心窩部痛

🧠 全体像：心窩部 epigastrium 心窩部（epigastrium） epigastrium（心窩部） は胃・十二指腸・膵・肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） 胆道という前腸由来臓器が重なる部位であると同時に、下壁心筋梗塞inferior myocardial infarction 下壁心筋梗塞（inferior myocardial infarction）inferior myocardial infarction（下壁心筋梗塞） の関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） 部位でもある。「心窩部痛epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛） ＝胃の痛み」と決めつけて消化器だけを疑う姿勢が最大の落とし穴で、高齢者・糖尿病患者・女性では虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） が「胃の調子が悪い」という訴えで現れることがある。部位別の鑑別表は腹痛に譲り、ここでは心窩部痛epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛） を来す臓器ごとの性状の違いに絞る。

なぜ心臓の痛みが心窩部に出るか

💡 前腸由来の胃・十二指腸・膵・肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） 胆道の内臓知覚 visceral sensation 内臓知覚（visceral sensation） visceral sensation（内臓知覚） は、下位lower 下位（lower）lower（下位） 胸髄 thoracic 胸髄（thoracic） thoracic（胸髄） （おおよそT6〜T9）を通る内臓求心性線維 visceral afferent 内臓求心性線維（visceral afferent） visceral afferent（内臓求心性線維） が担う。心臓の侵害受容 nociception 侵害受容（nociception） nociception（侵害受容） も同様に上位 upper 上位（upper） upper（上位） 〜中位 mid 中位（mid） mid（中位） 胸髄 thoracic 胸髄（thoracic） thoracic（胸髄） へ収束するため、脊髄後角dorsal horn 脊髄後角（dorsal horn）dorsal horn（脊髄後角） のレベルで両者の入力が重なり、脳は由来臓器を正確に区別できずに心窩部 epigastrium 心窩部（epigastrium） epigastrium（心窩部） の痛みとして知覚する。これが心窩部痛 epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛） が消化器症状に偽装 disguise; (forensics) staging 偽装（disguise; (forensics) staging） disguise; (forensics) staging（偽装） されやすい解剖学的な理由である。

臓器ごとの性状の違い

⚠️ 高齢者・糖尿病患者・女性は虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） が非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な訴え（心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、悪心のみ）で現れやすい。 悪心・嘔吐や漠然とした腹部症状などの随伴症状は、これらの患者でより多い¹。急性冠症候群acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群） の登録研究 registry study 登録研究（registry study） registry study（登録研究） では8.4%が胸痛なく受診し、その23.8%は当初急性冠症候群 acute coronary syndrome 急性冠症候群（acute coronary syndrome） acute coronary syndrome（急性冠症候群） と認識されず、院内死亡in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡） は胸痛のある群の4.3%に対して13%だった²。「制酸薬antacids 制酸薬（antacids）antacids（制酸薬） で軽快した」ことは心臓由来を否定する根拠にならない。急性の心窩部痛 epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛） では、到着から10分以内に12誘導心電図 12-lead electrocardiogram 12誘導心電図（12-lead electrocardiogram） 12-lead electrocardiogram（12誘導心電図） をとる¹。

⚠️ 突然の激しい心窩部痛 epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛） に板状硬 board-like rigidity板状硬（board-like rigidity） board-like rigidity（板状硬）・腹膜刺激徴候peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候） が加われば、消化性潰瘍の穿孔を疑う。腹腔内の遊離ガスをCTや立位胸部X線で確かめ、外科に相談する。

⚠️ 膵由来の心窩部痛 epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛） が急激に増悪し、臍周囲（Cullen徴候Cullen signCullen徴候（Cullen sign）Cullen sign（Cullen徴候））や側腹部 lumbar region (flank) 側腹部（lumbar region (flank)） lumbar region (flank)（側腹部） （Grey Turner徴候Grey Turner signGrey Turner徴候（Grey Turner sign）Grey Turner sign（Grey Turner徴候））に皮下出血斑 ecchymosis (subcutaneous bruise) 皮下出血斑（ecchymosis (subcutaneous bruise)） ecchymosis (subcutaneous bruise)（皮下出血斑） が出た場合は、まれだが重症出血性膵炎 hemorrhagic pancreatitis 出血性膵炎（hemorrhagic pancreatitis） hemorrhagic pancreatitis（出血性膵炎） を示唆する所見として扱う。

妊娠中は特別に考える

⚠️ 妊娠20週以降の新規心窩部痛 epigastric pain心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛）・右上腹部痛では、逆流性regurgitant 逆流性（regurgitant）regurgitant（逆流性） の胃症状と決めつける前に子癇前症 preeclampsia子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症）・HELLP症候群HELLP syndrome HELLP症候群（HELLP syndrome）HELLP syndrome（HELLP症候群） を考える。 高血圧・蛋白尿が軽度でも肝被膜下 subcapsular liver 肝被膜下（subcapsular liver） subcapsular liver（肝被膜下） の炎症・被膜伸展で心窩部痛 epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛） が生じることがあり、「胃薬で様子を見る」判断は危険である。血圧・蛋白尿・肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）・血小板を必ず確認する。

