膵炎

🧠 全体像：急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） はすべて「不適切なトリプシン trypsin トリプシン（trypsin） trypsin（トリプシン） 活性化による自己消化 autodigestion自己消化（autodigestion） autodigestion（自己消化）」という一つの中心的事象に収束し、膵臓自身をも消化してしまう。原因（腺房細胞傷害acinar cell injury腺房細胞傷害（acinar cell injury）acinar cell injury（腺房細胞傷害）／導管閉塞／細胞内輸送障害Defective intracellular transport細胞内輸送障害（Defective intracellular transport）Defective intracellular transport（細胞内輸送障害））は入口が違うだけで、出口は同じ自己消化 autodigestion 自己消化（autodigestion） autodigestion（自己消化） である。

急性膵炎

定義

• 可逆的な炎症、原因が除かれれば正常に戻りうる。
• ⭐ 診断（改訂Atlanta分類revised Atlanta classification改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification）revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類））：①急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） に一致する腹痛（持続する激しい心窩部痛 epigastric pain心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛）、しばしば背部へ放散）、②血清リパーゼ（またはアミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ））活性が基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） の3倍以上、③造影CTなどでの特徴的所見 Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings） Characteristic findings（特徴的所見）、の3項目中2項目で診断する。受診が遅れて酵素が3倍未満なら画像で確かめる¹。

原因

• 40〜50%：胆石症cholelithiasis胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症）（第1位）
• 30〜40%：アルコール症Alcoholismアルコール症（Alcoholism）Alcoholism（アルコール症）
• 10〜30%：特発性
• 成因etiology 成因（etiology）etiology（成因） の構成比は国・地域で異なり、欧州の人口ベース研究を集めた系統的レビューでは、胆石性は女性に、アルコール性は中年男性に多かった²。
• その他：外傷・手術、高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）、高リポタンパク血症Hyperlipoproteinemia高リポタンパク血症（Hyperlipoproteinemia）Hyperlipoproteinemia（高リポタンパク血症）、Vater乳頭papilla of Vater Vater乳頭（papilla of Vater）papilla of Vater（Vater乳頭） の閉塞、ウイルス感染（流行性耳下腺炎mumps流行性耳下腺炎（mumps）mumps（流行性耳下腺炎）、コクサッキーCoxsackievirusコクサッキー（Coxsackievirus）Coxsackievirus（コクサッキー））、医原性、遺伝性（PRSS1、SPINK1）。

2つの形態型

⚠️ 上表は講義の古典的な区分で、数値は現行の分類と一致しない。 2012年の改訂Atlanta分類 revised Atlanta classification 改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification） revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類） も病型を間質性浮腫性膵炎interstitial edematous pancreatitis間質性浮腫性膵炎（interstitial edematous pancreatitis）interstitial edematous pancreatitis（間質性浮腫性膵炎）と壊死性膵炎necrotizing pancreatitis壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis）necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎）の2つに分けるが、「出血性」という名称は用いず、壊死性膵炎necrotizing pancreatitis 壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis）necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎） の頻度は約5〜10%としている¹。致死率も「壊死性なら50〜90%」と一律には言えず、死亡を左右するのは持続する臓器不全persistent organ failure 持続する臓器不全（persistent organ failure）persistent organ failure（持続する臓器不全） と壊死への感染である。早期から持続する臓器不全 persistent organ failure 持続する臓器不全（persistent organ failure） persistent organ failure（持続する臓器不全） の死亡率は36〜50%と報告され¹、WSESWSES（World Society of Emergency Surgery）ガイドラインが引くメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） （6,970例）では感染性壊死＋臓器不全35.2%、無菌性壊死aseptic necrosis 無菌性壊死（aseptic necrosis）aseptic necrosis（無菌性壊死） ＋臓器不全19.8%、臓器不全を伴わない感染性壊死1.4%であった³。

