免疫性血小板減少症

🧠 全体像：免疫性血小板減少症ITP免疫性血小板減少症（ITP）ITP（免疫性血小板減少症）は、血小板膜糖蛋白に対する自己抗体と細胞性免疫異常により血小板破壊が亢進し、同時に巨核球megakaryocyte巨核球（megakaryocyte）megakaryocyte（巨核球）からの血小板産生Thrombopoiesis血小板産生（Thrombopoiesis）Thrombopoiesis（血小板産生）も障害される孤立性血小板減少の除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である。診断は「他に原因がない」ことの積み上げであり、治療は血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）という数字だけでなく、実際の出血症状・年齢・併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）・抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）・妊娠や手術予定など患者背景を統合した共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）で決める。

病態

flowchart TD
    A["血小板膜糖蛋白（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glycoprotein IIb/IIIa'>GPIIb/IIIa</span>等）に対する自己抗体"] --> B["脾臓のマクロファージによる血小板の貪食・除去"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='megakaryocyte'>巨核球</span>の成熟・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Thrombopoiesis'>血小板産生</span>を抑制"]
    D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytotoxic T cell'>細胞傷害性T細胞</span>など細胞性免疫の異常"] --> B
    D --> C
    B --> E["末梢<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet count'>血小板数</span>の低下"]
    C --> E
    E --> F["皮膚・粘膜出血"]

• 血小板減少は末梢での破壊亢進と中枢（骨髄）での産生障害の両方が寄与し、単なる「消費」ではない。
• 💡 抗体だけでは説明が難しい治療反応性（例：TPO受容体作動薬thrombopoietin receptor agonistTPO受容体作動薬（thrombopoietin receptor agonist）thrombopoietin receptor agonist（TPO受容体作動薬）が奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）する）は、この「産生障害」の側面が同時に存在することを示している。
• 一次性ITPは基礎疾患を伴わないが、二次性ITPは全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）、HIV、C型肝炎、リンパ増殖性疾患lymphoproliferative diseasesリンパ増殖性疾患（lymphoproliferative diseases）lymphoproliferative diseases（リンパ増殖性疾患）、免疫不全、薬剤などを背景に生じる。二次性の除外は診断プロセスprocessプロセス（process）process（プロセス）の中核である。

罹病期間による分類

ITPは国際的合意（ASHガイドライン等）に基づき、罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）で3つの病期に分けて呼称する。これは治療適応therapeutic indications治療適応（therapeutic indications）therapeutic indications（治療適応）の固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な境界ではなく、疾患経過を記述するための用語である。

⭐ 「6か月未満は急性、6か月以上は慢性」という旧来の二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）は現在使われていない。新規診断・持続性という中間段階を置くことで、自然寛解が期待できる時期に不必要な脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）や長期免疫抑制へ急がないようにする狙いがある。

臨床像

• 点状出血、紫斑、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）、歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）、過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）など皮膚・粘膜出血が中心。
• 消化管出血や頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血）はまれだが、生命を脅かしうる。
• 血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）と出血の重症度は完全には一致しない。低下速度、血小板機能platelet function血小板機能（platelet function）platelet function（血小板機能）、感染、抗血栓薬antithrombotic agent抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬）、処置内容によって出血リスクは変わる。
• ⚠️ 脾腫、リンパ節腫脹、発熱、体重減少、貧血・白血球減少Leukopenia白血球減少（Leukopenia）Leukopenia（白血球減少）を伴う場合はITP以外（白血病、リンパ腫、骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）（再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）など）、二次性ITPの基礎疾患など）を積極的に疑う。脾腫はITPでは非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）である。

出血パターンからの位置づけ

一次止血primary hemostasis一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血）（血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）・機能）の障害は点状出血・粘膜出血が主体で、PT・aPTTは正常である点が、深部血腫deep hematoma深部血腫（deep hematoma）deep hematoma（深部血腫）・関節内出血hemarthrosis関節内出血（hemarthrosis）hemarthrosis（関節内出血）を来す凝固因子欠乏coagulation factor deficiency凝固因子欠乏（coagulation factor deficiency）coagulation factor deficiency（凝固因子欠乏）（血友病など）との鑑別点になる。

