膵疾患

🧠 全体像：急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） は膵酵素 pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme） pancreatic enzyme（膵酵素） の早期活性化から全身炎症と臓器不全へ進み得る急性疾患で、初期は重症化の監視、適切な輸液、鎮痛、早期栄養が中心となる。慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） は反復炎症 recurrent inflammation 反復炎症（recurrent inflammation） recurrent inflammation（反復炎症） と線維化により不可逆的な外分泌・内分泌不全を来すため、原因除去、膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） 補充、栄養、疼痛と膵管閉塞 duct obstruction 膵管閉塞（duct obstruction） duct obstruction（膵管閉塞） への対応を組み合わせる。

急性膵炎

発症機序

胆石などの膵管閉塞 duct obstruction膵管閉塞（duct obstruction） duct obstruction（膵管閉塞）、アルコール・薬剤・外傷・虚血による腺房細胞 acinar cell 腺房細胞（acinar cell） acinar cell（腺房細胞） 障害、細胞内輸送異常により、膵内でトリプシン trypsin トリプシン（trypsin） trypsin（トリプシン） などの消化酵素 digestive enzyme 消化酵素（digestive enzyme） digestive enzyme（消化酵素） が早期活性化する。自己消化autodigestion 自己消化（autodigestion）autodigestion（自己消化） と炎症性サイトカイン inflammatory cytokine 炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine） inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン） 放出が、局所壊死と全身性炎症反応 systemic inflammatory response 全身性炎症反応（systemic inflammatory response） systemic inflammatory response（全身性炎症反応） を引き起こす。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='duct obstruction'>膵管閉塞</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acinar cell'>腺房細胞</span>障害、細胞内輸送異常"] --> B["膵内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digestive enzyme'>消化酵素</span>が早期活性化"]
    B --> C["膵<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autodigestion'>自己消化</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>放出"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased vascular permeability'>血管透過性亢進</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='third space'>第三腔</span>への体液移動"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>循環血液量低下</span>、頻脈、低血圧"]
    E --> F["腎障害、呼吸不全、持続性臓器不全"]
    C --> G["膵・膵周囲<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat necrosis'>脂肪壊死</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free fatty acids'>遊離脂肪酸</span>とCa結合による低Ca血症"]
    G --> I["壊死感染または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='walled-off necrosis'>被包化壊死</span>"]

原因

胆石とアルコールが否定的なら、トリグリセリド、Ca、薬剤歴、自己免疫、腫瘍・解剖異常を調べる。「特発性」とする前に再発歴と画像を再評価する。

診断

次の3項目のうち2項目を満たせば診断する。

1. 急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） に典型的な持続性上腹部痛
2. 血清リパーゼまたはアミラーゼ amylase アミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ） が基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の3倍以上
3. 造影CT、MRIMRI（magnetic resonance imaging）、超音波で特徴的な画像所見

典型痛は心窩部 epigastric 心窩部（epigastric） epigastric（心窩部） から背部へ放散し、仰臥位や食後に増悪し、前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） で軽減することがある。悪心・嘔吐、腹部膨満、腸蠕動intestinal peristalsis 腸蠕動（intestinal peristalsis）intestinal peristalsis（腸蠕動） 低下を伴う。臍周囲のカレン徴候 Cullen sign カレン徴候（Cullen sign） Cullen sign（カレン徴候） や側腹部 lumbar region (flank) 側腹部（lumbar region (flank)） lumbar region (flank)（側腹部） のグレイ・ターナー徴候 Grey Turner sign グレイ・ターナー徴候（Grey Turner sign） Grey Turner sign（グレイ・ターナー徴候） はまれだが、重症出血性病変を示唆する。

• リパーゼはアミラーゼ amylase アミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ） より膵特異性が高く、遅れて受診した患者でも上昇が続きやすい。酵素値の高さは重症度と比例しない。
• 全例で胆道系評価のため腹部超音波を行う。初回陰性でも胆石疑いが強ければ再検する。
• 診断が明らかな患者へ入院直後から造影CTをルーチン施行しない。診断不確実、48～72時間で改善しない、局所合併症疑いの場合に行う。
• 胆管結石の中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） ではMRCPMRCP（magnetic resonance cholangiopancreatography）または超音波内視鏡 endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS） endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） を用い、診断目的だけのERCPを避ける。

