HIV感染症・AIDS

🧠 全体像：HIV感染症は「共受容体co-receptor共受容体（co-receptor）co-receptor（共受容体）をどちらに使うか」で病期が説明できるレトロretroレトロ（retro）retro（レトロ）ウイルス感染である。感染初期はCCR5指向性CCR5-tropicCCR5指向性（CCR5-tropic）CCR5-tropic（CCR5指向性）株がマクロファージ・CD4陽性T細胞へ侵入し、宿主染色体へ不可逆的に組み込まれてプロウイルスprovirusプロウイルス（provirus）provirus（プロウイルス）となる。無症候の潜伏期を経てCXCR4指向性CXCR4-tropicCXCR4指向性（CXCR4-tropic）CXCR4-tropic（CXCR4指向性）株へシフトすると、CD4陽性T細胞が急速に減少してAIDS期（CD4<200/µL）に至る。診断はCD4数を待たず、確定した時点で全例に抗レトロウイルス療法ART抗レトロウイルス療法（ART）ART（抗レトロウイルス療法）をできるだけ早く開始する——ART抑制下では免疫が維持され、日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染・悪性腫瘍・伝播のいずれも実質的に防げる。

病原体と分類

HIVはRetroviridae科レンチウイルス属Lentivirusレンチウイルス属（Lentivirus）Lentivirus（レンチウイルス属）に属するエンベロープ型・プラス鎖positive-sense strandプラス鎖（positive-sense strand）positive-sense strand（プラス鎖）一本鎖RNAsingle-stranded RNA一本鎖RNA（single-stranded RNA）single-stranded RNA（一本鎖RNA）ウイルスで、1粒子あたり2コピーのゲノムを持つ二倍体diploid二倍体（diploid）diploid（二倍体）ウイルスである。ヒトに感染するのはHIV-1（世界的に大多数を占める）とHIV-2（西アフリカに多く、進行が緩やかで感染力も低い傾向がある）の2型で、抗体検査では両者を鑑別する必要がある。

病態生理：複製環と病期の進行

flowchart TD
    A["gp120がCD4陽性細胞のCD4と<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='co-receptor'>共受容体</span>（CCR5またはCXCR4）に結合"] --> B["gp41により<span class='jp-term jp-term-diagram' title='membrane fusion'>膜融合</span>・ウイルス侵入"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uncoating'>脱殻</span>後、逆転写酵素で<br>RNAから二本鎖DNAを合成"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='integrase'>インテグラーゼ</span>により<br>宿主染色体へ組み込み（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proviral integration'>プロウイルス化</span>）"]
    D --> E["転写・翻訳で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyprotein'>ポリプロテイン</span>産生"]
    E --> F["プロテアーゼが切断し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='infectious virus'>感染性ウイルス</span>粒子が成熟・出芽"]
    F --> G["急性感染期：高いウイルス血症<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='CCR5-tropic'>CCR5指向性</span>株が優位"]
    G --> H["数年〜10年の臨床的潜伏期<br>リンパ節内で複製が持続"]
    H --> I{"未治療のまま進行するか"}
    I -->|"はい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CXCR4-tropic'>CXCR4指向性</span>株へシフト"]
    J --> K["CD4陽性T細胞の急速な減少"]
    K --> L["AIDS期：CD4<200/µL<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='opportunistic'>日和見</span>感染・悪性腫瘍"]
    I -->|"ARTでウイルス抑制"| M["CD4温存・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune function'>免疫機能</span>維持"]

💡 「プロウイルスprovirusプロウイルス（provirus）provirus（プロウイルス）として宿主染色体に組み込まれると二度と取り除けない」ことが、HIV感染は治療で抑制できても根治できないという臨床の大前提を作っている。 ARTは複製環の複数段階（逆転写・組み込み・成熟）を阻害してウイルス量を検出限界limit of detection検出限界（limit of detection）limit of detection（検出限界）未満に抑えるが、すでに組み込まれた潜伏感染細胞そのものは除去できない。

伝播経路

性行為、血液曝露（輸血・注射器共有・針刺し）、妊娠・分娩・授乳を介した垂直感染vertical transmission垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染）が主要経路であり、日常接触・食器共有・蚊では感染しない。

臨床像

病期分類の枠組み

いずれの体系でも、現在は病期・CD4数にかかわらず診断確定後すぐにARTを開始する方針が前提となっており、病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）は治療開始の可否を判定するためではなく、病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）把握grasp把握（grasp）grasp（把握）と日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染リスクの目安として用いる。

