Symptoms · Published

心窩部痛

Epigastric pain

臓器系: 肝胆膵消化器
科目: CardiologyPathologyInternal Medicine
トピック: 循環器内科 A-19：虚血性心疾患の臨床像と評価病理学 C/34：消化性潰瘍内科学 G-07：膵疾患
関連疾患: MALTリンパ腫（節外性辺縁帯リンパ腫）胃炎胆石症胆道癌（胆管癌・胆嚢癌）妊娠高血圧腎症・子癇・HELLP症候群

🧠 全体像：心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）は胃・十二指腸・膵・肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）胆道という前腸由来臓器が重なる部位であると同時に、下壁心筋梗塞inferior myocardial infarction下壁心筋梗塞（inferior myocardial infarction）inferior myocardial infarction（下壁心筋梗塞）の関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛）部位でもある。「心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）＝胃の痛み」と決めつけて消化器だけを疑う姿勢が最大の落とし穴で、高齢者・糖尿病患者・女性では虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）が「胃の調子が悪い」という訴えで現れることがある。部位別の鑑別表は腹痛に譲り、ここでは心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）を来す臓器ごとの性状の違いに絞る。

なぜ心臓の痛みが心窩部に出るか

💡 前腸由来の胃・十二指腸・膵・肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）胆道の内臓知覚は、下位lower下位（lower）lower（下位）胸髄thoracic胸髄（thoracic）thoracic（胸髄）（おおよそT6〜T9）を通る内臓求心性線維visceral afferent内臓求心性線維（visceral afferent）visceral afferent（内臓求心性線維）が担う。心臓の侵害受容nociception侵害受容（nociception）nociception（侵害受容）も同様に上位upper上位（upper）upper（上位）〜中位mid中位（mid）mid（中位）胸髄thoracic胸髄（thoracic）thoracic（胸髄）へ収束するため、脊髄後角dorsal horn脊髄後角（dorsal horn）dorsal horn（脊髄後角）のレベルで両者の入力が重なり、脳は由来臓器を正確に区別できずに心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）の痛みとして知覚する。これが心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）が消化器症状に偽装disguise; (forensics) staging偽装（disguise; (forensics) staging）disguise; (forensics) staging（偽装）されやすい解剖学的な理由である。

臓器ごとの性状の違い

臓器	痛みの性状	手掛かり
胃・十二指腸	灼ける・鈍い痛み。食事との関係がある	症状だけで胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）と十二指腸潰瘍duodenal ulcer十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍）を機械的に区別しない
膵	持続する激しい痛みが背部へ放散	仰臥位・食後で増悪、前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）で軽減。悪心・嘔吐を伴う
肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）胆道	食後の疝痛、または持続する鈍痛	右上腹部〜心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）、右肩甲骨scapula肩甲骨（scapula）scapula（肩甲骨）への放散。胆道癌biliary tract cancer胆道癌（biliary tract cancer）biliary tract cancer（胆道癌）では黄疸・体重減少を伴う
心臓	圧迫感・絞扼感constricting sensation絞扼感（constricting sensation）constricting sensation（絞扼感）に近い痛み	労作との関係、放散（左肩・顎）、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）・呼吸困難を伴えば疑う

⚠️ 高齢者・糖尿病患者・女性は虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）が非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）な訴え（心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、悪心のみ）で現れやすい。「制酸薬antacids制酸薬（antacids）antacids（制酸薬）で軽快した」ことは心臓由来を否定する根拠にならない。

⚠️ 膵由来の心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）が急激に増悪し、臍周囲（カレン徴候Cullen signカレン徴候（Cullen sign）Cullen sign（カレン徴候））や側腹部lumbar region (flank)側腹部（lumbar region (flank)）lumbar region (flank)（側腹部）（グレイ・ターナー徴候Grey Turner signグレイ・ターナー徴候（Grey Turner sign）Grey Turner sign（グレイ・ターナー徴候））に皮下出血斑ecchymosis (subcutaneous bruise)皮下出血斑（ecchymosis (subcutaneous bruise)）ecchymosis (subcutaneous bruise)（皮下出血斑）が出た場合は、まれだが重症出血性膵炎hemorrhagic pancreatitis出血性膵炎（hemorrhagic pancreatitis）hemorrhagic pancreatitis（出血性膵炎）を示唆する所見として扱う。

妊娠中は特別に考える

⚠️ 妊娠20週以降の新規心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）・右上腹部痛では、逆流性regurgitant逆流性（regurgitant）regurgitant（逆流性）の胃症状と決めつける前に子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）・HELLP症候群HELLP syndromeHELLP症候群（HELLP syndrome）HELLP syndrome（HELLP症候群）を考える。高血圧・蛋白尿が軽度でも肝被膜hepatic capsule肝被膜（hepatic capsule）hepatic capsule（肝被膜）下の炎症・被膜伸展で心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）が生じることがあり、「胃薬で様子を見る」判断は危険である。血圧・蛋白尿・肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）・血小板を必ず確認する。

⭐ HELLP症候群HELLP syndromeHELLP症候群（HELLP syndrome）HELLP syndrome（HELLP症候群）は高血圧・蛋白尿が目立たないまま心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）・倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感だけで発症することがあり、胆道疾患biliary disease胆道疾患（biliary disease）biliary disease（胆道疾患）やウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）と誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）されやすい。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epigastric pain'>心窩部痛</span>"] --> B{"心血管リスク・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypical symptoms'>非典型症状</span>はあるか"}
    B -->|"あり"| C["心電図・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='troponin'>トロポニン</span>で虚血を除外"]
    B -->|"妊娠20週以降"| D["血圧・蛋白尿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver enzymes'>肝酵素</span>・血小板を確認"]
    B -->|"どちらもなし"| E{"背部への持続放散・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anteflexion'>前屈</span>で軽減はあるか"}
    E -->|"あり"| F["リパーゼを測定し膵炎を評価"]
    E -->|"なし"| G["内視鏡・H. pylori評価で消化性疾患を検索"]

まとめ

心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）は胃・十二指腸・膵・肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）胆道に加え、下壁心筋梗塞inferior myocardial infarction下壁心筋梗塞（inferior myocardial infarction）inferior myocardial infarction（下壁心筋梗塞）の関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛）部位でもある。
「心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）＝胃の痛み」と決めつけず、高齢者・糖尿病患者・女性では虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）を優先的に除外する。
膵由来の痛みは背部へ持続的に放散し、前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）で軽減する。
妊娠20週以降の新規心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）は子癇前症preeclampsia子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症）・HELLP症候群HELLP syndromeHELLP症候群（HELLP syndrome）HELLP syndrome（HELLP症候群）を必ず考える。