膵酵素の時間差

xychart-beta
    title "急性膵炎における膵酵素の推移（模式図）"
    x-axis "発症後（日）" 0 --> 14
    y-axis "相対活性（ピーク＝100）" 0 --> 100
    line "アミラーゼ" [0, 70, 100, 70, 40, 20, 5, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0]
    line "リパーゼ" [0, 100, 95, 90, 85, 80, 70, 60, 50, 40, 30, 20, 15, 10, 5]

アミラーゼamylase アミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ） は早く低下するため、受診が遅いと正常化していることがある。一方、リパーゼは高値が長く続きやすい。上図はこの診断可能期間の違いだけを示す正規化した模式図であり、実際の上昇幅・ピーク時刻・正常化日は発症時刻、腎機能、病因などで変わる¹。曲線の高さから重症度を判定しない。

改訂アトランタ分類

入院時点のスコアだけでなく、最初の24～48時間にバイタル、尿量、BUNBUN（blood urea nitrogen）、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）、Cr、酸素化、SIRSSIRS（systemic inflammatory response syndrome）を反復評価する。BUN上昇・増悪、ヘマトクリットhematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） 高値、肥満、胸水、意識変容、持続SIRSは重症化を示唆する。

局所合併症の名称

「膵膿瘍pancreatic abscess膵膿瘍（pancreatic abscess）pancreatic abscess（膵膿瘍）」は曖昧な旧称で、液体成分だけの仮性嚢胞 pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst） pseudocyst（仮性嚢胞） と固形成分を含む被包化壊死 walled-off necrosis 被包化壊死（walled-off necrosis） walled-off necrosis（被包化壊死） を区別する。発熱や白血球増加 leukocytosis 白血球増加（leukocytosis） leukocytosis（白血球増加） だけで感染性壊死と決めず、敗血症、貯留内ガス、培養などを総合する。

初期治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pancreatitis'>急性膵炎</span>を診断"] --> B["重症化リスクと臓器不全を評価"]
    B --> C["過度を避けた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='goal-directed'>目標指向</span>型晶質液輸液"]
    C --> D["鎮痛、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiemesis'>制吐</span>、酸素化・尿量・電解質を管理"]
    D --> E["軽症なら24～48時間以内に経口摂取を開始"]
    D --> F["経口不能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enteral nutrition, EN'>経腸栄養</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasogastric tube (NG tube)'>経鼻胃管</span>を優先可能"]
    B --> G["胆管炎または持続する胆道閉塞を評価"]
    G --> H["胆管炎なら24時間以内に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic retrograde cholangiopancreatography'>ERCP</span>"]
    B --> I["壊死感染または症候性局所合併症を評価"]
    I --> J["安定例は成熟を待ち段階的ドレナージ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrosectomy'>壊死除去</span>"]

• 輸液：入院初期は過度を避けた目標指向 goal-directed 目標指向（goal-directed） goal-directed（目標指向） 型の晶質液輸液を行い、乳酸加リンゲル液 Ringer solution リンゲル液（Ringer solution） Ringer solution（リンゲル液） などの緩衝晶質液を優先的に用いる。心・腎疾患や高齢者では過剰輸液 fluid overload 過剰輸液（fluid overload） fluid overload（過剰輸液） による肺水腫・腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension 腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension）intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇） を避け、バイタル、尿量、BUN、ヘマトクリットhematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） で数時間ごとに調整する。²
• 鎮痛：オピオイドを含め十分な鎮痛を行う。特定の鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） だけを機械的に避ける必要はない。
• 栄養：軽症では悪心・嘔吐やイレウスがなければ24～48時間以内に経口摂取を開始し、透明液から段階的に上げる必要はない。経口不能な中等症・重症例では静脈栄養 parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN） parenteral nutrition, PN（静脈栄養） より経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） を優先し、経鼻胃管nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） は経鼻空腸管 nasojejunal tube 経鼻空腸管（nasojejunal tube） nasojejunal tube（経鼻空腸管） と同等に使用できることが多い。²
• 抗菌薬：無菌性壊死 aseptic necrosis 無菌性壊死（aseptic necrosis） aseptic necrosis（無菌性壊死） への予防的抗菌薬は行わない。胆管炎、感染性壊死、肺炎など感染が疑われる場合に治療する。
• ERCP：胆管炎を伴う場合は原則24時間以内に行う。胆管炎も持続性胆道閉塞もない胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） へ緊急ERCPをルーチン施行しない。
• 胆嚢摘出：軽症胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） では同一入院中に行う。壊死性膵炎necrotizing pancreatitis 壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis）necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎） や大きな貯留を伴う例は時期を個別化する。

