分泌物

🧠 全体像：分泌物は、体表の開口部から出る液体を指す所見であり、診断名ではない。まずどの解剖学的部位から出たかを確定し、生理的分泌physiologic discharge 生理的分泌（physiologic discharge）physiologic discharge（生理的分泌） か病的分泌かを分け、色だけでなく量・臭い・血液混入・疼痛・発熱を組み合わせて評価する。

正常な分泌と病的な分泌を分ける

涙、耳垢Cerumen耳垢（Cerumen）Cerumen（耳垢）、鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）、頸管粘液cervical mucus頸管粘液（cervical mucus）cervical mucus（頸管粘液）、腟分泌、乳汁などには、生理的な分泌がある。本人にとっての通常から量・性状・臭いが変化した、血液や膿が混じる、疼痛・掻痒・発熱を伴う場合に病的意義が高まる。

⭐ 「黄色いから細菌感染」のように色だけで原因を決めない。 採取部位が違えば検査の意味も変わるため、解剖学的な出所の確認が先である。各部位each site (each region) 各部位（each site (each region)）each site (each region)（各部位） の鑑別の細部は右端の列のノートで扱い、このノートでは部位を決めるまでの共通の考え方をまとめる。

⚠️ 水様透明な耳漏 otorrhea耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏）・鼻漏rhinorrhea 鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏） は、頭蓋底の損傷による髄液漏cerebrospinal fluid leak髄液漏（cerebrospinal fluid leak）cerebrospinal fluid leak（髄液漏）を考える。 外傷後や頭蓋底手術 skull base surgery 頭蓋底手術（skull base surgery） skull base surgery（頭蓋底手術） 後に片側から出続けるときは、感染や鼻炎として扱う前に評価する。

⚠️ 乳頭分泌は片側性・単一乳管single duct単一乳管（single duct）single duct（単一乳管）・自発性spontaneous自発性（spontaneous）spontaneous（自発性）・血性または漿液性なら精査する。 原因の多くは乳管内乳頭腫 intraductal papilloma 乳管内乳頭腫（intraductal papilloma） intraductal papilloma（乳管内乳頭腫） や乳管拡張症 duct ectasia 乳管拡張症（duct ectasia） duct ectasia（乳管拡張症） だが、病的乳頭分泌pathologic nipple discharge 病的乳頭分泌（pathologic nipple discharge）pathologic nipple discharge（病的乳頭分泌） の5〜23%に悪性（多くは非浸潤性乳管癌 ductal carcinoma in situ, DCIS非浸潤性乳管癌（ductal carcinoma in situ, DCIS） ductal carcinoma in situ, DCIS（非浸潤性乳管癌））が見つかると報告され、マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） と超音波の併用が第一選択の画像検査になる¹。腫瘤を伴えばなおさらである。両側性・多数の乳管口 porus lactiferus 乳管口（porus lactiferus） porus lactiferus（乳管口） から出る乳白色 milky 乳白色（milky） milky（乳白色） の分泌は、乳汁漏出galactorrhea乳汁漏出（galactorrhea）galactorrhea（乳汁漏出）として内分泌・薬剤の原因を追う。

随伴症状から緊急度を決める

⚠️ 強い腹痛・骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）、循環不安定、妊娠中の水様性流出、急性陰嚢痛acute scrotal pain 急性陰嚢痛（acute scrotal pain）acute scrotal pain（急性陰嚢痛） では、分泌物の検査だけにとどまらず緊急疾患を先に除外する。

部位を確定してから検体を採る

flowchart TD
    A["異常な分泌物"] --> B["開口部と発生部位を確認"]
    B --> C{"全身状態不良・強い疼痛・出血・妊娠か"}
    C -->|"はい"| D["緊急疾患を先に評価"]
    C -->|"いいえ"| E["量・色・臭い・掻痒・疼痛・性接触歴を確認"]
    E --> F["診察前の洗浄・自己治療の影響を確認"]
    F --> G["部位に適した検体を採取"]
    G --> H["顕微鏡・培養・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleic acid amplification test, NAAT'>核酸増幅検査</span>を選択"]
    H --> I["原因に応じて治療し再評価"]

