膵疾患

🧠 全体像：急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） は膵酵素 pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme） pancreatic enzyme（膵酵素） の早期活性化から全身炎症と臓器不全へ進み得る急性疾患で、初期は重症化の監視、適切な輸液、鎮痛、早期栄養が中心となる。慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） は反復炎症 recurrent inflammation 反復炎症（recurrent inflammation） recurrent inflammation（反復炎症） と線維化により不可逆的な外分泌・内分泌不全を来すため、原因除去、膵酵素補充pancreatic enzyme replacement膵酵素補充（pancreatic enzyme replacement）pancreatic enzyme replacement（膵酵素補充）、栄養、疼痛と膵管閉塞 pancreatic duct obstruction 膵管閉塞（pancreatic duct obstruction） pancreatic duct obstruction（膵管閉塞） への対応を組み合わせる。

急性膵炎

発症機序

胆石などの膵管閉塞 pancreatic duct obstruction膵管閉塞（pancreatic duct obstruction） pancreatic duct obstruction（膵管閉塞）、アルコール・薬剤・外傷・虚血による腺房細胞 acinar cell 腺房細胞（acinar cell） acinar cell（腺房細胞） 障害、細胞内輸送異常により、膵内でトリプシン trypsin トリプシン（trypsin） trypsin（トリプシン） などの消化酵素 digestive enzyme 消化酵素（digestive enzyme） digestive enzyme（消化酵素） が早期活性化する。自己消化autodigestion 自己消化（autodigestion）autodigestion（自己消化） と炎症性サイトカイン inflammatory cytokine 炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine） inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン） 放出が、局所壊死と全身性炎症反応 systemic inflammatory response 全身性炎症反応（systemic inflammatory response） systemic inflammatory response（全身性炎症反応） を引き起こす。酵素ごとに、プロテアーゼは組織壊死 tissue necrosis組織壊死（tissue necrosis） tissue necrosis（組織壊死）、リパーゼは脂肪壊死 fat necrosis脂肪壊死（fat necrosis） fat necrosis（脂肪壊死）、エラスターゼelastase エラスターゼ（elastase）elastase（エラスターゼ） は血管壁障害による出血を起こす。持続する低灌流と全身炎症はAKI、ARDS、ショックを、局所では壊死や感染性壊死を引き起こす。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic duct obstruction'>膵管閉塞</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acinar cell'>腺房細胞</span>障害、細胞内輸送異常"] --> B["膵内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='digestive enzyme'>消化酵素</span>が早期活性化"]
    B --> C["膵<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autodigestion'>自己消化</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>放出"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased vascular permeability'>血管透過性亢進</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='third space'>第三腔</span>への体液移動"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypovolemia'>循環血液量低下</span>、頻脈、低血圧"]
    E --> F["腎障害、呼吸不全、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='persistent organ failure'>持続性臓器不全</span>"]
    C --> G["膵・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripancreatic'>膵周囲</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat necrosis'>脂肪壊死</span>"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free fatty acids'>遊離脂肪酸</span>とCa結合による低Ca血症"]
    G --> I["壊死感染または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='walled-off necrosis'>被包化壊死</span>"]

原因

胆石とアルコールが否定的なら、トリグリセリド、Ca、薬剤歴、自己免疫、腫瘍・解剖異常を調べる。「特発性」とする前に再発歴と画像を再評価し、超音波、MRI/MRCP、超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） を再度検討する。

入院時の病因検索は、次の項目を漏らさず行う。既往（膵炎・胆石）、飲酒、薬剤、高脂血症Hyperlipidemia高脂血症（Hyperlipidemia）Hyperlipidemia（高脂血症）、外傷、直近の侵襲的処置 invasive procedure 侵襲的処置（invasive procedure） invasive procedure（侵襲的処置） （ERCPなど）、家族歴（膵疾患）、診察、検査（肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）・カルシウム・トリグリセリド）、腹部超音波である（GRADE 1B）。¹ 入院時にトリグリセリド・コレステロールを測らない誤りが多く、授業で紹介された登録では約40%で血中脂質が測られていなかった。腹部超音波で「膵が見えない」と書かれても、それで終わりにせず胆道系を評価する。

flowchart TD
    A["初回の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pancreatitis'>急性膵炎</span>"] --> B["腹部超音波を反復しても胆石を否定し、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='routine diagnostics'>日常検査</span>でも原因が不明"]
    B --> E["腹部CTが未施行なら、まず造影CT"]
    E --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic ultrasonography, EUS'>超音波内視鏡</span>：微小結石・腫瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic pancreatitis, CP'>慢性膵炎</span>"]
    C -->|"陰性"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secretin-enhanced MRCP'>セクレチン負荷MRCP</span>：まれな解剖学的異常"]
    D --> F["2回目の発作でも原因不明なら遺伝学的相談（家族歴・PRSS1・SPINK1・CFTRなど）"]

特発性膵炎idiopathic pancreatitis 特発性膵炎（idiopathic pancreatitis）idiopathic pancreatitis（特発性膵炎） の検査は弱い推奨（GRADE 2C）である。¹ 2回目の特発性膵炎 idiopathic pancreatitis 特発性膵炎（idiopathic pancreatitis） idiopathic pancreatitis（特発性膵炎） でも追加検査（遺伝・家族歴・超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡）・MRCP）をしない、胆管を調べないまま特発性とする、が授業で挙げられる典型的な誤りである。

診断

次の3項目のうち2項目を満たせば診断する。

1. 急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） に典型的な持続性上腹部痛
2. 血清リパーゼまたはアミラーゼ amylase アミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ） が基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の3倍以上
3. 造影CT、MRI、超音波で特徴的な画像所見

この「3項目中2項目」は、IAP/APA 2013指針の最初の推奨（強い推奨・中等度のエビデンス、GRADE 1B、全面合意）である。¹

💡 推奨の格付けの読み方：GRADEは数字が推奨の強さ、文字がエビデンスの質を表す。強い推奨は1、弱い推奨は2。エビデンスの質は、A＝高、B＝中、C＝低、D＝非常に低い、E＝専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の意見である（授業で紹介された指針では、合意の強さも全面合意＝95%以上、強い合意＝70%以上、弱い合意＝過半数＋1票と分けられていた）。「1C」は強い推奨だがエビデンスは低く、新しい研究で変わりうる、という意味になる。