壊死・液体貯留への介入

無菌性壊死aseptic necrosis 無菌性壊死（aseptic necrosis）aseptic necrosis（無菌性壊死） は原則保存的に管理する。感染性壊死でも患者が安定していれば抗菌薬で介入を遅らせ、壁が成熟する約4週後を目標にする。経皮的または内視鏡的ドレナージから開始し、改善しなければ低侵襲壊死除去 necrosectomy壊死除去（necrosectomy） necrosectomy（壊死除去）、さらに必要なら開腹手術へ進む段階的治療 phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment） phase-oriented treatment（段階的治療） が基本である。

腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）、制御不能な出血、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）・穿孔、持続する閉塞や膵管断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） では、成熟を待たず介入が必要となる。仮性嚢胞pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞） は大きさだけで処置せず、感染、疼痛、出血、閉塞、増大などの症状・合併症で内視鏡的ドレナージを検討する。

慢性膵炎

病態と原因

慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） は、反復する炎症により膵実質が線維組織 fibrous tissue 線維組織（fibrous tissue） fibrous tissue（線維組織） へ置換され、膵管変形、石灰化、外分泌不全、膵性糖尿病type 3c diabetes mellitus 膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病） が進行する不可逆的疾患である。

主な原因はアルコール、喫煙、遺伝、自己免疫、反復性急性膵炎recurrent acute pancreatitis反復性急性膵炎（recurrent acute pancreatitis）recurrent acute pancreatitis（反復性急性膵炎）、膵管閉塞duct obstruction 膵管閉塞（duct obstruction）duct obstruction（膵管閉塞） である。アルコール単独だけで説明せず、喫煙は独立した進行因子として禁煙介入を行う。若年発症・家族歴・原因不明の反復例では遺伝学的評価を検討する。

症状

• 反復または持続する心窩部痛 epigastric pain心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛）。背部へ放散し、食後に増悪することがある。
• 脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、体重減少、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） 欠乏などの膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）。
• 膵性糖尿病type 3c diabetes mellitus膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病）。インスリンとグルカゴンの双方が低下し、低血糖を起こしやすい。
• 胆管・十二指腸閉塞duodenal obstruction 十二指腸閉塞（duodenal obstruction）duodenal obstruction（十二指腸閉塞） による黄疸・嘔吐、仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）、膵管断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） による膵性腹水 pancreatic ascites膵性腹水（pancreatic ascites） pancreatic ascites（膵性腹水）。

診断

造影CTで石灰化、膵管拡張、萎縮、仮性嚢胞pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞） を評価する。CTCT（computed tomography）で不明ならMRI/MRCP、必要に応じセクレチン負荷MRCP secretin-enhanced MRCP セクレチン負荷MRCP（secretin-enhanced MRCP） secretin-enhanced MRCP（セクレチン負荷MRCP） またはEUSを用いる。早期病変early stage disease 早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変） は画像所見が非特異的なため、臨床背景と複数の所見を統合する。

便中エラスターゼ1fecal elastase-1 便中エラスターゼ1（fecal elastase-1）fecal elastase-1（便中エラスターゼ1） は外分泌不全の評価に用いるが、水様便watery stool 水様便（watery stool）watery stool（水様便） では偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） となり得る。空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖）、HbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c）、体重、アルブミン、Mg、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）、骨密度などで栄養・内分泌合併症を追跡する。通常の血清アミラーゼ amylaseアミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ）・リパーゼは進行例で正常または低値となり、除外には使えない。

ケンブリッジ分類

ケンブリッジ分類Cambridge classification ケンブリッジ分類（Cambridge classification）Cambridge classification（ケンブリッジ分類） はERCP、MRCP、CTなどの形態所見を段階化する歴史的な画像分類であり、症状や機能不全を単独では表さない。

