胆石症

🧠 全体像：胆石症 cholelithiasis 胆石症（cholelithiasis） cholelithiasis（胆石症） は「結石がどこで何を閉塞し、そこに感染が加わっているか」で一本の軸に整理できる。胆嚢内にとどまれば無症候、胆嚢管cystic duct 胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管） を一過性に塞げば胆道疝痛 biliary colic胆道疝痛（biliary colic） biliary colic（胆道疝痛）、持続して塞ぎ炎症を起こせば急性胆嚢炎 acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎）、結石が総胆管 common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)） common bile duct (CBD)（総胆管） へ落ちれば総胆管結石 common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones） common bile duct stones（総胆管結石）、そこに細菌感染が重なれば急性胆管炎 acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis） acute cholangitis（急性胆管炎）、乳頭部を一過性に塞げば胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） になる。診断は右上腹部超音波を起点とし、治療の骨格は「感染があれば抗菌薬と迅速な閉塞解除（手術・ERCPERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）・ドレナージ）、感染がなければ待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） な胆嚢摘出」である。

病態

胆汁の成分と結石形成

胆汁は肝で作られ、コレステロール・リン脂質・胆汁酸・ビリルビンなどを運搬し、脂肪の乳化 emulsification 乳化（emulsification） emulsification（乳化） とコレステロール・親油性lipophilicity 親油性（lipophilicity）lipophilicity（親油性） 異物の排泄を担う。これらの溶解バランスが崩れ、胆嚢内または胆管内で結晶が析出 precipitation析出（precipitation） precipitation（析出）・凝集したものが胆石である。

flowchart TD
    A["胆汁中の溶解バランスの破綻"] --> B{"何が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='supersaturation'>過飽和</span>するか"}
    B -->|"コレステロール"| C["コレステロール一<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydration'>水和</span>物結晶の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleation'>核形成</span>"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unconjugated bilirubin'>非抱合型ビリルビン</span>"| D["ビリルビン酸カルシウムの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='precipitation'>析出</span>"]
    C --> E["胆嚢の運動低下・うっ滞"]
    E --> F["結晶を捕捉する粘液の過分泌"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholesterol stones'>コレステロール結石</span>"]
    D --> H{"胆汁は無菌か感染しているか"}
    H -->|"無菌（胆嚢内）"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='black pigment stone'>黒色色素結石</span>"]
    H -->|"感染（胆管内）"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brown pigment stone'>褐色色素結石</span>"]

結石の種類

⭐ 黒色結石は「無菌の胆嚢内」、褐色結石は「感染した胆管内」で形成される、という対比を覚え方の軸にする。

危険因子

古典的な「5F」（Female・Fat・Forty・Fertile・Fair）は覚え方として有用だが、リスクを網羅していない。年齢、肥満、急速な減量、妊娠、脂質低下薬lipid-lowering drug脂質低下薬（lipid-lowering drug）lipid-lowering drug（脂質低下薬）、クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）・回腸切除ileal resection 回腸切除（ileal resection）ileal resection（回腸切除） などの消化管疾患、慢性溶血chronic hemolysis慢性溶血（chronic hemolysis）chronic hemolysis（慢性溶血）、脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） など胆嚢運動を低下させる病態、家族歴・遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）、人種・地理的要因（西欧先進国で高頻度）も関与する。

関連解剖

胆嚢頸部から続く胆嚢管 cystic duct 胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管） は総肝管 common hepatic duct 総肝管（common hepatic duct） common hepatic duct（総肝管） と合流して総胆管 common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)） common bile duct (CBD)（総胆管） となり、膵管とともに十二指腸乳頭部（Vater乳頭papilla of VaterVater乳頭（papilla of Vater）papilla of Vater（Vater乳頭））へ開口する。手術上重要な肝胆嚢三角hepatocystic triangle (Calot triangle) 肝胆嚢三角（hepatocystic triangle (Calot triangle)）hepatocystic triangle (Calot triangle)（肝胆嚢三角） （Calot三角）は胆嚢管 cystic duct胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管）・総肝管common hepatic duct総肝管（common hepatic duct）common hepatic duct（総肝管）・肝下面に囲まれ、胆嚢動脈cystic artery 胆嚢動脈（cystic artery）cystic artery（胆嚢動脈） や解剖学的変異を含む。腹腔鏡下胆嚢摘出術laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy）laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） では、この三角内で管腔構造を安全に同定する「critical view of safety」を得ずに胆嚢管 cystic duct胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管）・胆嚢動脈cystic artery 胆嚢動脈（cystic artery）cystic artery（胆嚢動脈） を切離してはならない。