典型痛は心窩部 epigastrium 心窩部（epigastrium） epigastrium（心窩部） から背部へ放散し、仰臥位や食後に増悪し、前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） で軽減することがある。悪心・嘔吐、腹部膨満、腸蠕動intestinal peristalsis 腸蠕動（intestinal peristalsis）intestinal peristalsis（腸蠕動） 低下を伴う。臍周囲のCullen徴候 Cullen sign Cullen徴候（Cullen sign） Cullen sign（Cullen徴候） や側腹部 lumbar region (flank) 側腹部（lumbar region (flank)） lumbar region (flank)（側腹部） のGrey Turner徴候 Grey Turner sign Grey Turner徴候（Grey Turner sign） Grey Turner sign（Grey Turner徴候） はまれだが、重症出血性病変を示唆する。

• リパーゼはアミラーゼ amylase アミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ） より膵特異性が高く、遅れて受診した患者でも上昇が続きやすい。酵素値の高さは重症度と比例しない。
• 全例で胆道系評価のため腹部超音波を行う。初回陰性でも胆石疑いが強ければ再検する。
• 診断が明らかな患者へ入院直後から造影CTをルーチン施行しない。診断不確実、48～72時間で改善しない、局所合併症疑いの場合に行う。
• 胆管結石の中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） ではMRCPまたは超音波内視鏡 endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS） endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） を用い、診断目的だけのERCPを避ける。胆泥biliary sludge 胆泥（biliary sludge）biliary sludge（胆泥） （スラッジ）や微小結石は、腹部超音波では見えにくく、超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） のほうが検出に優れる。

画像検査の時期と限界

CTの適応は、①診断が不確実なとき、②臨床的な予後因子で判断した重症度を確認したいとき、③保存療法に反応しない、または悪化したとき、である。初回撮影の最適な時期は発症後72〜96時間以降で（GRADE 1C）、再撮像は臨床的改善がない、悪化した、侵襲的介入が必要になったときに行う（GRADE 1C）。¹

CTには次の限界がある。発症72〜96時間以内の早期CTは、壊死を過小評価したり偽陰性になったりする。修正CT重症度指数（mCTSI）は基準に主観的 Subjective 主観的（Subjective） Subjective（主観的） な要素があり、重症度を誤ることがある。被包化壊死walled-off necrosis 被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死） と仮性嚢胞 pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst） pseudocyst（仮性嚢胞） を取り違えやすい。CTは誤り得るので、臨床状態を放射線科医 radiologist 放射線科医（radiologist） radiologist（放射線科医） と共有して読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） の精度を上げる。

膵酵素の時間差

xychart-beta
    title "急性膵炎における膵酵素の推移（模式図）"
    x-axis "発症後（日）" 0 --> 14
    y-axis "相対活性（ピーク＝100）" 0 --> 100
    line "アミラーゼ" [0, 70, 100, 70, 40, 20, 5, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0, 0]
    line "リパーゼ" [0, 100, 95, 90, 85, 80, 70, 60, 50, 40, 30, 20, 15, 10, 5]

アミラーゼamylase アミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ） は早く低下するため、受診が遅いと正常化していることがある。一方、リパーゼは高値が長く続きやすい。上図はこの診断可能期間の違いだけを示す正規化した模式図であり、実際の上昇幅・ピーク時刻・正常化日は発症時刻、腎機能、病因などで変わる²。曲線の高さから重症度を判定しない。

改訂アトランタ分類

改訂アトランタ分類Revised Atlanta Classification 改訂アトランタ分類（Revised Atlanta Classification）Revised Atlanta Classification（改訂アトランタ分類） （2012）は経過を早期・後期の2相に分けたうえで、重症度を上の3段階に定めた。³

入院時点のスコアだけでなく、最初の24～48時間にバイタル、尿量、BUN、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）、Cr、酸素化、SIRSを反復評価する。BUN上昇・増悪、ヘマトクリットhematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） 高値、肥満、胸水、意識変容、持続SIRSは重症化を示唆する。BISAPやAPACHE IIは改訂アトランタ分類 Revised Atlanta Classification 改訂アトランタ分類（Revised Atlanta Classification） Revised Atlanta Classification（改訂アトランタ分類） の重症度と死亡をよく予測するが、すべての急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） に等しく有効な単一の指標は存在せず、スコアは補助であって臨床判断に取って代わらない。⁴ Ransonの基準は48時間経たないと確定できないという構造的な弱点をもつ。

入院時の予後予測 prognostic 予後予測（prognostic） prognostic（予後予測） は、次の3つの軸で行う（GRADE 2B）。¹

SIRS基準とBISAPスコア

SIRS基準systemic inflammatory response syndrome criteria SIRS基準（systemic inflammatory response syndrome criteria）systemic inflammatory response syndrome criteria（SIRS基準） は次のうち2項目以上を満たすことである。

BISAPは入院後24時間以内に使える5項目で、各1点（0〜5点）である。⁵

原著の導出・検証（約1.8万例ずつ）では、院内死亡in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡） が最高リスク群で20%超だった。高リスクの目安は3点以上で、メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） では死亡予測の感度56%・特異度91%、重症急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） の予測は感度51%・特異度91%と、特異度は高いが感度が低い。⁶ 低い点数でも重症化や死亡は除外できない。

⚠️ 授業資料との差：授業の表は、BISAP「2未満」で死亡2%未満、「2超」で死亡15%超と書く。これは2点の扱いが書かれておらず、原著の高リスクの目安（3点以上）とも合わない。2点の扱いに迷ったときは、点数を機械的に当てはめず、臓器不全や持続するSIRSの経過で判断する。

重症度の運用の誤り

• 持続性臓器不全persistent organ failure 持続性臓器不全（persistent organ failure）persistent organ failure（持続性臓器不全） がないのに「重症」と分類する誤りが多い。改訂アトランタ分類Revised Atlanta Classification 改訂アトランタ分類（Revised Atlanta Classification）Revised Atlanta Classification（改訂アトランタ分類） の重症は、48時間を超える持続性臓器不全 persistent organ failure 持続性臓器不全（persistent organ failure） persistent organ failure（持続性臓器不全） のみで定義する。臓器不全は呼吸・循環・腎の3系統を主に評価する。授業の分類図は局所合併症の脚注に胸水を入れ、被包化壊死walled-off necrosis 被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死） を欠くが、これは旧い版の記載で、局所合併症は次節の4型が現行である。
• 症例の設問「重症急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） の死亡率は」に授業は数値で答えていない。授業が示したハンガリーの登録（600例）では、重症度が軽症61.2%・中等症30%・重症8.8%、平均入院日数が11.74日（重症で約26日）、死亡が全体2.8%（軽症0.3%・中等症0.6%・重症28.3%）だった。経鼻胃管nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） 栄養を受けた195例の集団は平均入院9.61日と短いが重症度の構成が異なる観察データで、別の棒グラフ（全体1.0%・重症10.0%）の群の定義は図に示されないため、栄養法の効果としては読まない。壊死性膵炎necrotizing pancreatitis 壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis）necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎） 639例の解析では、持続性臓器不全persistent organ failure 持続性臓器不全（persistent organ failure）persistent organ failure（持続性臓器不全） の死亡は、第1週に始まった例で42%、第2週で46%、第2週より後で29%であった。⁷
• 退院前の追跡画像を省かない。退院時の画像が撮られていないと、局所合併症の評価と管理が遅れる。
• 膵炎後の糖尿病を合併症として診断する。急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） の後に糖尿病前状態または糖尿病が約37%にみられ、糖尿病は約23%、初発から12か月以内に約15%が発症する。5年での相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） は2.7である。⁸ 既往歴・入院時のHbA1c・持続血糖モニタリングcontinuous glucose monitoring, CGM 持続血糖モニタリング（continuous glucose monitoring, CGM）continuous glucose monitoring, CGM（持続血糖モニタリング） で、膵炎以前からの糖尿病と区別して診断する。

