膵仮性嚢胞

🧠 全体像：「仮性」という語が全ての出発点になる——膵仮性嚢胞 pancreatic pseudocyst 膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst） pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞） は上皮に裏打ちされていない、炎症組織の壁で囲まれた液体貯留であり、上皮を持つ腫瘍性の膵嚢胞性病変 pancreatic cystic lesion膵嚢胞性病変（pancreatic cystic lesion） pancreatic cystic lesion（膵嚢胞性病変）（IPMN・MCNなど）とは病態がまったく異なる。急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）の発症から4週間以降、壁が成熟してはじめて仮性嚢胞 pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst） pseudocyst（仮性嚢胞） と呼べる（4週未満の未成熟な段階は「急性膵周囲液体貯留acute peripancreatic fluid collection急性膵周囲液体貯留（acute peripancreatic fluid collection）acute peripancreatic fluid collection（急性膵周囲液体貯留）」と呼び分ける——改訂Atlanta分類 revised Atlanta classification 改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification） revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類） の用語）。⚠️ 多くは自然に縮小・消退するため、大きさだけで介入を決めない。 症状・感染・出血（仮性動脈瘤pseudoaneurysm 仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤） 破裂）があってはじめて治療対象になり、治療の第一選択はEUS下経消化管ドレナージである。

原因・疫学：多くは膵炎の合併症

膵仮性嚢胞pancreatic pseudocyst 膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst）pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞） は年間10万人あたり約1例の頻度で生じ、成人に多く、急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）・慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）という背景疾患そのものの疫学を反映してやや男性に多い¹。

上記はいずれもStatPearlsの記述に基づく¹。

定義：「仮性」の意味と、被包化壊死（WON）との違い

⚠️ 仮性嚢胞pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞） の壁には上皮が無い。 炎症性の線維組織 fibrous tissue 線維組織（fibrous tissue） fibrous tissue（線維組織） だけで囲まれた酵素に富む液体貯留であり、壊死組織をほとんど含まない¹。この非上皮性 nonepithelial 非上皮性（nonepithelial） nonepithelial（非上皮性） という一点が、上皮に裏打ちされる腫瘍性嚢胞（IPMN・MCNなど）との決定的な違いであり、両者を混同しない。

改訂Atlanta分類revised Atlanta classification 改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification）revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類） は、急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） の局所合併症を膵炎のタイプと時期の2軸で整理する²。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pancreatitis'>急性膵炎</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial edema'>間質性浮腫</span>性か壊死性か"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interstitial edema'>間質性浮腫</span>性"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute peripancreatic fluid collection'>急性膵周囲液体貯留</span><br>（4週未満、壁が未成熟）"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic pseudocyst'>膵仮性嚢胞</span><br>（4週以降、壁が成熟・液体主体）"]
    B -->|"壊死性"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute necrotic collection'>急性壊死性貯留</span><br>（4週未満、壁が未成熟）"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='walled-off necrosis'>被包化壊死</span>（WON）<br>（4週以降、壁が成熟・固形壊死成分を含む）"]

⚠️ 仮性嚢胞pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞） とWONの区別が治療法を分ける。 仮性嚢胞pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞） は液体主体のためドレナージのみで対応できることが多いが、WONは不均一で固形の壊死成分を含む貯留として画像上区別され、ドレナージに加えて壊死組織の除去（ネクロセクトミーnecrosectomyネクロセクトミー（necrosectomy）necrosectomy（ネクロセクトミー））を要することが多い¹。壁が成熟する前（4週未満）は、緊急性の高い合併症（腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）、制御不能な出血、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）・穿孔など）がない限り、成熟を待ってから介入するのが原則である。

嚢胞液分析：腫瘍性嚢胞との鑑別

穿刺できる場合、嚢胞液cyst fluid 嚢胞液（cyst fluid）cyst fluid（嚢胞液） の性状は腫瘍性の膵嚢胞性病変 pancreatic cystic lesion膵嚢胞性病変（pancreatic cystic lesion） pancreatic cystic lesion（膵嚢胞性病変）との鑑別に役立つ。仮性嚢胞pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞） は膵管と交通していることが多いため、アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）・リパーゼが液体中に漏出して高値になりやすい。一方でCEACEA（carcinoembryonic antigen）は低値にとどまり、IPMN・MCNなど粘液性 mucous 粘液性（mucous） mucous（粘液性） の腫瘍性嚢胞でCEAが高値・アミラーゼamylase アミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ） が低値〜正常になる点と対照的である³。アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）・リパーゼ高値かつCEA低値という組み合わせが、仮性嚢胞pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞） を腫瘍性嚢胞から区別する手がかりになる。

自然経過：多くは自然消退する

⭐ 無症候・非合併の仮性嚢胞 pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst） pseudocyst（仮性嚢胞） の77〜84%は自然に縮小するか消退する¹。この自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） の良さが、「大きさだけで切ったり穿刺したりしない」という治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） の根拠になる。