診断（除外診断としての位置づけ）

ITPは他に明らかな原因のない孤立性血小板減少として診断する除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）であり、確定的な単一検査は存在しない。

flowchart TD
    A["血小板減少を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>・再採血で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='EDTA-dependent pseudothrombocytopenia'>EDTA依存性偽性血小板減少</span>を除外"]
    B --> C["血算・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>・肝腎機能・溶血所見（LDH・ビリルビン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='haptoglobin'>ハプトグロビン</span>）を確認"]
    C --> D["病歴：感染・薬剤・飲酒・妊娠・自己免疫疾患・肝疾患・悪性腫瘍を評価"]
    D --> E["HIV・HCV検査、必要に応じHelicobacter pylori評価"]
    E --> F{"他血球異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aberrant cell type'>異型細胞</span>・臓器腫大・治療抵抗性があるか"}
    F -->|"なし・典型的な孤立性血小板減少"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow examination'>骨髄検査</span>は必須ではない"]
    F -->|"あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow examination'>骨髄検査</span>で白血病・骨髄異形成・浸潤性疾患を除外"]

1. 偽性血小板減少pseudothrombocytopenia偽性血小板減少（pseudothrombocytopenia）pseudothrombocytopenia（偽性血小板減少）の除外：EDTA依存性血小板凝集platelet aggregation血小板凝集（platelet aggregation）platelet aggregation（血小板凝集）による自動計数counting計数（counting）counting（計数）の偽低値spuriously low value偽低値（spuriously low value）spuriously low value（偽低値）がないか、末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）または再採血（クエン酸管citrate tubeクエン酸管（citrate tube）citrate tube（クエン酸管）等）で確認する。
2. 他の原因の除外：血算・塗抹・肝腎機能・溶血マーカーを確認し、感染・薬剤・飲酒・妊娠・自己免疫疾患・肝疾患・悪性腫瘍の病歴を評価する。
3. 二次性ITPのスクリーニング：HIV・HCV検査を行い、地域や症状に応じてHelicobacter pyloriも評価する。活動性感染active infection活動性感染（active infection）active infection（活動性感染）が確認された成人ITPでは、除菌療法eradication therapy除菌療法（eradication therapy）eradication therapy（除菌療法）により一部で血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）の改善が得られるため実施が推奨される¹。小児では日常的routine日常的（routine）routine（日常的）な検査は推奨されない。
4. 骨髄検査bone marrow examination骨髄検査（bone marrow examination）bone marrow examination（骨髄検査）：典型的な孤立性血小板減少では必須ではないが、他系統の血球異常、異型細胞aberrant cell type異型細胞（aberrant cell type）aberrant cell type（異型細胞）、臓器腫大、治療抵抗性があれば行う。
5. 血小板自己抗体検査autoantibody testing自己抗体検査（autoantibody testing）autoantibody testing（自己抗体検査）は感度が十分でなく、陰性でもITPを否定できないため日常診断の決め手にはしない。

⚠️ 破砕赤血球schistocyte破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球）、芽球、新規血栓、発熱・腎障害・神経症状を伴う場合はTTP・DIC・HITなど緊急疾患を並行して精査する。ITPでは通常これらを認めない。

治療（成人）

治療開始の考え方

血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）だけでなく、出血の有無・程度、抗凝固薬・抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）の使用、手術予定、年齢、転倒リスクfall risk転倒リスク（fall risk）fall risk（転倒リスク）、併存症、患者の生活・希望を統合して判断する。血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）のみに基づいて無症状の患者を治療するという考え方は現在の標準ではない。

flowchart TD
    A["ITPと診断"] --> B{"重篤または生命を脅かす出血か"}
    B -->|"はい"| C["入院し高用量ステロイド＋IVIG＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet transfusion'>血小板輸血</span>で迅速に止血"]
    B -->|"いいえ"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet count'>血小板数</span>・出血症状・個別リスクを評価"}
    D --> E["無症状〜軽微な粘膜皮膚出血かつ概ね3万/μL以上：経過観察"]
    D --> F["3万/μL未満、または出血リスクが高い個別事情あり：治療を検討"]

⭐ 血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）3万/μL（30×10⁹/L）は一つの目安であり、固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な境界ではない¹。抗凝固薬・抗血小板薬Antiplatelet drugs抗血小板薬（Antiplatelet drugs）Antiplatelet drugs（抗血小板薬）の使用、手術予定、高齢、併存症などがあれば、この値以上でも治療を検討することがある。

初回治療

• 長期のステロイド投与は感染・骨・代謝への毒性が大きいため避け、短期コースにとどめる。
• ⚠️ 血小板輸血platelet transfusion血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血）は通常のITPでは輸血した血小板も自己抗体で破壊されるため効果が一過性であり、重大出血や緊急手術時など限られた場面で用いる。