病型と自然経過

胆嚢結石の患者の約70%は発見時に無症状で、その多くは無症状のまま経過する。無症候性胆石が10年間に有症状化する累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 率は約10〜20%と推定される¹。無症候性胆石で重篤な症状・合併症が生じるのは年間約1〜2%で、その頻度は発見後の年数が経つほど下がる²。ひとたび症候性になった患者は、胆道疝痛biliary colic 胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛） を繰り返すか、下記のいずれかの合併症へ進展しうる。

flowchart TD
    A["胆嚢内の結石"] --> B{"症状があるか"}
    B -->|"なし（発見時の約70%）"| C["無症候性胆石"]
    B -->|"一過性に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystic duct'>胆嚢管</span>を閉塞"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary colic'>胆道疝痛</span>"]
    D --> E{"閉塞が持続し炎症を来すか"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute cholecystitis'>急性胆嚢炎</span>"]
    A --> G["結石が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common bile duct (CBD)'>総胆管</span>へ落下"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='choledocholithiasis'>総胆管結石症</span>"]
    H --> I{"感染が加わるか"}
    I -->|"はい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute cholangitis'>急性胆管炎</span>"]
    H --> K["十二指腸乳頭部を一過性に閉塞"]
    K --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gallstone pancreatitis'>胆石性膵炎</span>"]
    F --> M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Empyema'>蓄膿</span>・壊疽・穿孔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholecystoenteric fistula'>胆嚢腸瘻</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gallstone ileus'>胆石イレウス</span>"]

⚠️ 胆嚢炎のさらなる合併症として、胆嚢蓄膿 Empyema蓄膿（Empyema） Empyema（蓄膿）、壊疽性胆嚢炎gangrenous cholecystitis壊疽性胆嚢炎（gangrenous cholecystitis）gangrenous cholecystitis（壊疽性胆嚢炎）、穿孔、胆汁性腹膜炎bile peritonitis胆汁性腹膜炎（bile peritonitis）bile peritonitis（胆汁性腹膜炎）、周囲膿瘍、胆嚢腸瘻cholecystoenteric fistula 胆嚢腸瘻（cholecystoenteric fistula）cholecystoenteric fistula（胆嚢腸瘻） から結石が腸管を閉塞する胆石イレウスgallstone ileus胆石イレウス（gallstone ileus）gallstone ileus（胆石イレウス）がある。慢性胆嚢炎chronic cholecystitis 慢性胆嚢炎（chronic cholecystitis）chronic cholecystitis（慢性胆嚢炎） を背景に胆嚢壁が石灰化する磁器様胆嚢porcelain gallbladder磁器様胆嚢（porcelain gallbladder）porcelain gallbladder（磁器様胆嚢）は、胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） リスクが石灰化の型によって異なり、従来考えられたほど一様に高くないため、無症候例の予防的手術は年齢・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・石灰化様式を含めて個別化する。胆嚢癌gallbladder cancer 胆嚢癌（gallbladder cancer）gallbladder cancer（胆嚢癌） は胆道系で最も多い悪性腫瘍で、女性・70歳代・長期の胆石既往が危険因子となるが、症状は胆石症 cholelithiasis 胆石症（cholelithiasis） cholelithiasis（胆石症） と区別できず、診断時にはしばしば転移している。

