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腹痛

Abdominal pain

臓器系: 消化器全身
科目: Internal MedicinePediatrics
トピック: 内科学 L-54：急性腹症・腹痛の鑑別診断小児科学 2-14：小児急性腹症
関連疾患: 1型糖尿病 2型糖尿病 Caroli病 IgA血管炎（ヘノッホ・シェーンライン紫斑病）Krukenberg腫瘍アナフィラキシークローン病クロストリディオイデス・ディフィシル感染症ナットクラッカー症候群バーキットリンパ腫バッド・キアリ症候群ベーチェット病ボツリヌス症ポルフィリン症マントル細胞リンパ腫メッケル憩室異所性妊娠移植片対宿主病炎症性腸疾患（クローン病・潰瘍性大腸炎）横紋筋肉腫家族性地中海熱肝芽腫肝細胞癌機能性ディスペプシア急性胆管炎急性虫垂炎急性妊娠脂肪肝急性膵炎結節性多発動脈炎血栓性血小板減少性紫斑病原発性副腎不全好酸球性食道炎細菌性急性胃腸炎子宮破裂脂質異常症住血吸虫症消化管間質腫瘍常位胎盤早期剥離食物アレルギー線維形成性小円形細胞腫総胆管嚢腫大腸癌大動脈瘤中毒性巨大結腸症腸チフス腸回転異常・中腸軸捻転腸間膜虚血（急性・慢性、虚血性大腸炎を含む）糖尿病性ケトアシドーシス・高血糖高浸透圧症候群軟部肉腫乳糖不耐症粘膜下腫瘍腹部コンパートメント症候群腹膜炎・消化管穿孔平滑筋肉腫慢性膵炎卵巣癌猩紅熱脾梗塞
起因薬: L-グルタミンアシミニブアンベノニウムイトプリドイプタコパンイブレキサフンガープウリプリスタル酢酸塩エゼチミブガラダシマブキサノメリン・トロスピウムクロファジミンコレセベラムシアノアクリレートジフェノキシレートスチボグルコン酸ナトリウムセマグルチドセルペルカチニブセンノシドチニダゾールティルゼパチドテデュグルチドデフェラシロクスデフェリプロンデュラグルチドテルリプレシントリクラベンダゾールナルデメディンニクロサミドバンデタニブビサコジルピリドスチグミンフィダキソマイシンフェゾリネタントプラジカンテルプリマキンプログアニルペグセタコプランベロトラルスタットミソプロストールミフェプリストンミルテホシンメチルナルトレキソンメベンダゾールランレオチドリナクロチドリラグルチドロペラミド
スコア: Burch-Wartofskyスコア Charcot三徴 Glucksberg基準 Rome IV基準

🧠 全体像：腹痛の評価は「どの臓器か」を当てにいく前に、緊急介入を要する状態かどうかで切る。急性腹症acute abdomen急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症）とは診断名ではなく、ショック・血管破綻・虚血・穿孔・閉塞・敗血症・異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）を含みうる臨床状態を指す。これらを除外しながら蘇生と検査を並行させ、そのうえで部位・経過・随伴症状で絞る。腹腔外の疾患（心筋梗塞、下葉肺炎、DKA、副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ））が腹痛で来ることも忘れない。

まず緊急性で切る

flowchart TD
    A["急性腹痛"] --> B["ABCDE・モニター・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>・絶食"]
    B --> C{"ショック・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsatile mass'>拍動性腫瘤</span><br>妊娠・虚血疑いがあるか"}
    C -->|"あり"| D["蘇生し外科／血管／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstetrics and gynecology'>産婦人科</span>へ直ちに相談"]
    C -->|"なし"| E["病歴と診察<br>腹部・鼠径・直腸・骨盤・精巣"]
    E --> F["血算・電解質・肝胆道・リパーゼ<br>尿・β-hCG・必要時乳酸"]
    F --> G["部位と年齢に応じ<br>超音波／造影CT／CTA"]
    G --> H["反復診察で変化を追う"]

⭐ 反復診察が単回の所見より強い。 腹痛は時間とともに所見が変化する。初回で「所見なし」でも、数時間後に腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）が出ることは珍しくない。1回の診察で否定しない。