局所合併症の名称

局所合併症は改訂アトランタ分類 Revised Atlanta Classification 改訂アトランタ分類（Revised Atlanta Classification） Revised Atlanta Classification（改訂アトランタ分類） で、膵周囲液体貯留peripancreatic fluid collection膵周囲液体貯留（peripancreatic fluid collection）peripancreatic fluid collection（膵周囲液体貯留）、壊死（無菌性または感染性）、仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）、被包化壊死walled-off necrosis 被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死） （無菌性または感染性）の4型に整理される。³ 「4週」という区切りは、被包化walled-off (encapsulated) 被包化（walled-off (encapsulated)）walled-off (encapsulated)（被包化） してからのほうが安全にドレナージできるという、介入を待つ理由と直結している。「膵膿瘍pancreatic abscess膵膿瘍（pancreatic abscess）pancreatic abscess（膵膿瘍）」は曖昧な旧称で、液体成分だけの仮性嚢胞 pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst） pseudocyst（仮性嚢胞） と固形成分を含む被包化壊死 walled-off necrosis 被包化壊死（walled-off necrosis） walled-off necrosis（被包化壊死） を区別する。発熱や白血球増加 leukocytosis 白血球増加（leukocytosis） leukocytosis（白血球増加） だけで感染性壊死と決めず、敗血症、貯留内ガス、培養などを総合する。

壊死性膵炎necrotizing pancreatitis 壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis）necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎） では、消化酵素digestive enzyme 消化酵素（digestive enzyme）digestive enzyme（消化酵素） による血管壁の障害から出血（仮性動脈瘤pseudoaneurysm 仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤） を含む）を合併することがある。突然の貧血の進行、消化管出血、腹腔内出血intraperitoneal hemorrhage 腹腔内出血（intraperitoneal hemorrhage）intraperitoneal hemorrhage（腹腔内出血） があれば、造影CT（血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） 相）で出血源を探し、血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） 下の塞栓術を検討する。

初期治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute pancreatitis'>急性膵炎</span>を診断"] --> B["重症化リスクと臓器不全を評価"]
    B --> C["過度を避けた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='goal-directed'>目標指向</span>型晶質液輸液"]
    C --> D["鎮痛、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiemesis'>制吐</span>、酸素化・尿量・電解質を管理"]
    D --> E["軽症なら24～48時間以内に経口摂取を開始"]
    D --> F["経口不能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enteral nutrition, EN'>経腸栄養</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasogastric tube (NG tube)'>経鼻胃管</span>を優先可能"]
    B --> G["胆管炎または持続する胆道閉塞を評価"]
    G --> H["胆管炎なら24時間以内にERCP"]
    B --> I["壊死感染または症候性局所合併症を評価"]
    I --> J["安定例は成熟を待ち<span class='jp-term jp-term-diagram' title='step-up drainage'>段階的ドレナージ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrosectomy'>壊死除去</span>"]

