Helicobacter pylori

🧠 全体像：ピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） 菌は、Campylobacter jejuniの属するCampylobacter属とかつて同じ属に分類されていたほど形態・生化学的性状の似た兄弟菌だが、生きる場所がヒトの胃という誰も住めない強酸環境である点が全てを決める。ウレアーゼで胃酸を中和して定着し、生涯続く慢性炎症を土台に、消化性潰瘍・胃癌・MALTリンパ腫という異なる3つの病気を作り出す——「定着＋慢性炎症が長期的に何を生むか」という一本の軸で理解する菌である。

微生物学的な特徴

グラム陰性のらせん状corkscrew (appearance)らせん状（corkscrew (appearance)）corkscrew (appearance)（らせん状）桿菌で、周毛性鞭毛peritrichous flagella 周毛性鞭毛（peritrichous flagella）peritrichous flagella（周毛性鞭毛） により粘稠な胃粘液層 gastric mucus layer 胃粘液層（gastric mucus layer） gastric mucus layer（胃粘液層） の中でも活発に運動できる。ウレアーゼ強陽性（Campylobacter jejuniなどCampylobacter属は陰性）が最大の鑑別点であり、オキシダーゼ・カタラーゼも陽性。

病原性の仕組み

ウレアーゼによる胃酸中和と定着

ウレアーゼが尿素をアンモニアと二酸化炭素 carbon dioxide, CO₂ 二酸化炭素（carbon dioxide, CO₂） carbon dioxide, CO₂（二酸化炭素） に分解する（Urea + H₂O → NH₃ + CO₂）。生じたNH₃が胃酸を中和し（NH₃ + H⁺ → NH₄⁺）、菌体周囲の局所的な酸性度を下げることで強酸性の胃内で生存できる。アドヘシンadhesin アドヘシン（adhesin）adhesin（アドヘシン） で胃粘膜 gastric mucosa 胃粘膜（gastric mucosa） gastric mucosa（胃粘膜） 上皮に接着し、ムシナーゼmucinase ムシナーゼ（mucinase）mucinase（ムシナーゼ） が粘液層 mucus layer 粘液層（mucus layer） mucus layer（粘液層） への浸透を助ける。

二大毒力因子：CagAとVacA

flowchart TD
  A["Helicobacter pylori<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric mucosa'>胃粘膜</span>への定着"] --> B["ウレアーゼでNH3産生<br>局所の胃酸を中和"]
  A --> C["cagPAI（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathogenicity island'>病原性島</span>）陽性株"]
  A --> D["VacA産生"]
  C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type IV secretion system'>IV型分泌装置</span>でCagAを<br>上皮細胞内へ直接注入"]
  C1 --> C2["宿主キナーゼによりCagAがリン酸化"]
  C2 --> C3["細胞内シグナル伝達の撹乱<br>（増殖・細胞形態の変化）"]
  D --> D1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vacuolating cytotoxin'>空胞化毒素</span>として細胞内に<br>孔を形成・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vacuolization (vacuolation)'>空胞化</span>を誘導"]
  D1 --> D2["上皮細胞のアポトーシス<br>免疫応答の修飾"]
  B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic active gastritis'>慢性活動性胃炎</span>の持続"]
  C3 --> E
  D2 --> E
  E --> F["消化性潰瘍"]
  E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrophic gastritis'>萎縮性胃炎</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal metaplasia'>腸上皮化生</span>→<br>異形成→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Correa cascade'>胃腺癌</span>"]
  E --> H["MALTリンパ腫"]

💡 CagA陽性株は臨床的により危険な株とされる。 cag病原性島 pathogenicity island 病原性島（pathogenicity island） pathogenicity island（病原性島） （cagPAI）を持つ株は IV型分泌装置type IV secretion system IV型分泌装置（type IV secretion system）type IV secretion system（IV型分泌装置） でCagA蛋白を胃上皮細胞内へ直接注入し、宿主キナーゼによるリン酸化を介して細胞内シグナル伝達を撹乱する（in vitroでは細胞が伸長する「ハミングバード表現型hummingbird phenotypeハミングバード表現型（hummingbird phenotype）hummingbird phenotype（ハミングバード表現型）」を示す）。CagA陽性株は陰性株に比べ消化性潰瘍・胃癌のリスクが高いとされる。

💡 VacA（空胞化毒素vacuolating cytotoxin空胞化毒素（vacuolating cytotoxin）vacuolating cytotoxin（空胞化毒素））は分泌型の孔形成毒素 pore-forming toxin孔形成毒素（pore-forming toxin） pore-forming toxin（孔形成毒素）で、上皮細胞に空胞 vacuole 空胞（vacuole） vacuole（空胞） を形成させて傷害するとともに、T細胞の活性化を抑制して菌の持続感染 persistent infection 持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染） （免疫からの回避）を助ける。