急性HIV感染

曝露後およそ2〜4週で、発熱、咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）、全身リンパ節腫脹、頭痛、筋痛、下痢、口腔・性器潰瘍とともに、体幹・顔・四肢の麻疹様紅斑丘疹morbilliform eruption麻疹様紅斑丘疹（morbilliform eruption）morbilliform eruption（麻疹様紅斑丘疹）、無菌性髄膜炎aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎）が出現し得る。伝染性単核球症様症候群mononucleosis-like syndrome伝染性単核球症様症候群（mononucleosis-like syndrome）mononucleosis-like syndrome（伝染性単核球症様症候群）をみたら直近の曝露歴を確認する。この時期は抗体がまだ陽転seroconversion陽転（seroconversion）seroconversion（陽転）していないことがあり、抗体検査だけでは否定できない。

慢性期・皮膚粘膜所見

慢性期は長く無症候に経過するが、持続性リンパ節腫脹、体重減少、血球減少などがみられることがある。皮膚・口腔所見は診断と免疫低下の重要な手掛かりになる。

すべてがAIDS指標疾患ではない。皮膚所見の形態、CD4数、ウイルス量、薬歴medication history薬歴（medication history）medication history（薬歴）を統合して評価する。

AIDS期：日和見感染

AIDSはCD4数<200/µL、またはCD4数にかかわらずAIDS指標疾患（日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染・悪性腫瘍）の発症で定義される。日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染の守備範囲はおおむねCD4数の低下に連動して広がる。

💡 CD4数が下がるほど守備範囲の広い病原体が出てくる、という「数字が下がるほど」のパターンで覚えると実用的。 結核だけはCD4数によらずどの病期でも起こりうる例外である。

悪性腫瘍

神経学的合併症

HIV感染者の神経症状は、HIVそのものの直接作用direct action直接作用（direct action）direct action（直接作用）、免疫不全に伴う日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染・腫瘍、免疫再構築炎症症候群IRIS免疫再構築炎症症候群（IRIS）IRIS（免疫再構築炎症症候群）、薬剤毒性、一般的な神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）を分けて考える。診断の軸はCD4数、HIV RNA、ART歴、症候の時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）、造影MRI、髄液である。

⚠️ クリプトコッカスCryptococcusクリプトコッカス（Cryptococcus）Cryptococcus（クリプトコッカス）中枢神経感染では、IRISと死亡を減らすためART開始を通常4〜6週遅らせる。ほかの日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染と同じタイミングで機械的にARTを開始しない。

そのほか、遠位対称性多発ニューロパチーdistal symmetric polyneuropathy遠位対称性多発ニューロパチー（distal symmetric polyneuropathy）distal symmetric polyneuropathy（遠位対称性多発ニューロパチー）、HIV関連空胞性脊髄症HIV-associated vacuolar myelopathyHIV関連空胞性脊髄症（HIV-associated vacuolar myelopathy）HIV-associated vacuolar myelopathy（HIV関連空胞性脊髄症）（治療可能な圧迫・感染・栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）を除外）、脳卒中（感染性血管炎infectious vasculitis感染性血管炎（infectious vasculitis）infectious vasculitis（感染性血管炎）・凝固異常・心疾患の評価を追加）、けいれん、神経梅毒neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒）、精神症状（薬剤・感染・物質使用・心理社会的social社会的（social）social（社会的）要因を含めて評価）が起こりうる。

診断

flowchart TD
    A["第4世代HIV-1/2<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antigen/antibody combination assay'>抗原抗体同時検査</span>"] --> B{"反応性か"}
    B -->|"陰性"| C["HIV感染なしと判定<br>強い曝露歴があれば期間を空けて再検査"]
    B -->|"反応性"| D["HIV-1/2<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antibody differentiation assay'>抗体鑑別検査</span>"]
    D --> E{"型を鑑別できるか"}
    E -->|"はい"| F["HIV-1またはHIV-2として確定診断"]
    E -->|"いいえ（陰性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='equivocal'>判定保留</span>）"| G["HIV-1 RNA<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleic acid amplification test, NAAT'>核酸増幅検査</span>"]
    G --> H{"陽性か"}
    H -->|"はい"| I["急性HIV-1感染として確定"]
    H -->|"いいえ"| J["抗原抗体検査の生物学的偽反応を考慮"]
    F --> K["初期評価：HIV RNA・CD4数・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antimicrobial resistance, AMR'>薬剤耐性</span><br>HBV/HCV・性感染症・妊娠可能性・HLA-B*57:01など"]
    I --> K