致死的な原因

⚠️ 診断名を絞る前に、次を除外する。

病態	手掛かり
破裂腹部大動脈瘤ruptured abdominal aortic aneurysm破裂腹部大動脈瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm）ruptured abdominal aortic aneurysm（破裂腹部大動脈瘤）、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）、後腹膜出血retroperitoneal hemorrhage後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage）retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血）	拍動性腫瘤pulsatile mass拍動性腫瘤（pulsatile mass）pulsatile mass（拍動性腫瘤）、背部への放散、循環不安定
急性腸間膜虚血acute mesenteric ischemia急性腸間膜虚血（acute mesenteric ischemia）acute mesenteric ischemia（急性腸間膜虚血）	所見に不釣り合いな激痛、心房細動、乳酸上昇。CTAを急ぐ
消化管穿孔	突然発症、板状硬board-like rigidity板状硬（board-like rigidity）board-like rigidity（板状硬）、腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス）。高齢・免疫抑制では所見が乏しい
絞扼性腸閉塞strangulated bowel obstruction絞扼性腸閉塞（strangulated bowel obstruction）strangulated bowel obstruction（絞扼性腸閉塞）・軸捻転volvulus軸捻転（volvulus）volvulus（軸捻転）	疝痛、胆汁性嘔吐、腹部膨満、手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）・ヘルニア
破裂異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）、卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転）、精巣捻転testicular torsion精巣捻転（testicular torsion）testicular torsion（精巣捻転）	妊娠可能年齢では常に考慮。β-hCGとドプラ超音波Doppler ultrasonographyドプラ超音波（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラ超音波）
腹腔外原因	心筋梗塞、下葉肺炎、肺塞栓、DKA、副腎クリーゼadrenal crisis副腎クリーゼ（adrenal crisis）adrenal crisis（副腎クリーゼ）

⚠️ 「所見に不釣り合いな激痛」は腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）の典型である。 診察所見が乏しいことを安心材料にしない。

⚠️ 高齢者・免疫抑制患者・ステロイド使用者では、穿孔や腹膜炎でも腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）が出ないことがある。所見の乏しさが重症度の低さを意味しない集団を意識する。

部位から絞る

部位	代表的な原因	初期検査の焦点
右上腹部	胆道疝痛biliary colic胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛）、胆嚢炎、胆管炎、肝炎・肝膿瘍liver abscess肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍）、右下葉肺炎	肝胆道酵素、ビリルビン、リパーゼ、超音波
心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）	消化性潰瘍・穿孔、膵炎、胃炎、急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、大動脈疾患	リパーゼ、心電図・トロポニンtroponinトロポニン（troponin）troponin（トロポニン）
左上腹部	脾梗塞splenic infarct脾梗塞（splenic infarct）splenic infarct（脾梗塞）・破裂、膵炎、胃疾患、左下葉肺炎	造影CT、胸部評価
右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部）	虫垂炎、Crohn病、尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）・卵巣病変	β-hCG、尿、超音波または造影CT
左下腹部	憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）、大腸炎、尿路・婦人科疾患gynecological disease婦人科疾患（gynecological disease）gynecological disease（婦人科疾患）	尿、造影CT
下腹部・骨盤	膀胱炎・尿閉、骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）、異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）、捻転	骨盤・精巣診察、β-hCG、ドプラ超音波Doppler ultrasonographyドプラ超音波（Doppler ultrasonography）Doppler ultrasonography（ドプラ超音波）
びまん性	胃腸炎、腸閉塞、腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）、腹膜炎、代謝・中毒性toxic中毒性（toxic）toxic（中毒性）疾患	不安定ならベッドサイド超音波bedside ultrasonographyベッドサイド超音波（bedside ultrasonography）bedside ultrasonography（ベッドサイド超音波）・心電図・CTA

病歴で拾う手掛かり

痛みの移動（心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）から右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部）へ＝虫垂炎）、背部への放散（膵炎・大動脈疾患）、肩への関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛）（横隔膜刺激）、食事・排便・体位との関係を聞く。

性状	示唆するもの
疝痛（波がある）	管腔臓器の閉塞。腸閉塞、尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）、胆道疝痛biliary colic胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛）
持続する鈍痛	炎症、虚血、被膜の伸展
突然発症で最強に達する	穿孔、破裂、捻転、血管イベントvascular events血管イベント（vascular events）vascular events（血管イベント）
体動で増悪、じっとしている	腹膜炎
転げ回る（じっとしていられない）	疝痛。尿路結石urolithiasis尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石）が典型

💡 腹膜炎の患者は動かない、疝痛の患者は動き回る。 ベッドサイドで患者の様子を見るだけで方向が絞れる。

低い閾値で画像・専門相談へ進む状況

腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）、持続するバイタルサインvital signバイタルサイン（vital sign）vital sign（バイタルサイン）異常、急速な悪化
消化管出血、黄疸、無尿anuria無尿（anuria）anuria（無尿）
免疫不全
50歳以上の新規発症の腹痛

⚠️ 若年で安定したびまん性腹痛でも、体重減少・便通変化・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）の家族歴・強い持続痛があれば「胃腸炎・過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）」と即断しない。

鎮痛について

⚠️ 適切な鎮痛が診断精度を損なうという理由で鎮痛を控える必要はない。 オピオイドを含む鎮痛は、現在は診察を妨げないとされている。痛みを我慢させることに診断上の利点はない。

まとめ

急性腹症acute abdomen急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症）は診断名ではなく、緊急介入を要しうる臨床状態を指す。
部位を絞る前に、破裂・虚血・穿孔・閉塞・敗血症・異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）を除外する。
所見に不釣り合いな激痛は腸間膜虚血mesenteric ischemia腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血）を示唆し、所見の乏しさは安心材料にならない。
高齢・免疫抑制では穿孔や腹膜炎でも腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）が出ないことがある。
腹膜炎では動かず、疝痛では動き回る。患者の様子そのものが手掛かりになる。
反復診察が単回の所見より強い。1回の診察で否定しない。