尿道分泌物urethral discharge 尿道分泌物（urethral discharge）urethral discharge（尿道分泌物） では排尿時痛dysuria排尿時痛（dysuria）dysuria（排尿時痛）に加えて尿道炎の客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 所見（診察での分泌物、分泌物のグラム染色での白血球、初尿first-void urine 初尿（first-void urine）first-void urine（初尿） の白血球エステラーゼ leukocyte esterase 白血球エステラーゼ（leukocyte esterase） leukocyte esterase（白血球エステラーゼ） 陽性、初尿first-void urine 初尿（first-void urine）first-void urine（初尿） 沈渣の白血球増加 leukocytosis白血球増加（leukocytosis） leukocytosis（白血球増加））を確かめ、淋菌・クラミジアには初尿 first-void urine 初尿（first-void urine） first-void urine（初尿） の核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） を用いる²。病原体ごとの治療とパートナー対応は各疾患ノートで扱う。

腟分泌物vaginal discharge 腟分泌物（vaginal discharge）vaginal discharge（腟分泌物） は病歴だけでは正確に診断できない。問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） だけで治療すると不適切な投薬につながるため、性行動・腟洗浄douching腟洗浄（douching）douching（腟洗浄）・自己治療を聞いたうえで、診察と腟pH vaginal pH腟pH（vaginal pH） vaginal pH（腟pH）・アミン臭amine odorアミン臭（amine odor）amine odor（アミン臭）・顕微鏡検査microscopy 顕微鏡検査（microscopy）microscopy（顕微鏡検査） で細菌性腟症 bacterial vaginosis, BV細菌性腟症（bacterial vaginosis, BV） bacterial vaginosis, BV（細菌性腟症）・トリコモナス症trichomoniasisトリコモナス症（trichomoniasis）trichomoniasis（トリコモナス症）・外陰腟カンジダ症vulvovaginal candidiasis, VVC 外陰腟カンジダ症（vulvovaginal candidiasis, VVC）vulvovaginal candidiasis, VVC（外陰腟カンジダ症） を分ける²。子宮頸管炎cervicitis 子宮頸管炎（cervicitis）cervicitis（子宮頸管炎） も異常な帯下 leukorrhea 帯下（leukorrhea） leukorrhea（帯下） の原因になり、骨盤痛pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛） があれば上行性感染 ascending infection 上行性感染（ascending infection） ascending infection（上行性感染） を評価する。

💡 検査前の抗菌薬・腟洗浄douching腟洗浄（douching）douching（腟洗浄）・外用薬は所見を変える。いつ、何を使ったかを記録し、必要なら治療前に適切な部位から検体を採取する。

治療は「分泌物」ではなく原因に向ける

性感染症では本人の治療だけでなく、適応に応じたパートナー評価、治療完了までの性行為回避、再検査が再感染 reinfection 再感染（reinfection） reinfection（再感染） を防ぐ。外耳道・乳頭・肛門からの分泌では、局所抗菌薬topical antimicrobial 局所抗菌薬（topical antimicrobial）topical antimicrobial（局所抗菌薬） を反復する前に異物、瘻孔、腫瘍などの構造的原因 structural causes (PALM of PALM-COEIN) 構造的原因（structural causes (PALM of PALM-COEIN)） structural causes (PALM of PALM-COEIN)（構造的原因） を見直す。

⚠️ 経験的抗菌薬が必要な状況はあるが、色や臭いだけを根拠に反復すると、原因未確定のまま耐性化や症状遷延を招く。

まとめ

• 分泌物は診断名ではなく、発生部位を確定して初めて鑑別が始まる。
• 生理的分泌physiologic discharge 生理的分泌（physiologic discharge）physiologic discharge（生理的分泌） との違いを、量・臭い・血液・疼痛・発熱で評価する。
• 部位に適した検体を治療前に採り、緊急徴候があれば原因検査より先に対応する。
• 尿道分泌物urethral discharge 尿道分泌物（urethral discharge）urethral discharge（尿道分泌物） は客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な炎症所見と初尿 first-void urine 初尿（first-void urine） first-void urine（初尿） の核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）、腟分泌物vaginal discharge 腟分泌物（vaginal discharge）vaginal discharge（腟分泌物） は病歴だけで決めず診察と腟pH vaginal pH腟pH（vaginal pH） vaginal pH（腟pH）・鏡検で分ける。
• 片側性・単一乳管single duct単一乳管（single duct）single duct（単一乳管）・自発性spontaneous自発性（spontaneous）spontaneous（自発性）・血性の乳頭分泌は画像で精査する。水様透明な耳漏 otorrhea耳漏（otorrhea） otorrhea（耳漏）・鼻漏rhinorrhea 鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏） は髄液漏 cerebrospinal fluid leak 髄液漏（cerebrospinal fluid leak） cerebrospinal fluid leak（髄液漏） を考える。