女性性器住血吸虫症

🧠 全体像：女性性器住血吸虫症 schistosomiasis 住血吸虫症（schistosomiasis） schistosomiasis（住血吸虫症） （FGS）は、住血吸虫症schistosomiasis住血吸虫症（schistosomiasis）schistosomiasis（住血吸虫症）（S. haematobium）の虫卵が膀胱だけでなく下部性器（腟・子宮頸部・外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部））にも沈着するという一点から病像のすべてが導かれる。虫卵抗原に対する宿主の肉芽腫反応が粘膜を脆弱にし、接触出血・性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）・不正性器出血abnormal genital bleeding不正性器出血（abnormal genital bleeding）abnormal genital bleeding（不正性器出血）という「性感染症そっくりの症候群」を作る。流行地の臨床では抗菌薬に反応しない帯下 leukorrhea帯下（leukorrhea） leukorrhea（帯下）・接触出血を漫然と繰り返し治療するのではなく、淡水fresh water 淡水（fresh water）fresh water（淡水） 曝露歴を聞いてFGSを鑑別に入れることが要点になる。そして治療の非対称性——プラジカンテルpraziquantel プラジカンテル（praziquantel）praziquantel（プラジカンテル） は感染は治すが、できてしまった病変そのものは治さない——を理解しておくことが、診断を急ぐべき理由になる。

病態生理

S. haematobium の成虫は膀胱静脈叢 vesical venous plexus 膀胱静脈叢（vesical venous plexus） vesical venous plexus（膀胱静脈叢） に定着するが、産卵された虫卵の一部は膣静脈叢・子宮頸部・外陰部vulva 外陰部（vulva）vulva（外陰部） の静脈叢へも運ばれて組織内に沈着する。虫卵抗原に対する肉芽腫反応と局所の血管新生が、下部性器粘膜に特徴的な病変を作る——このメカニズム Mechanism メカニズム（Mechanism） Mechanism（メカニズム） は膀胱・尿管に生じる病変と同じで、沈着する部位が違うだけである。

flowchart TD
  A["S. haematobium成虫が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vesical venous plexus'>膀胱静脈叢</span>に定着"] --> B["産卵"]
  B --> C["大部分の虫卵は膀胱・尿管へ"]
  B --> D["一部の虫卵は腟・子宮頸部・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vulva'>外陰部</span>の静脈叢へ"]
  D --> E["虫卵抗原への肉芽腫反応・血管新生"]
  E --> F["粘膜が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='detrusor weakness'>脆弱化</span>し接触出血しやすくなる"]
  F --> G["sandy patches・rubbery papules・異常血管などの病変"]

疫学

FGSはサハラ以南アフリカのS. haematobium流行地に住む女児・女性で高頻度にみられるが、症状が性感染症と紛らわしいため見過ごされやすく、WHOWHO（World Health Organization）が挙げる顧みられない熱帯病neglected tropical disease (NTD) 顧みられない熱帯病（neglected tropical disease (NTD)）neglected tropical disease (NTD)（顧みられない熱帯病） （NTD）の中でもとくに過小診断が指摘されている領域である¹。

臨床像

WHOのFGS Pocket Atlasは、視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） 上の4つの病変型を定めている²。

これら4型のうちいずれか1つが確認できれば臨床的にFGSを疑う所見とする²。

臨床症状clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状） としては、WHOが性器病変・不正性器出血abnormal genital bleeding不正性器出血（abnormal genital bleeding）abnormal genital bleeding（不正性器出血）・性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）・外陰部vulva 外陰部（vulva）vulva（外陰部） の結節を挙げている¹。これらは帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）の増加や接触出血を伴うことが多く、クラミジア性器感染症Chlamydia trachomatis genital infectionクラミジア性器感染症（Chlamydia trachomatis genital infection）Chlamydia trachomatis genital infection（クラミジア性器感染症）や淋菌感染症Gonorrhea淋菌感染症（Gonorrhea）Gonorrhea（淋菌感染症）などの性感染症と臨床的に区別がつきにくい。

💡 「性感染症として治療しても改善しない帯下 leukorrhea帯下（leukorrhea） leukorrhea（帯下）・接触出血」がFGSを疑う手がかりになる。 流行地の女性で抗菌薬治療に反応しない症状が続く場合、淡水fresh water 淡水（fresh water）fresh water（淡水） 曝露歴（湖・河川での水仕事、水浴、灌漑作業など）を必ず聴取する。

⚠️ FGSは性交渉で感染しない。 病変の見た目や症状が性感染症に似ていても、感染経路はセルカリア cercaria セルカリア（cercaria） cercaria（セルカリア） を含む淡水 fresh water 淡水（fresh water） fresh water（淡水） との接触であり、パートナーへの性感染はない。誤診misdiagnosis 誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診） による不必要なパートナー治療や、患者・パートナー間の不信を避けるためにも、この点は診療で明確に伝える。