重症度は形態ではなく臓器不全で判定する。 現行の重症度は軽症（臓器不全も局所・全身合併症もなく通常1週以内に軽快）・中等症（一過性臓器不全transient organ failure一過性臓器不全（transient organ failure）transient organ failure（一過性臓器不全）、局所合併症、基礎疾患の増悪のいずれか）・重症（48時間を超えて持続する臓器不全 persistent organ failure持続する臓器不全（persistent organ failure） persistent organ failure（持続する臓器不全））の3段階で規定される¹。局所合併症の用語も、急性膵周囲液体貯留acute peripancreatic fluid collection急性膵周囲液体貯留（acute peripancreatic fluid collection）acute peripancreatic fluid collection（急性膵周囲液体貯留）・急性壊死性貯留acute necrotic collection 急性壊死性貯留（acute necrotic collection）acute necrotic collection（急性壊死性貯留） （いずれも無菌性または感染性）・膵仮性嚢胞pancreatic pseudocyst 膵仮性嚢胞（pancreatic pseudocyst）pancreatic pseudocyst（膵仮性嚢胞） （上皮の裏打ちを欠く）・被包化壊死walled-off necrosis 被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死） （walled-off necrosis、発症4週以降に被包化 walled-off (encapsulated) 被包化（walled-off (encapsulated)） walled-off (encapsulated)（被包化） した壊死性貯留）の4型に整理された¹。旧Atlanta分類の「膵膿瘍pancreatic abscess膵膿瘍（pancreatic abscess）pancreatic abscess（膵膿瘍）」（壊死物質をほとんど含まない限局性の膿の貯留）は極めてまれで、語が混乱を招くとして現行分類では用いない。膿（化膿）は感染性壊死に伴って生じ、液状化とともに増えるものとして記述される¹。「出血性」という像は病態のイメージとして有用だが、重症度判定そのものは臓器不全ベースの3段階で行う。

発生機序（自己消化）

主な引き金：

• 導管内圧の上昇（閉塞）
• 十二指腸膵・胆道膵の逆流
• 胆汁酸による粘膜傷害 mucosal injury粘膜傷害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜傷害）
• 不適切なトリプシノゲン trypsinogenトリプシノゲン（trypsinogen） trypsinogen（トリプシノゲン） → トリプシンtrypsin トリプシン（trypsin）trypsin（トリプシン） の活性化（中心的事象）

酵素活性化の3経路：

1. 腺房細胞傷害acinar cell injury腺房細胞傷害（acinar cell injury）acinar cell injury（腺房細胞傷害） — アルコール、ウイルス、薬物、外傷 → 前酵素の放出・活性化。
2. 導管閉塞 — 胆石、CF、腫瘍、Oddi括約筋sphincter of Oddi Oddi括約筋（sphincter of Oddi）sphincter of Oddi（Oddi括約筋） の浮腫 → 圧上昇 → リパーゼ漏出 → 脂肪壊死fat necrosis脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死） → 虚血。
3. 細胞内輸送の欠陥 — 導管閉塞、アルコール、代謝傷害 → 前酵素＋加水分解酵素 Hydrolase 加水分解酵素（Hydrolase） Hydrolase（加水分解酵素） が共に梱包 → 細胞内活性化。

活性化した酵素：

• アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ） → 診断マーカー
• リパーゼ → 脂肪壊死fat necrosis 脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死） （より特異的）
• プロテアーゼ → 出血

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acinar cell injury'>腺房細胞傷害</span>／導管閉塞／<br>細胞内輸送の欠陥"] --> B["不適切な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trypsinogen'>トリプシノゲン</span>→<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='trypsin'>トリプシン</span>の活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic enzyme'>膵酵素</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autodigestion'>自己消化</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat necrosis'>脂肪壊死</span>・出血・実質破壊"]
    D --> E["局所合併症（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudocyst'>仮性嚢胞</span>・感染性壊死）＋<br>全身合併症（ショック・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute respiratory distress syndrome'>ARDS</span>・MOF）"]

臨床像

• 腹痛 ＝ 特徴。
• 重症型：「急性腹症acute abdomen急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症）」 — 硬く有痛性の腹部、腸雑音bowel sounds 腸雑音（bowel sounds）bowel sounds（腸雑音） の消失。
• 検査：アミラーゼamylase アミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ） 上昇、リパーゼ上昇。

