盲腸軸捻転

🧠 全体像：盲腸軸捻転 cecal volvulus 盲腸軸捻転（cecal volvulus） cecal volvulus（盲腸軸捻転） は「S状結腸捻転sigmoid volvulusS状結腸捻転（sigmoid volvulus）sigmoid volvulus（S状結腸捻転）と治療が逆になる大腸軸捻転 colonic volvulus大腸軸捻転（colonic volvulus） colonic volvulus（大腸軸捻転）」として覚えるのが最も実用的である。S状結腸型は虚血がなければ軟性内視鏡flexible endoscope 軟性内視鏡（flexible endoscope）flexible endoscope（軟性内視鏡） で整復し、待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） に持ち込むのが定型だが、盲腸型では穿孔リスクが高いため内視鏡的介入 endoscopic intervention 内視鏡的介入（endoscopic intervention） endoscopic intervention（内視鏡的介入） を避け、最初から手術を選ぶ¹。整復が成功すること自体がまれである²。患者像も逆で、S状結腸型が高齢男性の疾患であるのに対し、盲腸型はより若年の女性に多い³。背景にあるのは加齢や便秘ではなく、右側結腸right colon 右側結腸（right colon）right colon（右側結腸） の後腹膜への固定が生来不完全で盲腸の可動性が高いという解剖の個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） である。

S状結腸捻転との対比

この疾患は単独で覚えるより、S状結腸型との差分で覚えるほうが誤りが少ない。

⚠️ 「軸捻転volvulus 軸捻転（volvulus）volvulus（軸捻転） を見たらまず内視鏡」と一括りに覚えると、盲腸型で穿孔させる。 内視鏡的介入endoscopic intervention 内視鏡的介入（endoscopic intervention）endoscopic intervention（内視鏡的介入） の回避は、証拠の質が最も高い段階で示された推奨である¹。

病態と分類

胎生期embryonic period 胎生期（embryonic period）embryonic period（胎生期） に右側結腸 right colon 右側結腸（right colon） right colon（右側結腸） は後腹膜へ癒合・固定されるが、この固定が不完全なまま残ると盲腸と上行結腸 ascending colon 上行結腸（ascending colon） ascending colon（上行結腸） に腸間膜が残り、可動性が高くなる。この解剖を素因として、回結腸血管ileocolic vessels 回結腸血管（ileocolic vessels）ileocolic vessels（回結腸血管） を含む腸間膜を軸に盲腸がねじれる。ねじれると両端が閉じた閉鎖係蹄 closed loop obstruction 閉鎖係蹄（closed loop obstruction） closed loop obstruction（閉鎖係蹄） となり、内圧上昇から静脈還流障害 impaired venous return静脈還流障害（impaired venous return） impaired venous return（静脈還流障害）、粘膜からの虚血、全層壊死transmural necrosis 全層壊死（transmural necrosis）transmural necrosis（全層壊死） へと進み、穿孔すれば腹膜炎から敗血症性ショックに至る。この連鎖はS状結腸捻転 sigmoid volvulus S状結腸捻転（sigmoid volvulus） sigmoid volvulus（S状結腸捻転） と同じである。

形態は3型に分けられる²。

軸捻転volvulus 軸捻転（volvulus）volvulus（軸捻転） を伴う1型・2型が全体の約80%、bascule型が残り約20%を占める²。

⚠️ 「盲腸軸捻転cecal volvulus 盲腸軸捻転（cecal volvulus）cecal volvulus（盲腸軸捻転） ＝左上腹部 left upper quadrant左上腹部（left upper quadrant） left upper quadrant（左上腹部）」は2型に限った話である。 教科書的なコーヒー豆徴候coffee bean signコーヒー豆徴候（coffee bean sign）coffee bean sign（コーヒー豆徴候）が左上腹部 left upper quadrant 左上腹部（left upper quadrant） left upper quadrant（左上腹部） に見えるのは盲腸が転位するループ型のときで、1型では拡張ループ dilated loop 拡張ループ（dilated loop） dilated loop（拡張ループ） は右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） にとどまり、bascule型では軸の捻れそのものが無い。位置が典型でないことは否定の根拠にならない。

💡 bascule型は軸の捻れを伴わないため、腸間膜血管が直接ねじれない。 折れ返った部位で内腔は閉塞するので閉塞症状は出るが、単純X線で典型的な異所性の拡張ループ dilated loop 拡張ループ（dilated loop） dilated loop（拡張ループ） を示さず、渦巻き徴候whirlpool sign 渦巻き徴候（whirlpool sign）whirlpool sign（渦巻き徴候） も乏しいため、画像からの診断が難しい型である。