• 全体方針：急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） に特異的な治療薬はなく、輸液・鎮痛・栄養などの支持療法と、胆管炎・壊死感染・臓器不全への対応が治療の中心である。
• 輸液：入院初期は過度を避けた目標指向 goal-directed 目標指向（goal-directed） goal-directed（目標指向） 型の晶質液輸液を行う。かつて推奨された早期の積極的輸液は現在の推奨ではない。WATERFALL試験は急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） 249例を、積極輸液（乳酸加リンゲル液 Ringer solution リンゲル液（Ringer solution） Ringer solution（リンゲル液） 20 mL/kgのボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） 後3 mL/kg/時）と適度な輸液（循環血液量減少hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） 例のみ10 mL/kgのボーラス bolusボーラス（bolus） bolus（ボーラス）、以後1.5 mL/kg/時）に割り付けた。中等症以上への進展に差はなく（22.1%対17.3%、調整相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） 1.30、95%CI 0.78〜2.18）、体液過剰fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰） が積極輸液群で20.5%、適度輸液群で6.3%（調整相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） 2.85、95%CI 1.36〜5.94、P=0.004）と多かったため、中間解析interim analysis 中間解析（interim analysis）interim analysis（中間解析） で中止された。⁹ 液種については、ACG 2024が乳酸加リンゲル液 Ringer solution リンゲル液（Ringer solution） Ringer solution（リンゲル液） を生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） より優先するよう提案しているが、条件付き推奨でエビデンスの質は低く（「中等度に積極的な輸液」も同じ格付け）、¹⁰ WSES 2019は液種を等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） までとして乳酸加リンゲル液 Ringer solution リンゲル液（Ringer solution） Ringer solution（リンゲル液） を名指ししていない（1B）。² 乳酸加リンゲル液 Ringer solution リンゲル液（Ringer solution） Ringer solution（リンゲル液） が標準と断定せず、推奨の強さを添えて理解する。心・腎疾患や高齢者では過剰輸液 fluid overload 過剰輸液（fluid overload） fluid overload（過剰輸液） による肺水腫・腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension 腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension）intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇） を避け、バイタル、尿量、BUN、ヘマトクリットhematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） で数時間ごとに調整する。¹¹
• 鎮痛：オピオイドを含め十分な鎮痛を行う。特定の鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） だけを機械的に避ける必要はない。
• 栄養：軽症では悪心・嘔吐やイレウスがなければ24～48時間以内に経口摂取を開始し、透明液から段階的に上げる必要はない。経口不能な中等症・重症例では静脈栄養 parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN） parenteral nutrition, PN（静脈栄養） より経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） を優先し、経鼻胃管nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） は経鼻空腸管 nasojejunal tube 経鼻空腸管（nasojejunal tube） nasojejunal tube（経鼻空腸管） と同等に使用できることが多い。¹¹ 早期の経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） は死亡と感染性合併症 septic complications 感染性合併症（septic complications） septic complications（感染性合併症） の低下と関連する。⁴ 経口再開は、腹痛が止まり炎症指標が改善した時点で可能である（GRADE 2B）。重症化が予測され栄養が必要な例では経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） が第一選択（GRADE 1B）で、経鼻空腸も経鼻胃管 nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)） nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） も使える（GRADE 2A）。¹ 不要な絶食を続ける、胃内投与を恐れる、検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） が正常化するまで食事の再開を遅らせる、は典型的な誤りである。麻痺性イレウスParalytic ileus 麻痺性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（麻痺性イレウス） などで経口や経胃 transgastric 経胃（transgastric） transgastric（経胃） の栄養が入らないときは、経空腸栄養または静脈栄養 parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN） parenteral nutrition, PN（静脈栄養） を検討する。ただし、合併症高リスクの208例を24時間以内の経鼻経腸栄養 nasoenteric tube feeding 経鼻経腸栄養（nasoenteric tube feeding） nasoenteric tube feeding（経鼻経腸栄養） と72時間後の経口食開始（不耐なら経管栄養 tube feeding (enteral feeding)経管栄養（tube feeding (enteral feeding)） tube feeding (enteral feeding)（経管栄養））に割り付けたPYTHON試験では、6か月時の主要感染症・死亡の複合に差がなく（30%対27%、リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 1.07、95%CI 0.79〜1.44）、オンデマンド群の69%は経口食に耐えて経管栄養 tube feeding (enteral feeding) 経管栄養（tube feeding (enteral feeding)） tube feeding (enteral feeding)（経管栄養） を要さなかった。全例に経管栄養 tube feeding (enteral feeding) 経管栄養（tube feeding (enteral feeding)） tube feeding (enteral feeding)（経管栄養） を行う必要はない。¹²
• 抗菌薬：無菌性壊死 aseptic necrosis 無菌性壊死（aseptic necrosis） aseptic necrosis（無菌性壊死） への予防的抗菌薬は行わない。壊死性膵炎necrotizing pancreatitis 壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis）necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎） の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 7件467例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、予防的静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） は感染性膵壊死 infected pancreatic necrosis 感染性膵壊死（infected pancreatic necrosis） infected pancreatic necrosis（感染性膵壊死） （17.8%対22.9%、相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 0.81、95%CI 0.54〜1.22）も死亡（9.3%対15.2%、相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 0.70、95%CI 0.42〜1.17）も有意には減らさなかった。¹³ 胆管炎、感染性壊死、肺炎など感染が疑われる場合に治療する。静注抗菌薬IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬） の予防投与は強い推奨（GRADE 1B、強い合意）で推奨されない。¹ 実態は逆で、22か国9,700例余りの調査では急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） の抗菌薬使用が31〜82%（国により異なる）に及ぶ。¹⁴ 授業が示したハンガリーの登録（600例）でも約8割（77.1%）に抗菌薬が使われ、その63.7%は予防目的、36.3%が感染への治療で、予防投与の64.3%は軽症だった。前向き登録962例では抗菌薬の投与が74.6%、開始理由の内訳は予防12.5%・経験的54.3%（43.7%と10.6%）・感染7.9%で、無投与が25.4%だった（授業の地図は韓国89.3%など82%を超える国も示すが、論文抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） の範囲は31〜82%なので、数値は論文に従う）。 感染性壊死は、ガス、菌血症、臨床悪化などで疑い、壊死組織への移行性 penetration 移行性（penetration） penetration（移行性） のよい抗菌薬とドレナージから始めるステップアップアプローチ step-up approach ステップアップアプローチ（step-up approach） step-up approach（ステップアップアプローチ） を用いる。プロバイオティクスprobioticsプロバイオティクス（probiotics）probiotics（プロバイオティクス）も感染性合併症 septic complications 感染性合併症（septic complications） septic complications（感染性合併症） の予防に推奨されない（GRADE 1B、強い合意）。重症化が予測された298例の二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 試験（PROPATRIA）では、感染性合併症septic complications 感染性合併症（septic complications）septic complications（感染性合併症） は30%対28%で差がなく、死亡が16%対6%（相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 2.53）と増え、腸管虚血bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血） が9例（うち8例が致死的）に生じた。¹⁵

💡 発症初期のCRP・白血球は感染の指標にならない：最初の3日間は無菌性炎症 aseptic inflammation 無菌性炎症（aseptic inflammation） aseptic inflammation（無菌性炎症） でCRPと白血球が上がるので、これを理由に抗菌薬を始めてはならない。持続する上昇は感染を示唆し、感染と相関する指標はプロカルシトニン procalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT） procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） である（22か国の調査と962例の前向き登録の解析で、白血球・CRP・リパーゼ・アミラーゼamylase アミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ） は早期の感染と関連せず、プロカルシトニンprocalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） のほうが優れていた）。¹⁴ 壊死があるだけで予防的に抗菌薬を使うことも誤りである。

• ERCP：胆管炎を伴う場合は原則24時間以内に行う。胆管炎も持続性胆道閉塞もない胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） へ緊急ERCPをルーチン施行しない。ERCPは6〜15%に偶発症を伴うため、適応を絞る。¹⁶
  • 偶発症の内訳は、膵炎（ERCP後膵炎）、出血、穿孔、胆管炎・感染である。詳しくは胆石症cholelithiasis (gallstone disease) 胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症） の診断と治療を参照する。
  • 指針の推奨は、軽症の胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） で胆管炎がなければERCPをしない（強い・高エビデンス、1A）、重症でも胆管炎がなければおそらくしない（1B）、総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） の閉塞があればおそらく行う（1C）、胆管炎があれば行う（1B）という整理である。緊急（24時間以内）のERCPは胆管炎を伴う場合のみ（GRADE 2C）で、胆管炎のない例の最適な時期の根拠はない。¹
  • 急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） は東京ガイドライン2018の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） で診断する（急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎））。胆石や閉塞が通常画像で確認できなければ、非侵襲的なMRCPや超音波内視鏡 endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS） endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） を先に行う。行わなかったERCPの偶発症は最も少ない、と覚える。
• 胆嚢摘出：軽症胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） では再発予防のため同一入院中に行う。壊死性膵炎necrotizing pancreatitis 壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis）necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎） や大きな貯留を伴う例は時期を個別化する。¹⁶⁴ 全例で原因を追究し、胆嚢摘出や禁酒 alcohol abstinence 禁酒（alcohol abstinence） alcohol abstinence（禁酒） 支援などの再発予防策を入院中と退院後に行う。
  • 軽症：退院させず、同一入院中の早期胆嚢摘出を勧める（GRADE 1C、全面合意）。退院後の待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 胆嚢摘出は、胆道イベント（再発性の胆石性膵炎 gallstone pancreatitis胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎））と再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） の危険がかなり大きい。軽症胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） 266例の無作為化試験（PONCHO）では、6か月以内の胆石関連合 association 連合（association） association（連合） 併症による再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） または死亡が、同一入院群5%（6/128）、待機elective 待機（elective）elective（待機） 群17%（23/136）であった（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.28、95%CI 0.12〜0.66）。胆嚢摘出の難度は同等（5.5±2.1対5.5±2.1）で、胆嚢管cystic duct 胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管） の漏出・出血は各群1例にとどまった。¹⁷
  • 重症：膵周囲液体貯留 peripancreatic fluid collection 膵周囲液体貯留（peripancreatic fluid collection） peripancreatic fluid collection（膵周囲液体貯留） があれば胆嚢摘出は延期して吸収を待ち、貯留が残るなら6週後が安全（GRADE 2C）。¹