結果

局所

1. 回復、脂肪壊死fat necrosis脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死）、仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞） — 被包encapsulated 被包（encapsulated）encapsulated（被包） された液体貯留、上皮の裏打ちを欠く（ゆえに「仮性」）。改訂Atlanta分類revised Atlanta classification 改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification）revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類） では、間質性浮腫性膵炎interstitial edematous pancreatitis 間質性浮腫性膵炎（interstitial edematous pancreatitis）interstitial edematous pancreatitis（間質性浮腫性膵炎） 後の液体貯留が被包化 walled-off (encapsulated) 被包化（walled-off (encapsulated)） walled-off (encapsulated)（被包化） したものを仮性嚢胞 pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst） pseudocyst（仮性嚢胞）、壊死を含む貯留が発症4週以降に被包化 walled-off (encapsulated) 被包化（walled-off (encapsulated)） walled-off (encapsulated)（被包化） したものを被包化壊死walled-off necrosis被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死）と呼び分ける¹。
2. 膿瘍（講義の語。旧Atlanta分類の膵膿瘍 pancreatic abscess 膵膿瘍（pancreatic abscess） pancreatic abscess（膵膿瘍） は極めてまれで、現行分類はこの語を用いず、膿は感染性壊死に伴うものとして扱う¹）、腹水、瘻孔、膵卒中pancreatic apoplexy膵卒中（pancreatic apoplexy）pancreatic apoplexy（膵卒中）（破壊的出血）。
3. 後腹膜出血retroperitoneal hemorrhage後腹膜出血（retroperitoneal hemorrhage）retroperitoneal hemorrhage（後腹膜出血）、周囲臓器の消化。

💡 壊死性膵炎necrotizing pancreatitis 壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis）necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎） への介入は「できるだけ遅らせ、段階的に低侵襲から」という方針に変わった。 介入は壊死が被包化 walled-off (encapsulated) 被包化（walled-off (encapsulated)） walled-off (encapsulated)（被包化） してから、通常は発症4週以降に行うのが望ましく、外科的介入を4週を超えて遅らせると死亡率が下がる（WSES 2019、2B）³。感染性壊死（疑いを含む）88例の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） （PANTER）では、経皮的ドレナージpercutaneous drainage 経皮的ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮的ドレナージ） を先行し必要時に低侵襲の後腹膜的壊死組織除去へ進む段階的（step-up）アプローチが、開腹壊死組織除去に比べ重大合併症または死亡の複合エンドポイント composite endpoint 複合エンドポイント（composite endpoint） composite endpoint（複合エンドポイント） を減らし（40%対69%）、35%はドレナージだけで治療が終わった。ただし死亡率そのものには有意差がなかった（19%対16%）⁴。

全身

• 麻痺性イレウスParalytic ileus麻痺性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（麻痺性イレウス）
• ショック（電解質喪失electrolyte wasting電解質喪失（electrolyte wasting）electrolyte wasting（電解質喪失）、循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）、内毒素血症Endotoxemia内毒素血症（Endotoxemia）Endotoxemia（内毒素血症）、サイトカインストームcytokine stormサイトカインストーム（cytokine storm）cytokine storm（サイトカインストーム））
• 急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）
• ARDS、多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）
• 二次性糖尿病

慢性膵炎

定義

• 膵外分泌exocrine pancreas 膵外分泌（exocrine pancreas）exocrine pancreas（膵外分泌） の破壊を伴う長期の炎症＋線維化（±後の内分泌喪失）。
• 急性との相違：膵機能の不可逆的障害。

原因

• 長期のアルコール乱用 alcohol abuseアルコール乱用（alcohol abuse） alcohol abuse（アルコール乱用）（最多）。
• 長期の導管閉塞、CF、遺伝性膵炎。