介入の適応

⚠️ 大きさそのものは介入の適応にならない。 現行のガイドラインが介入を推奨するのは、次のいずれかがある場合に限られる¹。

💡 仮性動脈瘤pseudoaneurysm 仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤） の合併は見逃すと致死的になりうる。 膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） による血管壁の自己消化 autodigestion 自己消化（autodigestion） autodigestion（自己消化） で仮性動脈瘤 pseudoaneurysm 仮性動脈瘤（pseudoaneurysm） pseudoaneurysm（仮性動脈瘤） が形成され、これが破裂すると嚢胞内出血 intracystic hemorrhage嚢胞内出血（intracystic hemorrhage） intracystic hemorrhage（嚢胞内出血）・消化管出血を来す。原因不明の血色素 hemoglobin 血色素（hemoglobin） hemoglobin（血色素） 低下や嚢胞の急激な増大をみたら、単純な自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） ではなく仮性動脈瘤 pseudoaneurysm 仮性動脈瘤（pseudoaneurysm） pseudoaneurysm（仮性動脈瘤） 形成を疑い、造影CTや血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） での評価を急ぐ。

画像診断：CT/MRI/EUSでの見え方

⭐ 造影CTが第一選択の画像検査である。 感度82〜100%と報告され、嚢胞の大きさ・部位・壁の厚さ・壊死組織や石灰化の有無を評価できる¹。典型的には境界明瞭な単房性 unilocular 単房性（unilocular） unilocular（単房性） の水濃度 water attenuation 水濃度（water attenuation） water attenuation（水濃度） 域として描出され、腫瘍性嚢胞でみられる隔壁や充実成分 solid component 充実成分（solid component） solid component（充実成分） を欠く。MRI（MRCPMRCP（magnetic resonance cholangiopancreatography）併用）は、CTCT（computed tomography）所見が判然としない場合や内容液が複雑（出血・壊死成分を含む）な場合に有用である¹。

⚠️ EUSで腫瘍性嚢胞を疑う所見は、壁厚3 mm超、隔壁の存在、壁在結節mural nodule壁在結節（mural nodule）mural nodule（壁在結節）、主膵管main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct）main pancreatic duct（主膵管） の拡張である。これらを認めたら仮性嚢胞 pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst） pseudocyst（仮性嚢胞） ではなく腫瘍性の膵嚢胞性病変 pancreatic cystic lesion 膵嚢胞性病変（pancreatic cystic lesion） pancreatic cystic lesion（膵嚢胞性病変） を再考する¹。

治療：EUS下経消化管ドレナージが第一選択

flowchart TD
    A["症候性・合併症を伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic pseudocyst'>膵仮性嚢胞</span>"] --> B["壁の成熟（発症4週以降）を確認"]
    B --> C{"内視鏡的アプローチが可能か"}
    C -->|"可能"| D["EUS下経消化管ドレナージ<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transgastric'>経胃</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transduodenal'>経十二指腸</span>）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plastic stent'>プラスチックステント</span>または<br>lumen-apposing metal stent（LAMS）を留置"]
    C -->|"不可能・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='(treatment) response'>奏効</span>しない"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous drainage'>経皮的ドレナージ</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical drainage'>外科的ドレナージ</span>"]

⭐ EUS下経消化管ドレナージが現在の第一選択治療である。 非EUSアプローチに比べ技術的成功 technical success 技術的成功（technical success） technical success（技術的成功） 率が高く（約95%）、消化管壁gastrointestinal wall 消化管壁（gastrointestinal wall）gastrointestinal wall（消化管壁） 越しに嚢胞へ直接アプローチできる¹。留置するステント stent ステント（stent） stent（ステント） はダブルピッグテール型プラスチックステント plastic stent プラスチックステント（plastic stent） plastic stent（プラスチックステント） とLAMSのいずれも用いられ、現時点でどちらが優れるかは確立していない¹。経皮的ドレナージpercutaneous drainage 経皮的ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮的ドレナージ） や外科的ドレナージ surgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ） （嚢胞胃吻合術cystogastrostomy 嚢胞胃吻合術（cystogastrostomy）cystogastrostomy（嚢胞胃吻合術） など）は、内視鏡的アプローチが技術的に困難、あるいは奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しない場合に位置づけられる。

まとめ

• 膵仮性嚢胞pancreatic pseudocyst 膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst）pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞） は上皮に裏打ちされていない液体貯留であり、上皮を持つ腫瘍性の膵嚢胞性病変pancreatic cystic lesion膵嚢胞性病変（pancreatic cystic lesion）pancreatic cystic lesion（膵嚢胞性病変）（IPMN・MCNなど）とは病態が異なる。
• 改訂Atlanta分類revised Atlanta classification 改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification）revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類） では、急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）発症4週以降に成熟した貯留を仮性嚢胞 pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst） pseudocyst（仮性嚢胞） （間質性浮腫性膵炎interstitial edematous pancreatitis間質性浮腫性膵炎（interstitial edematous pancreatitis）interstitial edematous pancreatitis（間質性浮腫性膵炎））またはWON（壊死性膵炎necrotizing pancreatitis壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis）necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎））と呼び分け、⚠️ 両者の鑑別が治療法（ドレナージのみかネクロセクトミー necrosectomy ネクロセクトミー（necrosectomy） necrosectomy（ネクロセクトミー） を要するか）を左右する。
• 多くは自然消退するため、⚠️ 大きさだけで介入しない。 症状・消化管や胆道の閉塞・感染・出血（仮性動脈瘤pseudoaneurysm 仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤） 破裂）が介入の適応になる。
• 治療の第一選択はEUS下経消化管ドレナージで、内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） が困難・無効な場合に経皮的・外科的ドレナージsurgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage）surgical drainage（外科的ドレナージ） へ進む。