輸液の旧来の目標と過剰輸液

急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） では、嘔吐、経口摂取の低下、発汗、第三腔third space 第三腔（third space）third space（第三腔） への体液喪失 fluid loss 体液喪失（fluid loss） fluid loss（体液喪失） で循環血液量が減る。早期の補液が大循環と微小循環を保って壊死を防ぐと考えられ、血液濃縮hemoconcentration血液濃縮（hemoconcentration）hemoconcentration（血液濃縮）、尿素、クレアチニンは輸液への反応と転帰の指標になる。膠質液colloids 膠質液（colloids）colloids（膠質液） は血管内に留まり、晶質液は血漿と間質に分布する。

IAP/APA 2013指針は、早期の輸液速度を5〜10 mL/kg/時とし（GRADE 1B）、反応の指標として、非侵襲的には心拍数120/分未満・平均動脈圧mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP）mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） 65〜85 mmHg・尿量0.5〜1 mL/kg/時超、侵襲的には脈拍量と胸腔内 intrathoracic 胸腔内（intrathoracic） intrathoracic（胸腔内） 総血液量の変化率の推定（授業資料の表記）、生化学的にはヘマトクリット hematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct） hematocrit, Hct（ヘマトクリット） 35〜44%を示した（GRADE 2B）。¹ 授業では、乳酸加リンゲル液 Ringer solution リンゲル液（Ringer solution） Ringer solution（リンゲル液） 2,500〜3,000 mLが1日の水分として最適、とも整理される。

⚠️ 授業資料との差：上の目標は、積極的な目標指向型輸液 goal-directed fluid therapy 目標指向型輸液（goal-directed fluid therapy） goal-directed fluid therapy（目標指向型輸液） を勧めた2013年当時の整理で、現行の推奨ではない。WATERFALL試験（前述）で積極輸液は体液過剰 fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰） が多く、中等症以上への進展は減らなかったため、現在は中等度の輸液を、反応と併存症に合わせて調整する。授業が示す登録データでも、1日の輸液量が約4,000 mL以上の群で重症度・死亡率が高かったが、重症例ほど多く輸液されるため、量が転帰を悪くしたとは読めない。「早期の急速輸液をしない」と「心腎の併存症を考えずに入れすぎる」の両方が誤りである。歴史的な数値は外科側のノートにも整理されている。

重症化の監視と集中治療

重症化の徴候は、最初の24〜48時間にバイタル、尿量、酸素化、尿素・クレアチニンで繰り返し評価して拾う。臓器不全の徴候があれば高次 higher order 高次（higher order） higher order（高次） 治療室または集中治療室 intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)） intensive care unit (ICU)（集中治療室） へ移す。集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） での誤りは、初期輸液の不足、監視の質の低さと定期評価の欠如、ICU搬送の遅れ、毎日の多職種回診がないこと、である。適切な危険評価、適時のICU搬送、定期的な監視、毎日の多職種回診を行う。ICUでの管理は急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）（麻酔・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療））を参照する。

症例で経過をたどる

授業の症例は、2日前にワインを1 L飲んだ53歳男性（98 kg）である。2日間の心窩部痛 epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛） と嘔吐があり、心窩部epigastrium 心窩部（epigastrium）epigastrium（心窩部） の圧痛・冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）・頻脈（血圧110/70）、アミラーゼamylase アミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ） が基準の12倍、肝機能異常abnormal liver function肝機能異常（abnormal liver function）abnormal liver function（肝機能異常）、CRP・白血球・ヘマトクリットhematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） の上昇を示し、腹部超音波で胆嚢結石 gallbladder stone胆嚢結石（gallbladder stone） gallbladder stone（胆嚢結石）・総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） の軽度拡張・膵浮腫がみえた。大量飲酒歴がなく、画像で胆石があるため、胆石性膵炎gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） として治療する。

壊死・液体貯留への介入

無菌性壊死aseptic necrosis 無菌性壊死（aseptic necrosis）aseptic necrosis（無菌性壊死） は原則保存的に管理する。感染性壊死でも患者が安定していれば抗菌薬で介入を遅らせ、壁が成熟する約4週後を目標にする。経皮的または内視鏡的ドレナージから開始し、改善しなければ低侵襲壊死除去 necrosectomy壊死除去（necrosectomy） necrosectomy（壊死除去）、さらに必要なら開腹手術へ進む段階的治療 phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment） phase-oriented treatment（段階的治療） が基本である。

感染性壊死と分かった時点でも、直ちに介入する必要はない。感染性壊死性膵炎104例で、無作為化randomized 無作為化（randomized）randomized（無作為化） 後24時間以内の即時ドレナージと、被包化壊死walled-off necrosis 被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死） まで待つ延期ドレナージを比べた試験（POINTER）では、即時ドレナージの優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） は示されなかった（Comprehensive Complication Index 57対58、P=0.90、死亡13%対10%）。延期群のほうが介入回数が少なく（平均2.6回対4.4回）、延期群49例中19例（39%）はドレナージを要さず抗菌薬のみで治療された。ただし、延期の優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） を示した試験ではない。¹⁸

腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）、制御不能な出血、腸管虚血bowel ischemia腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血）・穿孔では、成熟を待たず介入が必要となる。経皮的・内視鏡的ドレナージの適応は、「感染したら介入、それ以外は4週待つ」の2分法ではなく、WSES 2019が発症からの時期で3段に分けている（いずれもgrade 1C）。²