感染経路と疫学

• 糞口感染または口口感染で伝播する。多くは幼小児期に家族内感染として成立し、未治療なら生涯にわたり持続感染 persistent infection 持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染） する
• 衛生状態・社会経済水準と有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が相関し、発展途上国で高頻度。世界人口の半数近くが感染しているとされるが、大多数は無症候のまま経過する
• 胃は強酸環境のため通常の常在菌叢はほとんど定着できず、ピロリHelicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） 菌はこの環境に適応した数少ない常在的病原体である

起こす疾患

⚠️ 胃腺癌gastric adenocarcinoma 胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌） とMALTリンパ腫は「除菌で治るか」が対照的。 同じピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） 菌関連病変でも、胃腺癌gastric adenocarcinoma 胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌） は既に生じた異形成・癌化を除菌治療 eradication therapy 除菌治療（eradication therapy） eradication therapy（除菌治療） だけでは治せないのに対し、早期のMALTリンパ腫は除菌により退縮しうる（腫瘍細胞の増殖が持続的な抗原刺激に依存するため）。ただし染色体転座 chromosomal translocation 染色体転座（chromosomal translocation） chromosomal translocation（染色体転座） t(11;18)を持つ株化した病変は除菌に反応しにくい。

診断

⭐ 除菌判定test of cure 除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定） は除菌治療 eradication therapy 除菌治療（eradication therapy） eradication therapy（除菌治療） 薬の内服終了後4週以降に、尿素呼気試験urea breath test (UBT) 尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験） またはモノクローナル抗体を用いた便中抗原 stool antigen 便中抗原（stool antigen） stool antigen（便中抗原） 測定で行う。 ウレアーゼ活性を見る尿素呼気試験 urea breath test (UBT) 尿素呼気試験（urea breath test (UBT)） urea breath test (UBT)（尿素呼気試験） は、ウレアーゼ活性に影響する薬物・ピロリHelicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） 菌に静菌作用を有する薬物（PPI・P-CABなど）を少なくとも2週間中止することが望ましいが、国内の主要な便中抗原 stool antigen 便中抗原（stool antigen） stool antigen（便中抗原） 測定キット（モノクローナル抗体）は菌体抗原 somatic antigen 菌体抗原（somatic antigen） somatic antigen（菌体抗原） を直接検出するためPPIについてはこの休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） を要しない（P-CABは便中抗原 stool antigen 便中抗原（stool antigen） stool antigen（便中抗原） でもキットごとの検証が必要とされ、休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） 不要は確立していない）。抗菌薬はいずれの検査でも4週間以上中止することが望ましい¹。

💡 なぜ待つのか。 酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor 酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬） や抗菌薬が残っていると菌量が一時的に抑えられ、ウレアーゼ活性を見る検査（尿素呼気試験urea breath test (UBT)尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験）・迅速ウレアーゼ試験direct urease test迅速ウレアーゼ試験（direct urease test）direct urease test（迅速ウレアーゼ試験））が偽陰性になる。抑え込まれているだけの状態を「陰性」と読むと、除菌成功と誤判定して再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） を見逃す。

治療と予防

ピロリHelicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） 菌陽性は無症候でも原則として全例が除菌治療 eradication therapy 除菌治療（eradication therapy） eradication therapy（除菌治療） の適応となる（消化性潰瘍治療、MALTリンパ腫退縮、胃癌リスク低減が目的）。ピロリHelicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） 菌胃炎はICD-11に独立した疾患単位として収載され、これは症状や合併症の有無にかかわらず感染者全員を治療することを含意すると位置づけられた²。

一次除菌は地域のクラリスロマイシン耐性率で分かれる

⚠️ 「国際的にはビスマス4剤療法 bismuth quadruple therapyビスマス4剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス4剤療法）、日本では三剤療法 triplet therapy (three-drug combination)三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法）」を対にして覚える。 どちらか一方だけを「現行の第一選択」として覚えると、もう一方の国で誤った処方に倒れる。

💡 日本だけ三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） が残るのは、耐性率が低いからではなくビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤） が無いからである。 本邦のクラリスロマイシン耐性 clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance） clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 菌率は30%以上で、どの地域でも15%以上あり、Maastricht VIに従えば本来はビスマス4剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス4剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス4剤療法） が推奨レジメンになる。しかし本邦ではビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤） を使用することができないため、日本ヘリコバクター学会2024年版はCQ2-5の2レジメンを強く推奨している⁴。