第4世代抗原抗体同時検査antigen/antibody combination assay抗原抗体同時検査（antigen/antibody combination assay）antigen/antibody combination assay（抗原抗体同時検査）はHIV-1のp24抗原とHIV-1/HIV-2抗体を同時に検出し、抗体のみを検出する旧来のELISAよりウインドウ期window periodウインドウ期（window period）window period（ウインドウ期）を短縮できる。反応性検体はHIV-1/2抗体鑑別検査antibody differentiation assay抗体鑑別検査（antibody differentiation assay）antibody differentiation assay（抗体鑑別検査）（イムノクロマト法immunochromatographyイムノクロマト法（immunochromatography）immunochromatography（イムノクロマト法））で型を確定し、陰性・判定保留equivocal判定保留（equivocal）equivocal（判定保留）ならHIV-1 RNA核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）を追加して急性感染を確認する。ウェスタンブロットWestern blotウェスタンブロット（Western blot）Western blot（ウェスタンブロット）は現在の標準確認法ではなく、この2段階の検査に置き換えられている。

⚠️ 第4世代検査でも感染直後のウインドウ期window periodウインドウ期（window period）window period（ウインドウ期）は完全には検出できない。曝露後早期に陰性でも、リスク行動があれば期間を空けた再検査やHIV RNA検査の追加が必要になる。新生児は母体由来のIgG抗体が移行するため抗体検査が陽性になりうる（偽陽性相当）ので、HIV-RNA／HIV-DNA核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）でウイルスそのものを検出する。

診断確定後は、HIV RNA、CD4数、薬剤耐性検査drug susceptibility testing薬剤耐性検査（drug susceptibility testing）drug susceptibility testing（薬剤耐性検査）、血算・腎肝機能、HBV/HCV、結核、性感染症、妊娠可能性を評価し、薬剤選択に応じてHLA-B*57:01（アバカビルabacavirアバカビル（abacavir）abacavir（アバカビル）過敏症のリスク評価）などを追加する。

治療

ARTの原則

⭐ CD4数にかかわらず、診断確定後できるだけ早く——可能なら即日（即日ART）——にARTを開始する。 かつてのようにCD4数がある閾値を下回るまで治療開始を待つ方針はとらない。目標はHIV RNAを検出限界limit of detection検出限界（limit of detection）limit of detection（検出限界）未満に維持し、免疫機能immune function免疫機能（immune function）immune function（免疫機能）と生命予後を改善することである。開始を遅らせるべき例外はクリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitisクリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎）・結核性髄膜炎tuberculous meningitis結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎）など限られた病態にとどまる²。

開始後はアドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、ウイルス量、CD4数、毒性、相互作用を継続的に評価する。免疫再構築炎症症候群IRIS免疫再構築炎症症候群（IRIS）IRIS（免疫再構築炎症症候群）（ART開始後に既存の感染・炎症が顕在化・増悪する現象）を認識しつつ、原則として自己判断でARTを中止しない。

初回レジメン

現在の初回治療は、多くの場合インテグラーゼ阻害薬INSTI場合インテグラーゼ阻害薬（INSTI）INSTI（場合インテグラーゼ阻害薬）を基盤とする。単剤療法monotherapy単剤療法（monotherapy）monotherapy（単剤療法）（モノセラピー）ではウイルスが速やかに耐性を獲得するため、複数クラスの薬剤を組み合わせる併用療法が原則である。

⚠️ アバカビルabacavirアバカビル（abacavir）abacavir（アバカビル）は投与前にHLA-B*57:01を確認する——陽性者では重篤な過敏症反応のリスクが高い。

💡 ジドブジンzidovudineジドブジン（zidovudine）zidovudine（ジドブジン）は妊娠中でも使用可能な数少ない抗レトロウイルス薬antiretroviral drug (ART)抗レトロウイルス薬（antiretroviral drug (ART)）antiretroviral drug (ART)（抗レトロウイルス薬）で、母子感染予防prevention of mother-to-child transmission母子感染予防（prevention of mother-to-child transmission）prevention of mother-to-child transmission（母子感染予防）に用いられることがある。

日和見感染の予防

⭐ 播種性MAC感染disseminated Mycobacterium avium complex infection播種性MAC感染（disseminated Mycobacterium avium complex infection）disseminated Mycobacterium avium complex infection（播種性MAC感染）の一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）は、有効なARTをすぐ開始できる患者には行わないという方針へ転換している。ARTによる免疫再構築immune reconstitution免疫再構築（immune reconstitution）immune reconstitution（免疫再構築）そのものが最も確実な予防であり、固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）にCD4<50/µLで一律予防を続ける旧来の運用ではない⁴。