4週の段（4項目）と8週の段（疼痛）は別である。閉塞、膵管離断pancreatic duct disruption膵管離断（pancreatic duct disruption）pancreatic duct disruption（膵管離断）、増大する仮性嚢胞 pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst） pseudocyst（仮性嚢胞） は、臓器不全がなくても4週以降の適応になる。逆に疼痛だけを理由に介入するのは8週以降で、「症状があれば介入」と一括りにすると早すぎる介入へ傾く。仮性嚢胞pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞） や被包化壊死 walled-off necrosis 被包化壊死（walled-off necrosis） walled-off necrosis（被包化壊死） は、症状、感染、閉塞、出血がなければ大きさだけで介入しない。

介入の方針は、侵襲の小さい治療を優先し、ステップアップアプローチstep-up approach ステップアップアプローチ（step-up approach）step-up approach（ステップアップアプローチ） に従い、内科・放射線科radiology (department)放射線科（radiology (department)）radiology (department)（放射線科）・微生物学・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）・外科のチームで決める、ことである。ステップアップを無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） して外科手術から始める、発症4週以内に早期の手術を行う、は典型的な誤りで、出血、感染、膵実質pancreatic parenchyma 膵実質（pancreatic parenchyma）pancreatic parenchyma（膵実質） の喪失、腸管穿孔intestinal perforation腸管穿孔（intestinal perforation）intestinal perforation（腸管穿孔）、膵瘻pancreatic fistula膵瘻（pancreatic fistula）pancreatic fistula（膵瘻）、再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） などの合併症が多い。

慢性膵炎

病態と原因

慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） は、反復する炎症により膵実質 pancreatic parenchyma 膵実質（pancreatic parenchyma） pancreatic parenchyma（膵実質） が線維組織 fibrous tissue 線維組織（fibrous tissue） fibrous tissue（線維組織） へ置換され、膵管変形、石灰化、外分泌不全、膵性糖尿病type 3c diabetes mellitus 膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病） が進行する不可逆的疾患である。

原因はTIGAR-Oとして、毒性・代謝性（アルコール、喫煙、高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）、高トリグリセリド血症hypertriglyceridemia高トリグリセリド血症（hypertriglyceridemia）hypertriglyceridemia（高トリグリセリド血症））、特発性、遺伝的（PRSS1、SPINK1、CFTR、CTRCなど）、自己免疫性、反復性・重症急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）、閉塞性に整理する。¹⁹ アルコール単独だけで説明せず、喫煙は独立した進行因子として禁煙介入を行う。若年発症・家族歴・原因不明の反復例では遺伝学的評価 genetic evaluation 遺伝学的評価（genetic evaluation） genetic evaluation（遺伝学的評価） を検討する。

TIGAR-Oは2019年に第2版へ改訂され、短縮形と詳細形が用意された。原因を1つ選ぶ分類ではなく、個々の患者で複数の因子が組み合わさって進行に寄与することを前提とした階層的チェックリストで、経過とともに記録・追跡して治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） を助ける道具 tool 道具（tool） tool（道具） として作られている。「壊死が線維化を招く」という単線の説明から、遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）・環境因子・反復炎症recurrent inflammation 反復炎症（recurrent inflammation）recurrent inflammation（反復炎症） が重なる多因子モデルへ移ったと捉える。¹⁹ 欧州の管理指針は12領域101項目のHaPanEUガイドライン（2017年）にまとまっており、70%が強い推奨、98%が強い合意を得ている。²⁰

症状

• 反復または持続する心窩部痛 epigastric pain心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛）。背部へ放散し、食後に増悪することがある。
• 脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）、体重減少、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） 欠乏などの膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）。
• 膵性糖尿病type 3c diabetes mellitus膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病）。インスリンとグルカゴンの双方が低下し、低血糖を起こしやすい。
• 胆管・十二指腸閉塞duodenal obstruction 十二指腸閉塞（duodenal obstruction）duodenal obstruction（十二指腸閉塞） による黄疸・嘔吐、仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）、膵管断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） による膵性腹水 pancreatic ascites膵性腹水（pancreatic ascites） pancreatic ascites（膵性腹水）。

診断

造影CTで石灰化、膵管拡張pancreatic duct dilatation膵管拡張（pancreatic duct dilatation）pancreatic duct dilatation（膵管拡張）、萎縮、仮性嚢胞pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞） を評価する。CTで不明ならMRI/MRCP、必要に応じセクレチン負荷MRCP secretin-enhanced MRCP セクレチン負荷MRCP（secretin-enhanced MRCP） secretin-enhanced MRCP（セクレチン負荷MRCP） またはEUSを用いる。早期病変early stage disease 早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変） は画像所見が非特異的なため、臨床背景と複数の所見を統合する。

ERCPは診断目的の第一選択ではなく、結石や膵管狭窄の治療に用いる。

便中エラスターゼ1fecal elastase-1 便中エラスターゼ1（fecal elastase-1）fecal elastase-1（便中エラスターゼ1） は外分泌不全の評価に用い、半固形または固形の便で測る（水様便watery stool 水様便（watery stool）watery stool（水様便） では希釈による偽低値 spuriously low value 偽低値（spuriously low value） spuriously low value（偽低値） となり得る）。100 μg/g未満は膵外分泌不全 pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency） pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） の良好な証拠、100〜200 μg/gは判定不能 indeterminate 判定不能（indeterminate） indeterminate（判定不能） で、膵酵素補充療法pancreatic enzyme replacement therapy, PERT 膵酵素補充療法（pancreatic enzyme replacement therapy, PERT）pancreatic enzyme replacement therapy, PERT（膵酵素補充療法） 中でも測定できる。²¹ ただし、この数値を「切れば決まる線」として覚えない。感度は外分泌不全の程度に依存し、軽度〜中等度では54〜75%にとどまるため、進行する機能不全を捉えるには再検が必要になる。²⁰ 2025年の欧州ガイドラインは単一のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） は確立できないという立場をとり、200 μg/gがよく使われるとしたうえで、事前確率pretest probability 事前確率（pretest probability）pretest probability（事前確率） の低い患者では偽陽性、高い患者では偽陰性が出ると注意している。慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） における膵外分泌不全 pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency） pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は20〜90%で、発症から5年の20%から20年の70%へ増えるため、時間が経つほど事前確率 pretest probability 事前確率（pretest probability） pretest probability（事前確率） が上がることを織り込む。²² 値だけで決めず、症状・栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）・背景の膵疾患と合わせて判断する。