臨床像

• 胆道疝痛biliary colic胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛）：食後に誘発される右上腹部〜心窩部 epigastric 心窩部（epigastric） epigastric（心窩部） の持続性疼痛で、通常30分〜数時間以内に軽快する。発熱・黄疸は伴わない。
• 急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）：6時間を超えて持続する右上腹部痛、発熱、悪心・嘔吐、Murphy徴候Murphy sign Murphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候） （右季肋部right hypochondrium 右季肋部（right hypochondrium）right hypochondrium（右季肋部） を圧迫しながら深呼吸させると吸気が痛みで止まる）陽性。
• 総胆管結石症choledocholithiasis総胆管結石症（choledocholithiasis）choledocholithiasis（総胆管結石症）：黄疸、褐色尿dark urine褐色尿（dark urine）dark urine（褐色尿）、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）、変動する胆道痛。無症状のこともある。
• 急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）：Charcot三徴 Charcot triad Charcot三徴（Charcot triad） Charcot triad（Charcot三徴） （発熱・黄疸・右上腹部痛）は特異的だが感度が低く、三徴が揃わなくても除外しない。低血圧・意識障害が加わるReynolds五徴 Reynolds pentad Reynolds五徴（Reynolds pentad） Reynolds pentad（Reynolds五徴） は重症敗血症 severe sepsis 重症敗血症（severe sepsis） severe sepsis（重症敗血症） を示唆する。
• 胆石性膵炎gallstone pancreatitis胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎）：心窩部痛 epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛） が背部へ放散し、悪心・嘔吐を伴う。

診断

血算、CRP、ビリルビン、ALP、GGT、ASTAST（aspartate aminotransferase）/ALTALT（alanine aminotransferase）、腎機能、凝固を病態に応じて測定し、膵炎を疑う場合はリパーゼを優先する。右上腹部超音波を胆石症 cholelithiasis胆石症（cholelithiasis） cholelithiasis（胆石症）・胆嚢炎診断の第一選択とし、結石、胆嚢腫大、壁肥厚、周囲液体貯留、超音波Murphy徴候 Murphy signMurphy徴候（Murphy sign） Murphy sign（Murphy徴候）、総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） 径を評価する。超音波で判定困難な胆嚢炎では胆道シンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） （HIDAスキャン、胆嚢非描出で診断）、局所合併症の評価には造影CTを検討する。

flowchart TD
    A["右上腹部痛・黄疸を疑う症状"] --> B["血液検査＋右上腹部超音波"]
    B --> C["胆嚢結石のみ・一過性疼痛"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary colic'>胆道疝痛</span>として評価"]
    B --> E["壁肥厚・周囲液・超音波Murphy陽性"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute cholecystitis'>急性胆嚢炎</span>として治療"]
    B --> G["胆汁うっ滞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile duct dilatation'>胆管拡張</span>"]
    G --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='common bile duct stones'>総胆管結石</span>の危険度は"}
    H -->|"高リスク：画像で結石確認／胆管炎／Bil>4かつ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile duct dilatation'>胆管拡張</span>"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic'>治療的</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic retrograde cholangiopancreatography'>ERCP</span>へ直接進む"]
    H -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermediate risk (PE)'>中間リスク</span>：肝胆道系酵素異常・55歳超・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile duct dilatation'>胆管拡張</span>単独"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance cholangiopancreatography'>MRCP</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic ultrasonography, EUS'>超音波内視鏡</span>で確認"]
    B --> K["敗血症の徴候を伴う胆道閉塞"]
    K --> L["蘇生・血液培養・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>＋緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary drainage'>胆道ドレナージ</span>"]

総胆管結石のリスク層別化

診断目的だけのERCPを避けるため、リスクを層別化してから方針を決める。

治療

無症候性胆石・胆道疝痛

無症候性胆石は原則として予防的な胆嚢摘出を行わない。胆嚢ポリープgallbladder polyp 胆嚢ポリープ（gallbladder polyp）gallbladder polyp（胆嚢ポリープ） （大きさ・増大・形態で判断）、磁器様胆嚢porcelain gallbladder磁器様胆嚢（porcelain gallbladder）porcelain gallbladder（磁器様胆嚢）（石灰化型と癌疑いで判断）、慢性溶血chronic hemolysis 慢性溶血（chronic hemolysis）chronic hemolysis（慢性溶血） 性疾患で脾摘 splenectomy 脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘） 予定の患者などは個別にリスクを評価し、「結石が存在するだけで全例手術」とはしない。

胆道疝痛biliary colic 胆道疝痛（biliary colic）biliary colic（胆道疝痛） にはジクロフェナクdiclofenacジクロフェナク（diclofenac）diclofenac（ジクロフェナク）などのNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）を第一選択の鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） とし、症候性であれば待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） を計画する。

急性胆嚢炎

補液、鎮痛に加え、感染源の重症度・地域の耐性状況に応じた抗菌薬を開始する。急性胆嚢炎acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎）・胆管炎の主な起因菌は腸内細菌科のグラム陰性桿菌である。