型

• 慢性線維化性膵炎chronic fibrosing pancreatitis慢性線維化性膵炎（chronic fibrosing pancreatitis）chronic fibrosing pancreatitis（慢性線維化性膵炎） — 最多、アルコール性、酵素不全を伴う硬い線維性膵。
• 慢性閉塞性膵炎chronic obstructive pancreatitis慢性閉塞性膵炎（chronic obstructive pancreatitis）chronic obstructive pancreatitis（慢性閉塞性膵炎） — 導管周囲線維化＋導管拡張 duct dilation導管拡張（duct dilation） duct dilation（導管拡張）。
• 慢性自己免疫性膵炎chronic autoimmune pancreatitis慢性自己免疫性膵炎（chronic autoimmune pancreatitis）chronic autoimmune pancreatitis（慢性自己免疫性膵炎） — 膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）を模倣（1型はIgG4IgG4（immunoglobulin G4）関連疾患の膵病変）。国際コンセンサス診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は1型（IgG4関連疾患の膵病変。血清IgG4serum IgG4 血清IgG4（serum IgG4）serum IgG4（血清IgG4） 高値・他臓器病変を伴いやすい）と2型（膵限局性で血清IgG4 serum IgG4 血清IgG4（serum IgG4） serum IgG4（血清IgG4） は上昇しないことが多い特発性導管中心性膵炎）を区別する⁵。1型の病理学的特徴は花筵状線維化 storiform fibrosis花筵状線維化（storiform fibrosis） storiform fibrosis（花筵状線維化）・閉塞性静脈炎obliterative phlebitis閉塞性静脈炎（obliterative phlebitis）obliterative phlebitis（閉塞性静脈炎）・高密度のIgG4陽性形質細胞浸潤 plasma cell infiltration 形質細胞浸潤（plasma cell infiltration） plasma cell infiltration（形質細胞浸潤） である⁶。

発生機序の仮説

• タンパク栓による導管閉塞。
• 毒性代謝性 — アルコール・代謝物による直接の腺房傷害。
• 酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス） — フリーラジカルfree radicals フリーラジカル（free radicals）free radicals（フリーラジカル） ＋ケモカイン chemokine ケモカイン（chemokine） chemokine（ケモカイン） で動員された単核球。
• 壊死–線維化 — 反復する急性発作 → 小葉周囲線維化。

形態

• 実質の線維化、腺房の数・大きさの減少、導管拡張duct dilation導管拡張（duct dilation）duct dilation（導管拡張）。
• 導管上皮：萎縮、過形成、または扁平上皮化生squamous metaplasia扁平上皮化生（squamous metaplasia）squamous metaplasia（扁平上皮化生）。
• 肉眼：硬い膵臓、拡張した導管、石灰化。

臨床像

• 反復する黄疸、漠然とした消化不良 dyspepsia (indigestion)消化不良（dyspepsia (indigestion)） dyspepsia (indigestion)（消化不良）。
• 持続性・反復性の腹痛＋背部痛 back pain背部痛（back pain） back pain（背部痛）。
• 膵不全（吸収不良、脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便））＋二次性糖尿病secondary diabetes mellitus二次性糖尿病（secondary diabetes mellitus）secondary diabetes mellitus（二次性糖尿病）まで無症状のことも。
• 膵癌pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌） のリスク因子——多施設コホート multicenter cohort 多施設コホート（multicenter cohort） multicenter cohort（多施設コホート） 研究では年齢・性別調整後の標準化罹患比 standardized incidence ratio 標準化罹患比（standardized incidence ratio） standardized incidence ratio（標準化罹患比） 26.3（追跡2年以上に限ると16.5）で、診断から20年時点の累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） 発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は4.0%であった⁷。