空腹時血糖fasting blood glucose空腹時血糖（fasting blood glucose）fasting blood glucose（空腹時血糖）、HbA1c、体重、アルブミン、Mg、脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン）、骨密度などで栄養・内分泌合併症を追跡する。3c型糖尿病type 3c diabetes mellitus 3c型糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（3c型糖尿病） （膵性糖尿病type 3c diabetes mellitus膵性糖尿病（type 3c diabetes mellitus）type 3c diabetes mellitus（膵性糖尿病））の診断は空腹時血糖 fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose） fasting blood glucose（空腹時血糖） 126 mg/dL以上またはHbA1c 6.5%以上（GRADE 1A）で、HbA1c 6.5%未満はこの集団での検査の限界から3c型糖尿病 type 3c diabetes mellitus 3c型糖尿病（type 3c diabetes mellitus） type 3c diabetes mellitus（3c型糖尿病） を除外できず、必ず空腹時血糖 fasting blood glucose 空腹時血糖（fasting blood glucose） fasting blood glucose（空腹時血糖） で確認する（GRADE 1B）。²⁰ 通常の血清アミラーゼ amylaseアミラーゼ（amylase） amylase（アミラーゼ）・リパーゼは進行例で正常または低値となり、除外には使えない。

ケンブリッジ分類

ケンブリッジ分類Cambridge classification ケンブリッジ分類（Cambridge classification）Cambridge classification（ケンブリッジ分類） はERCP、MRCP、CTなどの形態所見を段階化する歴史的な画像分類であり、症状や機能不全を単独では表さない。

近年の画像分類は、ERCPのCambridge分類 Cambridge classification Cambridge分類（Cambridge classification） Cambridge classification（Cambridge分類） からEUS所見のRosemont基準へ移った。Rosemont基準（2009年）は32名の超音波内視鏡 endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS） endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） 医の合意で作られ、大項目は「音響陰影acoustic shadow 音響陰影（acoustic shadow）acoustic shadow（音響陰影） を伴う高エコー hyperechoic 高エコー（hyperechoic） hyperechoic（高エコー） 斑と主膵管結石 main pancreatic duct stones主膵管結石（main pancreatic duct stones） main pancreatic duct stones（主膵管結石）」「蜂巣状honeycomb(-like) 蜂巣状（honeycomb(-like)）honeycomb(-like)（蜂巣状） の小葉構造 lobular architecture小葉構造（lobular architecture） lobular architecture（小葉構造）」の2つ、小項目は嚢胞、3.5 mm以上の膵管拡張 pancreatic duct dilatation膵管拡張（pancreatic duct dilatation） pancreatic duct dilatation（膵管拡張）、膵管辺縁不整、1 mm以上の分枝拡張、高エコーhyperechoic 高エコー（hyperechoic）hyperechoic（高エコー） 膵管壁、索状高エコーhyperechoic stranding索状高エコー（hyperechoic stranding）hyperechoic stranding（索状高エコー）、音響陰影acoustic shadow 音響陰影（acoustic shadow）acoustic shadow（音響陰影） を伴わない高エコー hyperechoic 高エコー（hyperechoic） hyperechoic（高エコー） 斑、非連続discontinuous (skip lesions) 非連続（discontinuous (skip lesions)）discontinuous (skip lesions)（非連続） 性の小葉構造 lobular architecture 小葉構造（lobular architecture） lobular architecture（小葉構造） である。Cambridge分類Cambridge classification Cambridge分類（Cambridge classification）Cambridge classification（Cambridge分類） などの既存の基準が時代遅れになりつつあるという認識が、策定の背景にあった。²³ ただしCambridge分類 Cambridge classification Cambridge分類（Cambridge classification） Cambridge classification（Cambridge分類） は、今も画像所見の記述や過去の文献の読解に使われる。

Rosemont基準にしても、EUSの読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） のばらつきは大きくは減らなかった。14名の専門医が50本の動画を両方式で読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） した多施設比較で、観察者間一致はRosemontでκ=0.65、標準スコア（9項目）でκ=0.54と、差は有意ではなかった（p=0.12）。²⁴ EUS所見だけで慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） を確定せず、臨床像・他の画像・機能検査functional test 機能検査（functional test）functional test（機能検査） と併せる。

内科治療

膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） 製剤は外分泌不全には必須だが、疼痛だけを目的としたルーチン投与の効果は乏しい。脂肪を一律に極端制限すると栄養不良を悪化させる。脂溶性ビタミンfat-soluble vitamin 脂溶性ビタミン（fat-soluble vitamin）fat-soluble vitamin（脂溶性ビタミン） は補充・監視し、骨密度は基準時にDXAで測って繰り返す（AGAは1〜2年ごと、欧州ガイドラインは2年ごと）。²¹²²

PERTで最も多い誤りは過少投与である。257文献の系統的レビューは、投与量の勧告が疾患ごとにも同一疾患内でも大きくばらついており、多くの患者が過少投与のまま放置されていること、ガイドラインの数値は上限ではなく開始量として書かれていることを指摘している。²⁷ また、膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） を試しに出して効いたかどうかで膵外分泌不全 pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency） pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） を診断するのは信頼できない。

内視鏡・外科治療

flowchart TD
    A["内科治療で制御できない疼痛または閉塞"] --> B["膵管径、頭部腫瘤、狭窄、結石、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suspected malignancy'>悪性疑い</span>を評価"]
    B --> C["短い狭窄・結石：内視鏡的除去または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>"]
    B --> D["拡張<span class='jp-term jp-term-diagram' title='main pancreatic duct'>主膵管</span>：側々<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral pancreaticojejunostomy'>膵空腸吻合術</span>"]
    B --> E["膵頭部炎症性腫瘤：十二指腸温存膵頭切除または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Frey procedure'>フライ手術</span>"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suspected malignancy'>悪性疑い</span>・膵頭部病変：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreaticoduodenectomy'>膵頭十二指腸切除術</span>"]
    B --> G["体尾部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized disease'>限局病変</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal pancreatectomy'>尾側膵切除術</span>"]