内科治療

膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） 製剤は外分泌不全には必須だが、疼痛だけを目的としたルーチン投与の効果は乏しい。脂肪を一律に極端制限すると栄養不良を悪化させる。

内視鏡・外科治療

flowchart TD
    A["内科治療で制御できない疼痛または閉塞"] --> B["膵管径、頭部腫瘤、狭窄、結石、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suspicious for malignancy'>悪性疑い</span>を評価"]
    B --> C["短い狭窄・結石：内視鏡的除去または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>"]
    B --> D["拡張<span class='jp-term jp-term-diagram' title='main pancreatic duct'>主膵管</span>：側々<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral pancreaticojejunostomy'>膵空腸吻合術</span>"]
    B --> E["膵頭部炎症性腫瘤：十二指腸温存膵頭切除または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Frey procedure'>フライ手術</span>"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suspicious for malignancy'>悪性疑い</span>・膵頭部病変：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreaticoduodenectomy'>膵頭十二指腸切除術</span>"]
    B --> G["体尾部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized disease'>限局病変</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal pancreatectomy'>尾側膵切除術</span>"]

• 側々膵空腸吻合術 lateral pancreaticojejunostomy 膵空腸吻合術（lateral pancreaticojejunostomy） lateral pancreaticojejunostomy（膵空腸吻合術） はプエストウ手術 Puestow procedure プエストウ手術（Puestow procedure） Puestow procedure（プエストウ手術） とも呼ばれ、数珠状beaded (moniliform, string-of-beads pattern) 数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)）beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状） に拡張した主膵管 main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管） を縦切開 longitudinal arteriotomy 縦切開（longitudinal arteriotomy） longitudinal arteriotomy（縦切開） し、空腸へ広く吻合して減圧する。
• フライ手術Frey procedure フライ手術（Frey procedure）Frey procedure（フライ手術） は膵頭部の限局切除 local excision 限局切除（local excision） local excision（限局切除） と長軸方向の膵管空腸吻合を組み合わせる。
• 膵頭十二指腸切除術pancreaticoduodenectomy 膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy）pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術） はウィップル手術 Whipple procedure ウィップル手術（Whipple procedure） Whipple procedure（ウィップル手術） とも呼ばれ、膵頭部、十二指腸、遠位胆管などを切除し再建する。
• 尾側膵切除術distal pancreatectomy 尾側膵切除術（distal pancreatectomy）distal pancreatectomy（尾側膵切除術） は体尾部病変に用い、脾温存の可否を検討する。
• 全膵切除total pancreatectomy 全膵切除（total pancreatectomy）total pancreatectomy（全膵切除） は重い内外分泌不全を来すが、選択された難治性遺伝性・小膵管病変では自家膵島移植 autologous islet cell transplantation 自家膵島移植（autologous islet cell transplantation） autologous islet cell transplantation（自家膵島移植） 併用を専門施設で検討できるため、絶対禁忌absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌） ではない。

長期に反復する慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） は膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） リスクを高める。新規または性状の変わった疼痛、体重減少、黄疸、糖尿病の急な悪化では膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） を再評価する。

まとめ

• 急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） は典型痛、膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） 3倍以上、画像所見のうち2項目で診断し、重症度は臓器不全の持続時間 duration 持続時間（duration） duration（持続時間） で分類する。
• 初期治療は中等度の目標指向型輸液 goal-directed fluid therapy目標指向型輸液（goal-directed fluid therapy） goal-directed fluid therapy（目標指向型輸液）、十分な鎮痛、24～48時間以内の経口・経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養） であり、予防的抗菌薬や一律の緊急ERCPは行わない。
• 感染性壊死は安定例なら成熟を待ち、ドレナージから始める段階的治療 phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment） phase-oriented treatment（段階的治療） を行う。
• 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） では禁酒 alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence） alcohol abstinence（禁酒）・禁煙、PERT、栄養・糖尿病管理を行い、閉塞形態に応じて内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） または手術を選ぶ。
• 仮性嚢胞pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞） や膵管病変への介入は固定サイズではなく、症状、合併症、解剖、悪性疑いsuspicious for malignancy 悪性疑い（suspicious for malignancy）suspicious for malignancy（悪性疑い） で決める。