⭐ HELLP症候群HELLP syndrome HELLP症候群（HELLP syndrome）HELLP syndrome（HELLP症候群） は高血圧・蛋白尿が目立たないまま心窩部痛 epigastric pain心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛）・倦怠感だけで発症することがあり、胆道疾患biliary disease 胆道疾患（biliary disease）biliary disease（胆道疾患） やウイルス性肝炎 viral hepatitis ウイルス性肝炎（viral hepatitis） viral hepatitis（ウイルス性肝炎） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epigastric pain'>心窩部痛</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vital sign'>バイタルサイン</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='12-lead electrocardiogram'>12誘導心電図</span><br>到着から10分以内"]
    B --> C{"心電図変化・心血管リスク・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypical symptoms'>非典型症状</span>はあるか"}
    C -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac troponin'>心筋トロポニン</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute coronary syndrome'>急性冠症候群</span>を評価"]
    C -->|"なし"| E{"妊娠20週以降か"}
    E -->|"はい"| F["血圧・蛋白尿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver enzymes'>肝酵素</span>・血小板を確認"]
    E -->|"いいえ"| G{"突然の激痛・ショック・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激徴候</span>はあるか"}
    G -->|"あり"| H["CTで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic aneurysm'>大動脈瘤</span>破裂・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aortic dissection'>大動脈解離</span>・穿孔を評価"]
    G -->|"なし"| I{"背部への持続放散・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anteflexion'>前屈</span>で軽減はあるか"}
    I -->|"あり"| J["リパーゼを測定し膵炎を評価"]
    I -->|"なし"| K{"食後の右上腹部痛・黄疸はあるか"}
    K -->|"あり"| L["肝胆道系酵素と腹部超音波で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary disease'>胆道疾患</span>を評価"]
    K -->|"なし"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyspepsia'>ディスペプシア</span>として評価<br>年齢と胃癌リスクで内視鏡か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Helicobacter pylori'>ピロリ</span>菌検査かを決める"]

心電図と心筋トロポニンcardiac troponin心筋トロポニン（cardiac troponin）cardiac troponin（心筋トロポニン）、膵炎ではリパーゼ、胆道では胆石症cholelithiasis (gallstone disease)胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症）を念頭に置いた腹部超音波が、それぞれの分岐の最初の検査になる。

繰り返す心窩部痛：ディスペプシアの進め方

急性の危険な原因が外れ、心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）・もたれ感が繰り返す場合はディスペプシア dyspepsia ディスペプシア（dyspepsia） dyspepsia（ディスペプシア） として扱う。米国・カナダの消化器学会の指針 ACG/CAG 2017 指針（ACG/CAG 2017） ACG/CAG 2017（指針） は、年齢を内視鏡の分かれ目にしている³。

⚠️ 60歳未満では、警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） があっても自動的に内視鏡へ進めるのではなく、個別に判断するとされている³。内視鏡で異常が見つからなければ機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）と診断する³。

⚠️ この年齢の線引きは胃癌の少ない北米を前提にしており、同じ指針も胃癌の多い国で幼少期を過ごした人には若い年齢での内視鏡を認めている³。日本のような胃癌の多い国の患者にそのまま当てはめない。

まとめ

• 心窩部痛epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛） は胃・十二指腸・膵・肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） 胆道に加え、下壁心筋梗塞inferior myocardial infarction 下壁心筋梗塞（inferior myocardial infarction）inferior myocardial infarction（下壁心筋梗塞） の関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） 部位でもある。
• 「心窩部痛epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛） ＝胃の痛み」と決めつけず、急性の心窩部痛 epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛） ではまず心電図をとる。高齢者・糖尿病患者・女性では虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） を優先的に除外する。
• 突然の激痛・ショック・腹膜刺激徴候peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候） は大動脈瘤 aortic aneurysm 大動脈瘤（aortic aneurysm） aortic aneurysm（大動脈瘤） 破裂・大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）・消化性潰瘍穿孔perforated peptic ulcer 消化性潰瘍穿孔（perforated peptic ulcer）perforated peptic ulcer（消化性潰瘍穿孔） を疑い、画像を急ぐ。
• 膵由来の痛みは背部へ持続的に放散し、前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） で軽減する。
• 妊娠20週以降の新規心窩部痛 epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛） は子癇前症 preeclampsia子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症）・HELLP症候群HELLP syndrome HELLP症候群（HELLP syndrome）HELLP syndrome（HELLP症候群） を必ず考える。
• 繰り返すディスペプシア dyspepsia ディスペプシア（dyspepsia） dyspepsia（ディスペプシア） では、60歳以上は内視鏡、60歳未満はピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） 菌の検査と除菌から始める（ACG/CAG 2017）。