臨床像

• 急性発症の強い腹痛、悪心・嘔吐、排ガスpassage of flatus排ガス（passage of flatus）passage of flatus（排ガス）・排便の停止、著明な腹部膨満。
• 小腸も閉塞に巻き込まれるため、S状結腸捻転sigmoid volvulus S状結腸捻転（sigmoid volvulus）sigmoid volvulus（S状結腸捻転） に比べて嘔吐が早期から目立つ一方、便秘・排便停止は初期には目立たないことがある。
• 症状の強さは絞扼の程度によって幅があり、亜急性の経過をたどる例もある。
• ⚠️ 頻脈・腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）・医学的管理で改善しない激しい腹痛は、絞扼と壊死を示す危険な所見である²。腸管虚血bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血） の手がかりとして乳酸と血算を確認する。

診断

現在の標準は造影CTであり、腹部単純X線plain abdominal radiograph 腹部単純X線（plain abdominal radiograph）plain abdominal radiograph（腹部単純X線） と水溶性造影剤 water-soluble contrast medium 水溶性造影剤（water-soluble contrast medium） water-soluble contrast medium（水溶性造影剤） による注腸に代わって、盲腸軸捻転cecal volvulus盲腸軸捻転（cecal volvulus）cecal volvulus（盲腸軸捻転）・S状結腸捻転sigmoid volvulus S状結腸捻転（sigmoid volvulus）sigmoid volvulus（S状結腸捻転） のいずれについても優先される検査になっている¹。

⭐ CTCT（computed tomography）を撮る目的は「捻転があるか」だけではない。 虚血・壊死の有無が術式（一次吻合primary anastomosis 一次吻合（primary anastomosis）primary anastomosis（一次吻合） か、腸瘻造設enterostomy 腸瘻造設（enterostomy）enterostomy（腸瘻造設） か）を決めるため、造影相での腸管壁 gut wall 腸管壁（gut wall） gut wall（腸管壁） の評価まで含めて読む。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cecal volvulus'>盲腸軸捻転</span>を疑う"] --> B["造影CTで捻転部位と虚血所見を評価する"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic detorsion'>内視鏡的整復</span>は行わない<br>（穿孔リスクが高く推奨されない）"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamics'>循環動態</span>と腸管の生存性はどうか"}
    D -->|"安定・腸管生存"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ileocolic resection'>回結腸切除</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right hemicolectomy'>右半結腸切除</span><br>＋一次<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ileocolic anastomosis'>回結腸吻合</span>"]
    D -->|"不安定・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal necrosis'>腸管壊死</span>や穿孔あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ileocolic resection'>回結腸切除</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right hemicolectomy'>右半結腸切除</span><br>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ileostomy'>回腸瘻</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical creation (e.g., stoma formation)'>造設</span>"]
    D -->|"切除に耐えられない全身状態"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cecopexy'>盲腸固定術</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cecostomy'>盲腸瘻</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical creation (e.g., stoma formation)'>造設</span><br>（再発を許容する妥協的術式）"]
    E --> H["術後は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Paralytic ileus'>麻痺性イレウス</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wound infection'>創部感染</span>に注意する"]
    F --> H
    G --> H

内視鏡的整復を行わない理由

⚠️ これが本疾患の最大の学習点である。 米国消化器内視鏡学会のガイドラインは、盲腸軸捻転cecal volvulus 盲腸軸捻転（cecal volvulus）cecal volvulus（盲腸軸捻転） に対して内視鏡的介入endoscopic intervention 内視鏡的介入（endoscopic intervention）endoscopic intervention（内視鏡的介入） を避け、外科的治療endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療） を初期治療として追求することを、最も高い証拠の質で推奨している¹。理由は3つある。

1. 成功率が低い。 注腸造影contrast enema 注腸造影（contrast enema）contrast enema（注腸造影） や内視鏡による非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 整復が成功することは稀である²。
2. 穿孔のリスクが高い¹²。
3. 壊死を見落とす。 内視鏡では腸管壊死 intestinal necrosis 腸管壊死（intestinal necrosis） intestinal necrosis（腸管壊死） を20〜25%で見落としうる²。

さらに、仮に減圧できても捻れやすい解剖はそのまま残るため再発率が非常に高い²。S状結腸捻転sigmoid volvulus S状結腸捻転（sigmoid volvulus）sigmoid volvulus（S状結腸捻転） で内視鏡整復が「緊急事態を待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） に変える手段」として意味を持つのは、整復の成功率が60〜95%と高いからであり⁴、その前提が盲腸型では成り立たない。