食道・口腔カンジダ症oral candidiasis口腔カンジダ症（oral candidiasis）oral candidiasis（口腔カンジダ症）やクリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitisクリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎）の再発予防・維持療法にはフルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）、CMV感染症の治療にはフォスカルネットfoscarnetフォスカルネット（foscarnet）foscarnet（フォスカルネット）（ガンシクロビルganciclovirガンシクロビル（ganciclovir）ganciclovir（ガンシクロビル）と並ぶ選択肢）を用いる。

伝播予防

⭐ U=U（Undetectable = Untransmittable）：ARTを継続してHIV RNAが検出限界limit of detection検出限界（limit of detection）limit of detection（検出限界）未満に持続的に維持されれば、性行為によるHIV伝播は実質的に起こらない。これはCDC・WHOが確認している現在のコンセンサスである。

結核との併存

結核はHIV/AIDSに伴う日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染として最も頻度が高く、CD4数によらずどの病期でも起こりうる。HIV感染者では活動性結核active tuberculosis活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）・結核感染TB infection結核感染（TB infection）TB infection（結核感染）を積極的に評価し、結核患者にはHIV検査を提案する。ART開始のタイミング（髄膜炎の有無で異なる）、リファマイシン系rifamycinsリファマイシン系（rifamycins）rifamycins（リファマイシン系）とARTの薬物相互作用、結核関連IRISなどの詳細は結核の「HIV併存」の節を参照し、本稿では重複させない。

まとめ

• HIVはCCR5指向性CCR5-tropicCCR5指向性（CCR5-tropic）CCR5-tropic（CCR5指向性）からCXCR4指向性CXCR4-tropicCXCR4指向性（CXCR4-tropic）CXCR4-tropic（CXCR4指向性）へ株がシフトしながらCD4陽性T細胞を破壊するレトロretroレトロ（retro）retro（レトロ）ウイルスで、プロウイルスprovirusプロウイルス（provirus）provirus（プロウイルス）として宿主染色体に不可逆的に組み込まれるため根治はできない。
• 診断は第4世代抗原抗体同時検査antigen/antibody combination assay抗原抗体同時検査（antigen/antibody combination assay）antigen/antibody combination assay（抗原抗体同時検査）でスクリーニングし、HIV-1/2抗体鑑別検査antibody differentiation assay抗体鑑別検査（antibody differentiation assay）antibody differentiation assay（抗体鑑別検査）で確認する（ウェスタンブロットWestern blotウェスタンブロット（Western blot）Western blot（ウェスタンブロット）はもはや標準確認法ではない）。判定保留equivocal判定保留（equivocal）equivocal（判定保留）時はHIV-1 RNA核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）を追加する。
• ARTはCD4数にかかわらず診断後できるだけ早く（可能なら即日）開始し、現在はINSTI（多くはドルテグラビルdolutegravirドルテグラビル（dolutegravir）dolutegravir（ドルテグラビル）またはビクテグラビルbictegravirビクテグラビル（bictegravir）bictegravir（ビクテグラビル））を基盤とする2〜3剤併用が標準である。
• 日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染はおおむねCD4数の低下に連動して守備範囲が広がる（結核は例外）。PCP・トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）の一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）はCD4閾値で判断するが、MACの一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）はARTを直ちに開始できる患者では行わない方針へ転換している。
• ARTでウイルス量を検出限界limit of detection検出限界（limit of detection）limit of detection（検出限界）未満に維持すればU=Uが成立し、性的伝播は実質的に防げる。PrEPには経口薬oral drugs経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）に加え長時間作用型カボテグラビルcabotegravirカボテグラビル（cabotegravir）cabotegravir（カボテグラビル）、2025年承認のレナカパビルlenacapavirレナカパビル（lenacapavir）lenacapavir（レナカパビル）（半年に1回）という選択肢がある。
• 神経症状はHIV直接作用direct action直接作用（direct action）direct action（直接作用）・日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染腫瘍・IRIS・薬剤毒性を鑑別する。クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitisクリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎）ではART開始を4〜6週遅らせるなど、日和見opportunistic日和見（opportunistic）opportunistic（日和見）感染ごとにタイミングを個別化する。
• 結核との併存管理の詳細は結核を参照する。