市中発症community-onset 市中発症（community-onset）community-onset（市中発症） 例の抗菌薬の一例はセフトリアキソン＋メトロニダゾールであり、敗血症や医療関連感染 healthcare-associated infection, HAI 医療関連感染（healthcare-associated infection, HAI） healthcare-associated infection, HAI（医療関連感染） ではより広域なピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）／タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）やメロペネムmeropenemメロペネム（meropenem）meropenem（メロペネム）などのカルバペネム系 carbapenems カルバペネム系（carbapenems） carbapenems（カルバペネム系） を選択する。これらの広域薬 broad-spectrum agent 広域薬（broad-spectrum agent） broad-spectrum agent（広域薬） は上表のグラム陽性球菌 Gram-positive cocciグラム陽性球菌（Gram-positive cocci） Gram-positive cocci（グラム陽性球菌）・嫌気性菌までカバーする点が市中発症 community-onset 市中発症（community-onset） community-onset（市中発症） 例のレジメンとの違いになる。

手術可能なら、同一入院中のできるだけ早期に腹腔鏡下胆嚢摘出術laparoscopic cholecystectomy腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy）laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術）を行う⁴。「発症72時間以内」だけが手術可能な絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） な窓ではなく、十分な外科的技量があれば入院から7日以内かつ発症から10日以内の早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） が推奨される⁵。72時間を超えたことのみを理由に一律で手術を延期しない。

⚠️ 敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）、麻酔の絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 禁忌、手術に耐えない重篤な併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） では緊急手術を避け、経皮的または内視鏡的胆嚢ドレナージで感染源を制御し、状態改善後の待機的手術 elective surgery 待機的手術（elective surgery） elective surgery（待機的手術） を検討する⁴。高齢という理由だけで手術適応を否定しない——WSESWSES（World Society of Emergency Surgery）は高齢・心疾患・腎疾患・肝硬変など脆弱とみなされる患者でも腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） を第一選択とし、経皮経肝胆嚢ドレナージに優ると述べている⁵。

総胆管結石症

確認された総胆管結石 common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones） common bile duct stones（総胆管結石） は、ERCPによる乳頭括約筋切開 endoscopic sphincterotomy乳頭括約筋切開（endoscopic sphincterotomy） endoscopic sphincterotomy（乳頭括約筋切開）・採石、または手術時の胆管処置で除去する。診断目的だけのルーチンERCPは避ける（上記リスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） を参照）。胆嚢結石を伴う場合は、結石除去後に同一入院または早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） を計画し、再発を防ぐ。

急性胆管炎

急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） は胆道閉塞に細菌感染が重なった敗血症として扱う緊急病態である。血液培養を採取したうえで、補液・臓器支持・広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） （ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）／タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）、重症・耐性リスクresistance risk 耐性リスク（resistance risk）resistance risk（耐性リスク） に応じてメロペネムmeropenemメロペネム（meropenem）meropenem（メロペネム）、ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）併用など）を直ちに開始する。

閉塞解除（胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ））の緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） は重症度で調整する。

⚠️ TG18が時間を数値で定めているのはGrade Iの「24時間」だけで、Grade II・IIIには「immediately」「urgent」という語しか置いていない⁶⁷。「重症は◯時間以内」といった数値は成書ごとに異なるため、原典を確認せずに覚えない。

ERCPが技術的に不能な場合は経皮経肝胆道ドレナージ percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD 経皮経肝胆道ドレナージ（percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD） percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD（経皮経肝胆道ドレナージ） または外科的ドレナージ surgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ） を検討する。改善後は原因結石を除去し、再発予防のため同一入院または適切な時期に胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） を行う。

胆石性膵炎

急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）としての支持療法（適量の目標指向型輸液 goal-directed fluid therapy目標指向型輸液（goal-directed fluid therapy） goal-directed fluid therapy（目標指向型輸液）、十分な鎮痛、忍容tolerability 忍容（tolerability）tolerability（忍容） できれば早期の経口・経腸栄養enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養） 再開）を行う。胆管炎または持続する胆道閉塞がなければ緊急ERCPをルーチンには行わない（ASGEは胆管炎も胆道閉塞・総胆管結石common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石） も伴わない胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） への48時間以内のERCPを行わないことを「強い推奨」とする）³。胆管炎を合併すれば24時間以内を目安にERCPを行う⁸。