診断

• 視診inspection視診（inspection）inspection（視診）・コルポスコピーcolposcopyコルポスコピー（colposcopy）colposcopy（コルポスコピー）：低資源環境で最も現実的な診断法は、5〜25倍程度のコルポスコピー colposcopy コルポスコピー（colposcopy） colposcopy（コルポスコピー） による視診inspection視診（inspection）inspection（視診）である²。ただしコルポスコピー colposcopy コルポスコピー（colposcopy） colposcopy（コルポスコピー） は高価で保守が要るため、多くの流行地の診療現場では使えない。
• Pap塗抹Pap smear Pap塗抹（Pap smear）Pap smear（Pap塗抹） は推奨されない：子宮頸部細胞診 Pap smear 子宮頸部細胞診（Pap smear） Pap smear（子宮頸部細胞診） による虫卵検出感度はわずか2.5%（95%CI 0.7〜7.7%）にとどまり、スクリーニング法として頼れない²。
• 分子診断molecular-FGS分子診断（molecular-FGS）molecular-FGS（分子診断）：寄生虫特異的DNADNA（deoxyribonucleic acid）をITS-2などを標的にqPCRで検出する方法が研究・確認診断の場面で使われる²。
• 尿中・便中の虫卵検出、尿中抗原（好酸球増多を伴う）など、住血吸虫症schistosomiasis住血吸虫症（schistosomiasis）schistosomiasis（住血吸虫症）全体の診断手技も併せて評価する。

治療

⭐ プラジカンテルpraziquantel プラジカンテル（praziquantel）praziquantel（プラジカンテル） は感染を治すが、病変を治すとは限らない。 ² によれば、活動性のS. haematobium感染にプラジカンテル praziquantel プラジカンテル（praziquantel） praziquantel（プラジカンテル） は有効で尿中虫卵数を減少させるが、FGSに伴うsandy patches・papules・異常血管などの病変そのものは通常の単回投与レジメン single-dose regimen 単回投与レジメン（single-dose regimen） single-dose regimen（単回投与レジメン） に難治性である。

⚠️ 「駆虫deworming (anthelmintic treatment) 駆虫（deworming (anthelmintic treatment)）deworming (anthelmintic treatment)（駆虫） できた＝治った」ではない。 すでに形成された肉芽腫性病変 granulomatous lesion肉芽腫性病変（granulomatous lesion） granulomatous lesion（肉芽腫性病変）・線維化は、虫体を排除しても自然に消退するとは限らない。プラジカンテルpraziquantel プラジカンテル（praziquantel）praziquantel（プラジカンテル） 投与後も症状（接触出血・性交痛dyspareunia 性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛） など）が残る場合、それは治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） ではなく病変の不可逆性 Irreversibility 不可逆性（Irreversibility） Irreversibility（不可逆性） を反映している可能性がある。この点を患者に説明しないと、再投与を繰り返す不要な治療につながる。

HIVとの関連

⚠️ 泌尿生殖器住血吸虫症 schistosomiasis 住血吸虫症（schistosomiasis） schistosomiasis（住血吸虫症） はとくに女性でHIVHIV（human immunodeficiency virus）感染のリスク因子と考えられている¹。虫卵肉芽腫が性器粘膜の上皮バリア epithelial barrier 上皮バリア（epithelial barrier） epithelial barrier（上皮バリア） を損なうことが、性交時のHIV侵入経路を作りやすくすると考えられている。S. haematobium流行地でのHIV予防戦略において、FGSのスクリーニング・治療が公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 上の課題として位置づけられる背景である。

まとめ

• FGSはS. haematobium虫卵が下部性器（腟・子宮頸部・外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部））に沈着することで生じる、住血吸虫症schistosomiasis住血吸虫症（schistosomiasis）schistosomiasis（住血吸虫症）の一病型である。
• 視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） 上の病変はgrainy/yellow homogeneous sandy patches・rubbery papules・abnormal blood vesselsの4型に分類され、いずれか1つで臨床診断とする。
• 臨床像（帯下leukorrhea帯下（leukorrhea）leukorrhea（帯下）・接触出血・性交痛dyspareunia性交痛（dyspareunia）dyspareunia（性交痛）・外陰部vulva 外陰部（vulva）vulva（外陰部） 結節）が性感染症と酷似するため誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすいが、性交渉では感染しない。
• 診断はコルポスコピー colposcopy コルポスコピー（colposcopy） colposcopy（コルポスコピー） による視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） が中心で、Pap塗抹Pap smear Pap塗抹（Pap smear）Pap smear（Pap塗抹） は感度が低く推奨されない。分子診断molecular diagnostics 分子診断（molecular diagnostics）molecular diagnostics（分子診断） （qPCR）は確認診断に用いる。
• プラジカンテルpraziquantel プラジカンテル（praziquantel）praziquantel（プラジカンテル） は感染を治療するが、既存の病変そのものは治さないことがある——この非対称性が、早期診断early diagnosis早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断）・早期治療を優先すべき理由になる。
• 泌尿生殖器住血吸虫症 schistosomiasis住血吸虫症（schistosomiasis） schistosomiasis（住血吸虫症）、とくにFGSは女性のHIV感染リスクを高めると考えられている。