⚠️ CQ2-5の2レジメンは「酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor 酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬） は何でもよい」という意味ではない。 推奨されている組み合わせは(1)ボノプラザン vonoprazan ボノプラザン（vonoprazan） vonoprazan（ボノプラザン） 20 mg・アモキシシリン750 mg・クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） 200 mgをそれぞれ1日2回で1週間、(2)PPI通常量・アモキシシリン750 mg・メトロニダゾール250 mgをそれぞれ1日2回で1週間、の2つであり、クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） はボノプラザン vonoprazan ボノプラザン（vonoprazan） vonoprazan（ボノプラザン） と、メトロニダゾールはPPIと組む⁴。「PPIまたはP-CAB＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン clarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン）」という束ね方は保険認可の範囲（一次除菌として保険認可されているのはこの3剤療法 triple therapy3剤療法（triple therapy） triple therapy（3剤療法）、二次除菌はクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） をメトロニダゾールへ変更したもの）を述べたものであって、CQ2-5の推奨そのものではない⁴。

日本の除菌ライン

⚠️ 除菌成功は自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状の消失では判定できない。除菌判定test of cure 除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定） は除菌治療eradication therapy 除菌治療（eradication therapy）eradication therapy（除菌治療） 薬の内服終了後4週以降に、尿素呼気試験urea breath test (UBT) 尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験） またはモノクローナル抗体を用いた便中抗原 stool antigen 便中抗原（stool antigen） stool antigen（便中抗原） 測定で行う¹。ACGも全例で治療後の治癒確認を行う必要があるとしている³。

• ワクチンは実用化されていない。予防は上下水道整備などの衛生環境改善が中心

まとめ

• ピロリHelicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） 菌はCampylobacter jejuniなどCampylobacter属と形態が似るが、ウレアーゼ強陽性によりヒトの胃という強酸環境に定着できる点で決定的に異なる。
• 二大毒力 virulence 毒力（virulence） virulence（毒力） 因子はCagA（IV型分泌装置type IV secretion system IV型分泌装置（type IV secretion system）type IV secretion system（IV型分泌装置） で注入され細胞内シグナルを撹乱）とVacA（空胞化毒素vacuolating cytotoxin空胞化毒素（vacuolating cytotoxin）vacuolating cytotoxin（空胞化毒素））で、いずれも慢性活動性胃炎 chronic active gastritis 慢性活動性胃炎（chronic active gastritis） chronic active gastritis（慢性活動性胃炎） を持続させる。
• 慢性感染chronic infection 慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染） は消化性潰瘍・萎縮性胃炎atrophic gastritis 萎縮性胃炎（atrophic gastritis）atrophic gastritis（萎縮性胃炎） からのCorrea cascade（→胃腺癌 gastric adenocarcinoma胃腺癌（gastric adenocarcinoma） gastric adenocarcinoma（胃腺癌））・MALTリンパ腫という異なる転帰を生む。
• 胃腺癌gastric adenocarcinoma 胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌） は除菌治療 eradication therapy 除菌治療（eradication therapy） eradication therapy（除菌治療） だけでは治らないが、早期MALTリンパ腫は除菌により退縮しうる——「除菌で治るか」が対照的。
• 診断は活動性感染 active infection 活動性感染（active infection） active infection（活動性感染） の判定（尿素呼気試験urea breath test (UBT)尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験）・便中抗原stool antigen便中抗原（stool antigen）stool antigen（便中抗原））と既感染の指標（血清抗体）を区別する。除菌判定test of cure 除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定） は除菌治療 eradication therapy 除菌治療（eradication therapy） eradication therapy（除菌治療） 薬の内服終了後4週以降に行い、尿素呼気試験urea breath test (UBT) 尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験） はPPI・P-CABを少なくとも2週間あけるが、国内の主要な便中抗原 stool antigen 便中抗原（stool antigen） stool antigen（便中抗原） 測定キットはPPIについてこの休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） を要しない（P-CABはキットごとの検証待ち）。抗菌薬はいずれの検査でも4週間以上あける¹。
• 一次除菌のレジメンは地域で分かれる。Maastricht VIは感受性検査susceptibility test 感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査） ができず、クラリスロマイシン耐性clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance）clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率が高い（15%超）か不明な地域の一次推奨をビスマス4剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス4剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス4剤療法） とし²、ACG 2024は未治療で感受性が不明ならビスマス4剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス4剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス4剤療法） を推奨レジメンとする³。
• 日本ではビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤） を使用できないため、日本ヘリコバクター学会2024年版は感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） をしない一次除菌にボノプラザンvonoprazan ボノプラザン（vonoprazan）vonoprazan（ボノプラザン） ＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン clarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン）またはPPI＋アモキシシリン＋メトロニダゾール（いずれも7日間）を強く推奨している。クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） はボノプラザン vonoprazan ボノプラザン（vonoprazan） vonoprazan（ボノプラザン） と、メトロニダゾールはPPIと組む⁴。