💡 ポイント： 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） ＝ 胆石（第1位）＋アルコール → 不適切なトリプシン trypsin トリプシン（trypsin） trypsin（トリプシン） 活性化 → 自己消化autodigestion自己消化（autodigestion）autodigestion（自己消化）。診断は腹痛・酵素3倍以上・画像の3項目中2項目。間質性（軽症、Ca²⁺石鹸を伴う脂肪壊死 fat necrosis脂肪壊死（fat necrosis） fat necrosis（脂肪壊死））と壊死性（講義の「出血性」。重症度を決めるのは持続する臓器不全 persistent organ failure 持続する臓器不全（persistent organ failure） persistent organ failure（持続する臓器不全） と感染）。仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞） ＝ 上皮の裏打ちなし、合併症にショック、ARDSARDS（acute respiratory distress syndrome）、MOF、二次性糖尿病secondary diabetes mellitus二次性糖尿病（secondary diabetes mellitus）secondary diabetes mellitus（二次性糖尿病）。慢性 ＝ 不可逆的線維化＋外分泌 → 内分泌喪失、第1原因 ＝ 慢性アルコール症chronic alcoholism慢性アルコール症（chronic alcoholism）chronic alcoholism（慢性アルコール症）、持続性背部痛 back pain背部痛（back pain） back pain（背部痛）・脂肪便steatorrhea脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便）・糖尿病で発症。

まとめ

• 急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） の主因は胆石症 cholelithiasis 胆石症（cholelithiasis） cholelithiasis（胆石症） （第1位）とアルコール症 Alcoholism アルコール症（Alcoholism） Alcoholism（アルコール症） で、可逆的な炎症である。
• 中心的事象は不適切なトリプシン trypsin トリプシン（trypsin） trypsin（トリプシン） 活性化による自己消化 autodigestion 自己消化（autodigestion） autodigestion（自己消化） で、腺房細胞傷害acinar cell injury腺房細胞傷害（acinar cell injury）acinar cell injury（腺房細胞傷害）・導管閉塞・細胞内輸送障害Defective intracellular transport 細胞内輸送障害（Defective intracellular transport）Defective intracellular transport（細胞内輸送障害） の3経路から起こりうる。
• 診断は腹痛・血清リパーゼ（アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ））の基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限） 3倍以上・特徴的画像所見の3項目中2項目（改訂Atlanta分類revised Atlanta classification改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification）revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類））。
• 講義では間質性（浮腫性）膵炎が80〜90%・致死率0.3%、出血性（壊死性）膵炎が10〜15%・致死率50〜90%とされる。改訂Atlanta分類revised Atlanta classification 改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification）revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類） は壊死性膵炎 necrotizing pancreatitis 壊死性膵炎（necrotizing pancreatitis） necrotizing pancreatitis（壊死性膵炎） を約5〜10%とし、重症度は形態ではなく48時間を超える持続性臓器不全の有無で判定する。
• 局所合併症には仮性嚢胞 pseudocyst 仮性嚢胞（pseudocyst） pseudocyst（仮性嚢胞） （上皮の裏打ちを欠く）、被包化壊死walled-off necrosis被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死）、感染性壊死（旧分類の「膵膿瘍pancreatic abscess膵膿瘍（pancreatic abscess）pancreatic abscess（膵膿瘍）」の語は現行分類で用いない）、膵卒中pancreatic apoplexy 膵卒中（pancreatic apoplexy）pancreatic apoplexy（膵卒中） があり、全身合併症にはショック、ARDS、急性腎不全acute kidney injury急性腎不全（acute kidney injury）acute kidney injury（急性腎不全）、二次性糖尿病secondary diabetes mellitus 二次性糖尿病（secondary diabetes mellitus）secondary diabetes mellitus（二次性糖尿病） がある。
• 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎）は膵外分泌 exocrine pancreas 膵外分泌（exocrine pancreas） exocrine pancreas（膵外分泌） の不可逆的破壊を伴う長期の炎症＋線維化で、最多原因は長期のアルコール乱用 alcohol abuseアルコール乱用（alcohol abuse） alcohol abuse（アルコール乱用）。
• 慢性膵炎chronic pancreatitis, CP 慢性膵炎（chronic pancreatitis, CP）chronic pancreatitis, CP（慢性膵炎） は持続性の腹痛・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）、脂肪便steatorrhea 脂肪便（steatorrhea）steatorrhea（脂肪便） を伴う膵外分泌不全pancreatic insufficiency膵外分泌不全（pancreatic insufficiency）pancreatic insufficiency（膵外分泌不全）、二次性糖尿病secondary diabetes mellitus 二次性糖尿病（secondary diabetes mellitus）secondary diabetes mellitus（二次性糖尿病） で発症する。