腹痛

🧠 全体像：腹痛の評価は「どの臓器か」を当てにいく前に、緊急介入を要する状態かどうかで切る。急性腹症acute abdomen 急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症） とは診断名ではなく、ショック・血管破綻・虚血・穿孔・閉塞・敗血症・異所性妊娠ectopic pregnancy 異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠） を含みうる臨床状態を指す。これらを除外しながら蘇生と検査を並行させ、そのうえで部位・経過・随伴症状で絞る。腹腔外の疾患（心筋梗塞、下葉肺炎、DKADKA（diabetic ketoacidosis）、副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ））が腹痛で来ることも忘れない。

まず緊急性で切る

flowchart TD
    A["急性腹痛"] --> B["ABCDE・モニター・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・絶食"]
    B --> C{"ショック・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsatile mass'>拍動性腫瘤</span><br>妊娠・虚血疑いがあるか"}
    C -->|"あり"| D["蘇生し外科／血管／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstetrics and gynecology'>産婦人科</span>へ直ちに相談"]
    C -->|"なし"| E["病歴と診察<br>腹部・鼠径・直腸・骨盤・精巣"]
    E --> F["血算・電解質・肝胆道・リパーゼ<br>尿・β-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human chorionic gonadotropin'>hCG</span>・必要時乳酸"]
    F --> G["部位と年齢に応じ<br>超音波／造影CT／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography angiography'>CTA</span>"]
    G --> H["反復診察で変化を追う"]

⭐ 反復診察が単回の所見より強い。 腹痛は時間とともに所見が変化する。初回で「所見なし」でも、数時間後に腹膜刺激徴候 peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激徴候） が出ることは珍しくない。1回の診察で否定しない。

致死的な原因

⚠️ 診断名を絞る前に、次を除外する。

⚠️ 「所見に不釣り合いな激痛」は腸間膜虚血 mesenteric ischemia 腸間膜虚血（mesenteric ischemia） mesenteric ischemia（腸間膜虚血） の典型である。 診察所見が乏しいことを安心材料にしない。

⚠️ 高齢者・免疫抑制患者・ステロイド使用者では、穿孔や腹膜炎でも腹膜刺激徴候peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候） が出ないことがある。所見の乏しさが重症度の低さを意味しない集団を意識する。

部位から絞る

病歴で拾う手掛かり

痛みの移動（心窩部epigastric 心窩部（epigastric）epigastric（心窩部） から右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） へ＝虫垂炎）、背部への放散（膵炎・大動脈疾患）、肩への関連痛 referred pain関連痛（referred pain） referred pain（関連痛）（横隔膜刺激）、食事・排便・体位との関係を聞く。

💡 腹膜炎の患者は動かない、疝痛の患者は動き回る。 ベッドサイドで患者の様子を見るだけで方向が絞れる。

⚠️ 投与中の薬も原因になる。 内臓血管splanchnic vessels 内臓血管（splanchnic vessels）splanchnic vessels（内臓血管） を収縮させるテルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）（肝腎症候群Hepatorenal syndrome肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群）・食道胃静脈瘤esophagogastric varices 食道胃静脈瘤（esophagogastric varices）esophagogastric varices（食道胃静脈瘤） 出血に用いるバソプレシン類似体 vasopressin analogueバソプレシン類似体（vasopressin analogue） vasopressin analogue（バソプレシン類似体））では腹痛が最も頻度の高い副作用で、CONFIRM試験では本剤群19.5%（39/200例）対プラセボ群6.1%（6/99例）だった¹。EUEU（European Union）の製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） も腹痛を「非常によくある」副作用に置き、血管収縮作用によるものと説明している²。⚠️ 同じ血管収縮で腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）も起こりうる（EUの製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） では「ときどきある」副作用、米国では進行中の腸間膜虚血 mesenteric ischemia 腸間膜虚血（mesenteric ischemia） mesenteric ischemia（腸間膜虚血） が禁忌で、投与中止の上位 upper 上位（upper） upper（上位） 理由にも腸管虚血 bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia） bowel ischemia（腸管虚血）/閉塞が挙がる）²¹。投与中に腹痛が出たら「よくある副作用」で片付けず、上の腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）の項に戻る。

低い閾値で画像・専門相談へ進む状況

• 腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）、持続するバイタルサイン vital sign バイタルサイン（vital sign） vital sign（バイタルサイン） 異常、急速な悪化
• 消化管出血、黄疸、無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）
• 免疫不全
• 50歳以上の新規発症の腹痛

⚠️ 若年で安定したびまん性腹痛でも、体重減少・便通変化・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） の家族歴・強い持続痛があれば「胃腸炎・過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）」と即断しない。

鎮痛について

⚠️ 適切な鎮痛が診断精度を損なうという理由で鎮痛を控える必要はない。 オピオイドを含む鎮痛は、現在は診察を妨げないとされている。痛みを我慢させることに診断上の利点はない。

まとめ

• 急性腹症acute abdomen 急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症） は診断名ではなく、緊急介入を要しうる臨床状態を指す。
• 部位を絞る前に、破裂・虚血・穿孔・閉塞・敗血症・異所性妊娠ectopic pregnancy 異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠） を除外する。
• 所見に不釣り合いな激痛は腸間膜虚血 mesenteric ischemia 腸間膜虚血（mesenteric ischemia） mesenteric ischemia（腸間膜虚血） を示唆し、所見の乏しさは安心材料にならない。
• 高齢・免疫抑制では穿孔や腹膜炎でも腹膜刺激徴候 peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激徴候） が出ないことがある。
• 腹膜炎では動かず、疝痛では動き回る。患者の様子そのものが手掛かりになる。
• 反復診察が単回の所見より強い。1回の診察で否定しない。