• 側々膵空腸吻合術 lateral pancreaticojejunostomy 膵空腸吻合術（lateral pancreaticojejunostomy） lateral pancreaticojejunostomy（膵空腸吻合術） はプエストウ手術 Puestow procedure プエストウ手術（Puestow procedure） Puestow procedure（プエストウ手術） とも呼ばれ、数珠状beaded (moniliform, string-of-beads pattern) 数珠状（beaded (moniliform, string-of-beads pattern)）beaded (moniliform, string-of-beads pattern)（数珠状） に拡張した主膵管 main pancreatic duct 主膵管（main pancreatic duct） main pancreatic duct（主膵管） を縦切開 longitudinal arteriotomy 縦切開（longitudinal arteriotomy） longitudinal arteriotomy（縦切開） し、空腸へ広く吻合して減圧する。
• フライ手術Frey procedure フライ手術（Frey procedure）Frey procedure（フライ手術） は膵頭部の限局切除 local excision 限局切除（local excision） local excision（限局切除） と長軸方向の膵管空腸吻合を組み合わせる。
• 膵頭十二指腸切除術pancreaticoduodenectomy 膵頭十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy）pancreaticoduodenectomy（膵頭十二指腸切除術） はウィップル手術 Whipple procedure ウィップル手術（Whipple procedure） Whipple procedure（ウィップル手術） とも呼ばれ、膵頭部、十二指腸、遠位胆管などを切除し再建する。
• 尾側膵切除術distal pancreatectomy 尾側膵切除術（distal pancreatectomy）distal pancreatectomy（尾側膵切除術） は体尾部病変に用い、脾温存splenic salvage 脾温存（splenic salvage）splenic salvage（脾温存） の可否を検討する。
• 全膵切除total pancreatectomy 全膵切除（total pancreatectomy）total pancreatectomy（全膵切除） は重い内外分泌不全を来すが、選択された難治性遺伝性・小膵管病変では自家膵島移植 autologous islet cell transplantation 自家膵島移植（autologous islet cell transplantation） autologous islet cell transplantation（自家膵島移植） 併用を専門施設で検討できるため、絶対禁忌absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌） ではない。

合併症

胆管・十二指腸狭窄duodenal stenosis十二指腸狭窄（duodenal stenosis）duodenal stenosis（十二指腸狭窄）、脾静脈血栓症splenic vein thrombosis脾静脈血栓症（splenic vein thrombosis）splenic vein thrombosis（脾静脈血栓症）、仮性動脈瘤pseudoaneurysm仮性動脈瘤（pseudoaneurysm）pseudoaneurysm（仮性動脈瘤）、膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） リスクの増加に注意する。長期に反復する慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） は膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） リスクを高め、新規または性状の変わった疼痛、体重減少、黄疸、糖尿病の急な悪化では膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） を再評価する。ただし、孤発性sporadic 孤発性（sporadic）sporadic（孤発性） の慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） すべてに膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） スクリーニングが確立しているわけではなく、遺伝性の高リスク群を専門施設の監視プログラムで追う。

膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） は相対危険は大きいが絶対危険は小さい。6か国の慢性膵炎 chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP） chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） 2015例を平均7.4年追跡した多施設コホート multicenter cohort 多施設コホート（multicenter cohort） multicenter cohort（多施設コホート） では、標準化罹患比standardized incidence ratio 標準化罹患比（standardized incidence ratio）standardized incidence ratio（標準化罹患比） が26.3（95%CI 19.9〜34.2）と一般人口の20倍以上だったが、累積発生率cumulative incidence 累積発生率（cumulative incidence）cumulative incidence（累積発生率） は膵炎診断から10年で1.8%（95%CI 1.0〜2.6%）、20年で4.0%（95%CI 2.0〜5.9%）にとどまった。²⁸ この絶対危険の小ささが、全例スクリーニングが確立しない理由である。

まとめ

• 急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） は典型痛、膵酵素pancreatic enzyme 膵酵素（pancreatic enzyme）pancreatic enzyme（膵酵素） 3倍以上、画像所見のうち2項目で診断し、重症度は臓器不全の持続時間 duration 持続時間（duration） duration（持続時間） で分類する。
• 初期治療は中等度の目標指向型輸液 goal-directed fluid therapy目標指向型輸液（goal-directed fluid therapy） goal-directed fluid therapy（目標指向型輸液）、十分な鎮痛、24～48時間以内の経口・経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養） であり、予防的抗菌薬、プロバイオティクスprobioticsプロバイオティクス（probiotics）probiotics（プロバイオティクス）、一律の緊急ERCPは行わない。発症初期のCRP・白血球は感染の指標にならず、感染と相関するのはプロカルシトニン procalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT） procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） である。
• 軽症の胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） は退院させず、同一入院中に胆嚢摘出まで行う。重症で膵周囲液体貯留 peripancreatic fluid collection 膵周囲液体貯留（peripancreatic fluid collection） peripancreatic fluid collection（膵周囲液体貯留） があれば6週後を目安に延期する。
• 重症度は持続性臓器不全 persistent organ failure 持続性臓器不全（persistent organ failure） persistent organ failure（持続性臓器不全） （48時間超）で決める。BISAPは入院後24時間以内の5項目で、感度が低いため低い点数で安心しない。特発性膵炎idiopathic pancreatitis 特発性膵炎（idiopathic pancreatitis）idiopathic pancreatitis（特発性膵炎） は、超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） →セクレチン負荷MRCP secretin-enhanced MRCP セクレチン負荷MRCP（secretin-enhanced MRCP） secretin-enhanced MRCP（セクレチン負荷MRCP） →2回目で遺伝学的相談の順に調べ、入院時の脂質測定を忘れない。退院前の追跡画像と、膵炎後の糖尿病の診断も省かない。
• 感染性壊死は安定例なら成熟を待ち、ドレナージから始める段階的治療 phase-oriented treatment 段階的治療（phase-oriented treatment） phase-oriented treatment（段階的治療） を行う。発症4週以内の早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） は合併症が多い。ドレナージの適応は、時期を問わない増悪、4週以降の4項目、8週以降の疼痛の3段で考える。
• 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） では禁酒 alcohol abstinence禁酒（alcohol abstinence） alcohol abstinence（禁酒）・禁煙、PERT、栄養・糖尿病管理を行い、閉塞形態に応じて内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） または手術を選ぶ。PERTは過少投与になりやすく、開始量は主食事でリパーゼ40,000〜50,000単位である。
• 便中エラスターゼ1fecal elastase-1 便中エラスターゼ1（fecal elastase-1）fecal elastase-1（便中エラスターゼ1） は軽度〜中等度で感度が落ち、単一のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） は確立されていない。正常値で膵外分泌不全 pancreatic insufficiency 膵外分泌不全（pancreatic insufficiency） pancreatic insufficiency（膵外分泌不全） を除外しない。痛みはパラセタモール paracetamol パラセタモール（paracetamol） paracetamol（パラセタモール） から始め、NSAIDは避ける。
• 仮性嚢胞pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞） や膵管病変への介入は固定サイズではなく、症状、合併症、解剖、悪性疑いsuspected malignancy 悪性疑い（suspected malignancy）suspected malignancy（悪性疑い） で決める。