持続性・慢性ITP（第二選択）

新規診断期を過ぎても治療が必要な持続性・慢性ITPでは、ステロイドを漫然と継続せず、以下から個別に選択する。

上記に加え、SYK阻害薬フォスタマチニブfostamatinibフォスタマチニブ（fostamatinib）fostamatinib（フォスタマチニブ）は2018年、複数の前治療に反応不十分な成人慢性ITPの治療薬としてFDA承認されており、TPO-RA・リツキシマブが奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）しない例の追加選択肢となる²。FcRn阻害薬エフガルチギモドefgartigimodエフガルチギモド（efgartigimod）efgartigimod（エフガルチギモド）は2024年3月、日本で成人ITPに対する世界初の承認を受けたが、米国では2026年8月現在FDAの承認が確定しておらず（確証試験の結果待ち）、位置づけは今後変わりうる³。

治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）では、持続的な寛解を望むか、継続投与を許容できるか、感染・血栓リスクthrombotic risk血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク）、妊娠希望などを患者と共有意思決定shared decision-making共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定）する。

小児ITPの特徴（成人との違い）

flowchart TD
    A["孤立性血小板減少を確認"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral smear'>末梢血塗抹</span>で凝集・芽球・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='schistocyte'>破砕赤血球</span>を確認"]
    B --> C{"重大出血があるか"}
    C -->|"なし・軽い皮膚所見のみ"| D["説明・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activity limitation'>活動制限</span>・早期フォローを伴う経過観察"]
    C -->|"非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lethality'>致死性</span>の粘膜出血や生活の質低下"| E["短期副腎皮質ステロイド、状況によりIVIG"]
    C -->|"生命を脅かす出血"| F["緊急血液科対応：IVIG・ステロイド・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet transfusion'>血小板輸血</span>などを併用"]

⭐ 小児ITPは多くが感染後に急性発症し、血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）のみで治療を決めないことが成人以上に強調される。現行のASH指針は、血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）が低くても出血がない、または皮膚所見のみであれば経過観察を優先する方針を示しており、成人よりも保存的・観察的な運用になりやすい。非典型所見typical finding典型所見（typical finding）typical finding（典型所見）（肝脾腫、リンパ節腫大、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、他系統の血球減少、異常な芽球）があれば白血病・骨髄不全bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全）などを再評価する。

成人と小児ITPの違い（まとめ）

特殊状況

妊娠

無症状で血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）が安定していれば観察できることが多い。治療が必要な場合は副腎皮質ステロイドまたはIVIGを基本とし、TPO-RAやリツキシマブは妊娠中の使用経験が限られるため通常は避ける。分娩方法は産科的適応で決め、ITP自体は帝王切開の絶対適応ではない。胎児・新生児にも一過性血小板減少が起こりうるため、分娩後は新生児の血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）を確認する。

難治性ITP

第二選択治療にも反応しない場合は、複数の免疫抑制療法suppressive therapy抑制療法（suppressive therapy）suppressive therapy（抑制療法）の組み合わせや併用薬剤の見直し、二次性ITPの背景（未診断のSLE、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）、リンパ増殖性疾患lymphoproliferative diseasesリンパ増殖性疾患（lymphoproliferative diseases）lymphoproliferative diseases（リンパ増殖性疾患）など）の再評価を行う。治療抵抗性は骨髄検査bone marrow examination骨髄検査（bone marrow examination）bone marrow examination（骨髄検査）を行う典型的な適応の一つでもある。

血小板輸血に関する注意

⚠️ ITPでは輸血された血小板も自己抗体で速やかに破壊されるため、血小板輸血platelet transfusion血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血）は日常的routine日常的（routine）routine（日常的）な予防投与には用いず、重大出血や緊急手術など一時的な止血が必要な場面でIVIG・ステロイドと併用する。

まとめ

• ITPは孤立性血小板減少を示す除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）であり、末梢血塗抹peripheral smear末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹）での偽性血小板減少pseudothrombocytopenia偽性血小板減少（pseudothrombocytopenia）pseudothrombocytopenia（偽性血小板減少）の除外と二次性ITPの背景検索（HIV・HCV、必要に応じH. pyloriなど）が診断の柱である。
• 罹病期間duration of disease罹病期間（duration of disease）duration of disease（罹病期間）は新規診断（3か月以内）・持続性（3〜12か月）・慢性（12か月超）に分類する。
• 治療は血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）だけでなく、実際の出血と個別の出血リスクで決める。3万/μLは目安であり固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な境界ではない。
• 初回治療は短期ステロイド、迅速な上昇にはIVIG、重大出血では両者と血小板輸血platelet transfusion血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血）を組み合わせる。
• 持続性・慢性例ではTPO-RA、リツキシマブ、脾摘splenectomy脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘）（診断後1年程度の延期を考慮）を患者ごとの目標とリスクに合わせて選ぶ。
• 小児ITPは自然寛解が多く、成人以上に血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）のみで治療せず経過観察を優先する。