術式の選択

• 標準は切除である。循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） が安定し腸管が生存していれば、回結腸切除ileocolic resection 回結腸切除（ileocolic resection）ileocolic resection（回結腸切除） または右半結腸切除 right hemicolectomy 右半結腸切除（right hemicolectomy） right hemicolectomy（右半結腸切除） を行い一次回結腸吻合 ileocolic anastomosis 回結腸吻合（ileocolic anastomosis） ileocolic anastomosis（回結腸吻合） を置く²。米国の全国データでも、手術例の89%が切除術で、捻転解除や固定術のみの術式は稀である³。
• 腸管壊死intestinal necrosis腸管壊死（intestinal necrosis）intestinal necrosis（腸管壊死）・穿孔があれば、切除のうえ一次吻合 primary anastomosis 一次吻合（primary anastomosis） primary anastomosis（一次吻合） を避けて回腸瘻 ileostomy 回腸瘻（ileostomy） ileostomy（回腸瘻） を造設 surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） する²。
• 盲腸固定術cecopexy盲腸固定術（cecopexy）cecopexy（盲腸固定術）・盲腸瘻cecostomy 盲腸瘻（cecostomy）cecostomy（盲腸瘻） 造設 surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） は、切除に耐えられない全身状態の症例に限る²。捻れる解剖を残すため再発しうる妥協的な術式である。
• 手術がまったく選べない症例に対する経皮内視鏡的結腸瘻 percutaneous endoscopic colostomy 経皮内視鏡的結腸瘻（percutaneous endoscopic colostomy） percutaneous endoscopic colostomy（経皮内視鏡的結腸瘻） （盲腸瘻cecostomy盲腸瘻（cecostomy）cecostomy（盲腸瘻））は報告上の成功率が高い一方、創部感染wound infection創部感染（wound infection）wound infection（創部感染）・出血・穿孔などの重篤な有害事象を伴う侵襲的処置 invasive procedure 侵襲的処置（invasive procedure） invasive procedure（侵襲的処置） であり、位置づけは限定的である¹。

鑑別

予後

米国の全国入院データでの院内死亡率 in-hospital mortality 院内死亡率（in-hospital mortality） in-hospital mortality（院内死亡率） は6.64%で、S状結腸捻転sigmoid volvulus S状結腸捻転（sigmoid volvulus）sigmoid volvulus（S状結腸捻転） の9.44%より低い³。ただしこれは診断・手術が行われた集団の値であり、治療が遅れた場合の死亡率は30%を超える²。腸管壊死intestinal necrosis 腸管壊死（intestinal necrosis）intestinal necrosis（腸管壊死） と腹膜炎、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、年齢、人工肛門造設colostomy creation人工肛門造設（colostomy creation）colostomy creation（人工肛門造設）、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） が死亡の強い予測因子であり³、壊死に至る前に手術へ運べるかが予後を決めるという構図はS状結腸捻転 sigmoid volvulus S状結腸捻転（sigmoid volvulus） sigmoid volvulus（S状結腸捻転） と共通である。

なお、米国では盲腸軸捻転 cecal volvulus 盲腸軸捻転（cecal volvulus） cecal volvulus（盲腸軸捻転） の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が年5.53%の割合で増えている一方、S状結腸捻転sigmoid volvulus S状結腸捻転（sigmoid volvulus）sigmoid volvulus（S状結腸捻転） は横ばいである³。

まとめ

• 盲腸軸捻転cecal volvulus 盲腸軸捻転（cecal volvulus）cecal volvulus（盲腸軸捻転） はS状結腸捻転 sigmoid volvulus S状結腸捻転（sigmoid volvulus） sigmoid volvulus（S状結腸捻転） と治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） が逆で、内視鏡的整復endoscopic detorsion 内視鏡的整復（endoscopic detorsion）endoscopic detorsion（内視鏡的整復） を避け最初から手術を選ぶ。この推奨は最も高い証拠の質で示されている。
• 内視鏡を避ける理由は、整復成功率の低さ、穿孔リスク、腸管壊死intestinal necrosis 腸管壊死（intestinal necrosis）intestinal necrosis（腸管壊死） を20〜25%で見落とすことの3点である。減圧できても再発率が高い。
• 背景は右側結腸 right colon 右側結腸（right colon） right colon（右側結腸） の後腹膜固定不全 malfixation / incomplete fixation 固定不全（malfixation / incomplete fixation） malfixation / incomplete fixation（固定不全） という解剖の個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） で、S状結腸型のような加齢・便秘の要因とは異なる。より若年の女性に多い。
• 形態は軸捻転 volvulus 軸捻転（volvulus） volvulus（軸捻転） 型・ループ型・bascule型の3型で、コーヒー豆像coffee bean sign コーヒー豆像（coffee bean sign）coffee bean sign（コーヒー豆像） が左上腹部 left upper quadrant 左上腹部（left upper quadrant） left upper quadrant（左上腹部） に見えるのはループ型に限る。位置が典型でなくても否定できない。
• 診断の標準は造影CTで、渦巻き徴候whirlpool sign渦巻き徴候（whirlpool sign）whirlpool sign（渦巻き徴候）・くちばし徴候bird's beak sign くちばし徴候（bird's beak sign）bird's beak sign（くちばし徴候） に加え虚血所見まで読む。単純X線の感度は低い。
• 標準術式は回結腸切除 ileocolic resection 回結腸切除（ileocolic resection） ileocolic resection（回結腸切除） または右半結腸切除 right hemicolectomy 右半結腸切除（right hemicolectomy） right hemicolectomy（右半結腸切除） で、盲腸固定術cecopexy盲腸固定術（cecopexy）cecopexy（盲腸固定術）・盲腸瘻cecostomy 盲腸瘻（cecostomy）cecostomy（盲腸瘻） は切除に耐えない症例に限る。