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心窩部痛
Epigastric pain
- 臓器系
- 肝胆膵消化器
- 科目
- Cardiology, Heart Surgery, Angiology, Vascular SurgeryPathologyInternal Medicine
- トピック
- 循環器内科 A-19：虚血性心疾患の臨床像と評価病理学 C/34：消化性潰瘍内科学 G-07：膵疾患
- 関連疾患
- G細胞過形成MALTリンパ腫（節外性辺縁帯リンパ腫）メネトリエ病リンパ球性胃炎胃炎食道穿孔胆石症胆道癌（胆管癌・胆嚢癌）妊娠高血圧腎症・子癇・HELLP症候群
🧠 全体像：心窩部 epigastric 心窩部（epigastric） epigastric（心窩部） は胃・十二指腸・膵・肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） 胆道という前腸由来臓器が重なる部位であると同時に、下壁心筋梗塞inferior myocardial infarction 下壁心筋梗塞（inferior myocardial infarction）inferior myocardial infarction（下壁心筋梗塞） の関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） 部位でもある。「心窩部痛epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛） ＝胃の痛み」と決めつけて消化器だけを疑う姿勢が最大の落とし穴で、高齢者・糖尿病患者・女性では虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） が「胃の調子が悪い」という訴えで現れることがある。部位別の鑑別表は腹痛に譲り、ここでは心窩部痛epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛） を来す臓器ごとの性状の違いに絞る。
なぜ心臓の痛みが心窩部に出るか
💡 前腸由来の胃・十二指腸・膵・肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） 胆道の内臓知覚 visceral sensation 内臓知覚（visceral sensation） visceral sensation（内臓知覚） は、下位lower 下位（lower）lower（下位） 胸髄 thoracic 胸髄（thoracic） thoracic（胸髄） （おおよそT6〜T9）を通る内臓求心性線維 visceral afferent 内臓求心性線維（visceral afferent） visceral afferent（内臓求心性線維） が担う。心臓の侵害受容 nociception 侵害受容（nociception） nociception（侵害受容） も同様に上位 upper 上位（upper） upper（上位） 〜中位 mid 中位（mid） mid（中位） 胸髄 thoracic 胸髄（thoracic） thoracic（胸髄） へ収束するため、脊髄後角dorsal horn 脊髄後角（dorsal horn）dorsal horn（脊髄後角） のレベルで両者の入力が重なり、脳は由来臓器を正確に区別できずに心窩部 epigastric 心窩部（epigastric） epigastric（心窩部） の痛みとして知覚する。これが心窩部痛 epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛） が消化器症状に偽装 disguise; (forensics) staging 偽装（disguise; (forensics) staging） disguise; (forensics) staging（偽装） されやすい解剖学的な理由である。
臓器ごとの性状の違い
| 臓器 | 痛みの性状 | 手掛かり |
|---|---|---|
| 胃・十二指腸 | 灼ける・鈍い痛み。食事との関係がある | 症状だけで胃潰瘍 gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer） gastric ulcer（胃潰瘍） と十二指腸潰瘍 duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer） duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） を機械的に区別しない |
| 膵 | 持続する激しい痛みが背部へ放散 | 仰臥位・食後で増悪、前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） で軽減。悪心・嘔吐を伴う |
| 肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） 胆道 | 食後の疝痛、または持続する鈍痛 dull pain鈍痛（dull pain） dull pain（鈍痛） | 右上腹部〜心窩部 epigastric心窩部（epigastric） epigastric（心窩部）、右肩甲骨 scapula 肩甲骨（scapula） scapula（肩甲骨） への放散。胆道癌biliary tract cancer 胆道癌（biliary tract cancer）biliary tract cancer（胆道癌） では黄疸・体重減少を伴う |
| 心臓 | 圧迫感・絞扼感constricting sensation 絞扼感（constricting sensation）constricting sensation（絞扼感） に近い痛み | 労作との関係、放散（左肩・顎）、冷汗cold sweat冷汗（cold sweat）cold sweat（冷汗）・呼吸困難を伴えば疑う |
⚠️ 高齢者・糖尿病患者・女性は虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） が非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な訴え（心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、悪心のみ）で現れやすい。 「制酸薬antacids 制酸薬（antacids）antacids（制酸薬） で軽快した」ことは心臓由来を否定する根拠にならない。
⚠️ 膵由来の心窩部痛 epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛） が急激に増悪し、臍周囲（カレン徴候Cullen signカレン徴候（Cullen sign）Cullen sign（カレン徴候））や側腹部 lumbar region (flank) 側腹部（lumbar region (flank)） lumbar region (flank)（側腹部） （グレイ・ターナー徴候Grey Turner signグレイ・ターナー徴候（Grey Turner sign）Grey Turner sign（グレイ・ターナー徴候））に皮下出血斑 ecchymosis (subcutaneous bruise) 皮下出血斑（ecchymosis (subcutaneous bruise)） ecchymosis (subcutaneous bruise)（皮下出血斑） が出た場合は、まれだが重症出血性膵炎 hemorrhagic pancreatitis 出血性膵炎（hemorrhagic pancreatitis） hemorrhagic pancreatitis（出血性膵炎） を示唆する所見として扱う。
妊娠中は特別に考える
⚠️ 妊娠20週以降の新規心窩部痛 epigastric pain心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛）・右上腹部痛では、逆流性regurgitant 逆流性（regurgitant）regurgitant（逆流性） の胃症状と決めつける前に子癇前症 preeclampsia子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症）・HELLPHELLP（haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets）症候群を考える。 高血圧・蛋白尿が軽度でも肝被膜 hepatic capsule 肝被膜（hepatic capsule） hepatic capsule（肝被膜） 下の炎症・被膜伸展で心窩部痛 epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛） が生じることがあり、「胃薬で様子を見る」判断は危険である。血圧・蛋白尿・肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）・血小板を必ず確認する。
⭐ HELLP症候群は高血圧・蛋白尿が目立たないまま心窩部痛 epigastric pain心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛）・倦怠感だけで発症することがあり、胆道疾患biliary disease 胆道疾患（biliary disease）biliary disease（胆道疾患） やウイルス性肝炎 viral hepatitis ウイルス性肝炎（viral hepatitis） viral hepatitis（ウイルス性肝炎） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい。
鑑別の進め方
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epigastric pain'>心窩部痛</span>"] --> B{"心血管リスク・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypical symptoms'>非典型症状</span>はあるか"}
B -->|"あり"| C["心電図・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='troponin'>トロポニン</span>で虚血を除外"]
B -->|"妊娠20週以降"| D["血圧・蛋白尿・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver enzymes'>肝酵素</span>・血小板を確認"]
B -->|"どちらもなし"| E{"背部への持続放散・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anteflexion'>前屈</span>で軽減はあるか"}
E -->|"あり"| F["リパーゼを測定し膵炎を評価"]
E -->|"なし"| G["内視鏡・H. pylori評価で消化性疾患を検索"]まとめ
- 心窩部痛epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛） は胃・十二指腸・膵・肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） 胆道に加え、下壁心筋梗塞inferior myocardial infarction 下壁心筋梗塞（inferior myocardial infarction）inferior myocardial infarction（下壁心筋梗塞） の関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） 部位でもある。
- 「心窩部痛epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛） ＝胃の痛み」と決めつけず、高齢者・糖尿病患者・女性では虚血性心疾患 ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)） ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） を優先的に除外する。
- 膵由来の痛みは背部へ持続的に放散し、前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） で軽減する。
- 妊娠20週以降の新規心窩部痛 epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛） は子癇前症 preeclampsia子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症）・HELLP症候群を必ず考える。