高リスクの症例に限り、内視鏡的固定endoscopic fixation 内視鏡的固定（endoscopic fixation）endoscopic fixation（内視鏡的固定） （経皮内視鏡的結腸瘻percutaneous endoscopic colostomy経皮内視鏡的結腸瘻（percutaneous endoscopic colostomy）percutaneous endoscopic colostomy（経皮内視鏡的結腸瘻））を考慮してよい（推奨8、弱い推奨）¹。
• 巨大結腸megacolon 巨大結腸（megacolon）megacolon（巨大結腸） を合併する例ではS状結腸切除 sigmoid colectomy S状結腸切除（sigmoid colectomy） sigmoid colectomy（S状結腸切除） だけでは不十分で、残存結腸で捻転が再発するため亜全結腸切除 subtotal colectomy 亜全結腸切除（subtotal colectomy） subtotal colectomy（亜全結腸切除） を行う（推奨9）¹。

米国の全国データでは、非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 減圧のみで管理された症例が17%、手術例の89%が切除術であり、院内死亡率in-hospital mortality 院内死亡率（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡率） はS状結腸捻転 sigmoid volvulus S状結腸捻転（sigmoid volvulus） sigmoid volvulus（S状結腸捻転） で9.44%だった。腸管壊死intestinal necrosis 腸管壊死（intestinal necrosis）intestinal necrosis（腸管壊死） と腹膜炎、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、年齢、人工肛門造設colostomy creation人工肛門造設（colostomy creation）colostomy creation（人工肛門造設）、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） が死亡の強い予測因子であり、壊死に至る前に診断・減圧できるかが予後を決める²。

鑑別

💡 同じ「軸捻転volvulus軸捻転（volvulus）volvulus（軸捻転）」でも診療の型がまったく違う。 S状結腸捻転sigmoid volvulus S状結腸捻転（sigmoid volvulus）sigmoid volvulus（S状結腸捻転） は内視鏡で減圧して待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） に持ち込む成人・高齢者の疾患、中腸軸捻転midgut volvulus中腸軸捻転（midgut volvulus）midgut volvulus（中腸軸捻転）は画像を待たずに開腹する乳児の疾患である。

特殊な状況

• 妊娠：まれだが妊婦の器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 腸閉塞の主要な原因の一つで、報告の多くは経産婦 multiparous woman (multipara) 経産婦（multiparous woman (multipara)） multiparous woman (multipara)（経産婦） （約75%）の第3三半期 third trimester 第3三半期（third trimester） third trimester（第3三半期） （約2/3）である。母体死亡maternal death 母体死亡（maternal death）maternal death（母体死亡） 6〜12%・胎児死亡20〜26%と予後は不良で、診断の遅れが転帰を悪化させる。合併のない例では内視鏡的整復 endoscopic detorsion 内視鏡的整復（endoscopic detorsion） endoscopic detorsion（内視鏡的整復） が推奨されるが第3三半期 third trimester 第3三半期（third trimester） third trimester（第3三半期） には奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しにくく、妊娠週数と胎児予後を踏まえた多職種での方針決定を要する（推奨10）¹。
• 回腸S状結腸捻転ileosigmoid knotting回腸S状結腸捻転（ileosigmoid knotting）ileosigmoid knotting（回腸S状結腸捻転）：回腸とS状結腸が互いに巻きつく型で、術前診断できるのは20%程度、腸管壊死intestinal necrosis 腸管壊死（intestinal necrosis）intestinal necrosis（腸管壊死） を70%に伴う。多くが外科的減圧 surgical decompression 外科的減圧（surgical decompression） surgical decompression（外科的減圧） を要する（推奨11）¹。

まとめ

• S状結腸捻転sigmoid volvulus S状結腸捻転（sigmoid volvulus）sigmoid volvulus（S状結腸捻転） は、過長S状結腸redundant sigmoid colon 過長S状結腸（redundant sigmoid colon）redundant sigmoid colon（過長S状結腸） が狭い腸間膜基部 mesenteric root 腸間膜基部（mesenteric root） mesenteric root（腸間膜基部） を軸に180度を超えてねじれて生じる閉鎖係蹄 closed loop obstruction 閉鎖係蹄（closed loop obstruction） closed loop obstruction（閉鎖係蹄） 性の大腸閉塞 large bowel obstruction 大腸閉塞（large bowel obstruction） large bowel obstruction（大腸閉塞） で、大腸軸捻転colonic volvulus 大腸軸捻転（colonic volvulus）colonic volvulus（大腸軸捻転） の60〜75%を占める。
• 静脈還流障害impaired venous return 静脈還流障害（impaired venous return）impaired venous return（静脈還流障害） が先行して粘膜から虚血が進むため、拡張が目立つだけの時期でも虚血は進行しうる。
• 診断は単純X線のコーヒー豆徴候 coffee bean sign コーヒー豆徴候（coffee bean sign） coffee bean sign（コーヒー豆徴候） から入り、診断が不確かなときや虚血・穿孔が疑われるときに造影CT（渦巻き徴候whirlpool sign渦巻き徴候（whirlpool sign）whirlpool sign（渦巻き徴候））を追加する。血液ガスと乳酸を必ず測る。
• 虚血・穿孔・腹膜炎がなければ軟性内視鏡 flexible endoscope 軟性内視鏡（flexible endoscope） flexible endoscope（軟性内視鏡） による減圧が第一選択で、粘膜の生存性の確認と減圧チューブ decompression tube 減圧チューブ（decompression tube） decompression tube（減圧チューブ） の留置が伴う。所見があれば整復を試みず緊急S状結腸切除 sigmoid colectomy S状結腸切除（sigmoid colectomy） sigmoid colectomy（S状結腸切除） を行う。
• 整復は根治ではない。再発率が高いため、整復成功例には同一入院中の待機的S状結腸切除 elective sigmoid colectomy 待機的S状結腸切除（elective sigmoid colectomy） elective sigmoid colectomy（待機的S状結腸切除） を行う。非切除術式は再発予防で切除に劣る。
• 巨大結腸megacolon 巨大結腸（megacolon）megacolon（巨大結腸） を合併する例では亜全結腸切除 subtotal colectomy 亜全結腸切除（subtotal colectomy） subtotal colectomy（亜全結腸切除） を選ぶ。S状結腸切除sigmoid colectomy S状結腸切除（sigmoid colectomy）sigmoid colectomy（S状結腸切除） だけでは残存結腸で再発する。