軽症胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） では、再発予防のため同一入院中（退院前）に腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） を行う⁸。壊死性・重症で局所合併症の液体貯留がある場合は、炎症と局所合併症が落ち着くまで手術時期を個別化する。

薬物療法による溶解・補助療法

手術不適格 ineligible 不適格（ineligible） ineligible（不適格） な患者の小さな純コレステロール結石 cholesterol stones コレステロール結石（cholesterol stones） cholesterol stones（コレステロール結石） にはウルソデオキシコール酸ursodeoxycholic acidウルソデオキシコール酸（ursodeoxycholic acid）ursodeoxycholic acid（ウルソデオキシコール酸）による経口溶解療法 oral dissolution therapy 経口溶解療法（oral dissolution therapy） oral dissolution therapy（経口溶解療法） が選択肢となりうる。⭐ 胆石溶解に本来用いられたのはケノデオキシコール酸chenodeoxycholic acidケノデオキシコール酸（chenodeoxycholic acid）chenodeoxycholic acid（ケノデオキシコール酸）のほうで、日本ではいまも「外殻outer shell (outer layer) 外殻（outer shell (outer layer)）outer shell (outer layer)（外殻） 石灰化を認めないコレステロール系胆石の溶解」が唯一の承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） である（米国Chenodalも同様の位置づけ）。⚠️ ただしいずれも、有効性は結石の性状に強く依存し、再発率も高いため手術の代替として一般化はできない。急速な減量やTPN施行中など胆汁うっ滞リスクが高い患者では、結石形成予防目的で同薬が用いられることがある。

まとめ

• 胆石症cholelithiasis 胆石症（cholelithiasis）cholelithiasis（胆石症） は「どこを・何が・感染を伴って閉塞しているか」で無症候性→胆道疝痛 biliary colic 胆道疝痛（biliary colic） biliary colic（胆道疝痛） →急性胆嚢炎 acute cholecystitis急性胆嚢炎（acute cholecystitis） acute cholecystitis（急性胆嚢炎）、総胆管結石症choledocholithiasis 総胆管結石症（choledocholithiasis）choledocholithiasis（総胆管結石症） →急性胆管炎 acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis） acute cholangitis（急性胆管炎）、乳頭部閉塞→胆石性膵炎 gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis） gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） に整理する。
• 結石はコレステロール結石 cholesterol stones コレステロール結石（cholesterol stones） cholesterol stones（コレステロール結石） （過飽和supersaturation過飽和（supersaturation）supersaturation（過飽和）・運動低下・粘液過分泌mucus hypersecretion粘液過分泌（mucus hypersecretion）mucus hypersecretion（粘液過分泌）、80%がX線透過性 radiolucentX線透過性（radiolucent） radiolucent（X線透過性））と色素結石 Pigment stones 色素結石（Pigment stones） Pigment stones（色素結石） （黒色＝無菌の胆嚢内、褐色＝感染した胆管内）に大別される。
• 発見時の約70%は無症状で、10年間の累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 有症状化は約10〜20%にとどまるため、無症候性胆石は原則手術しない。
• 右上腹部超音波を診断の起点とし、総胆管結石common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石） は高リスク所見 high-risk findings 高リスク所見（high-risk findings） high-risk findings（高リスク所見） があれば直接ERCP、中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） はMRCP・EUSで確認してから治療する。
• 急性胆嚢炎acute cholecystitis 急性胆嚢炎（acute cholecystitis）acute cholecystitis（急性胆嚢炎） は抗菌薬に加え、同一入院中のできるだけ早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） を基本とし、72時間を絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） な上限にしない。手術不耐例は胆嚢ドレナージで感染源を制御する。
• 急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎） は敗血症として蘇生し、TG18重症度に応じてドレナージの緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） を決める（重症は全身状態改善後に可及的速やかに、中等症は早期に、軽症は初期治療に反応しなければ）⁷。
• 胆石性膵炎gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） では胆管炎・持続閉塞がなければ緊急ERCPは不要で、軽症例は同一入院中に胆嚢摘出術 Cholecystectomy 胆嚢摘出術（Cholecystectomy） Cholecystectomy（胆嚢摘出術） を行い再発を防ぐ。