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Disease Atlas · 運動器 · 外傷

顎骨壊死

Osteonecrosis of the jaw

別名
MRONJONJBRONJ薬剤関連顎骨壊死ビスホスホネート関連顎骨壊死
臓器系
運動器腫瘍耳鼻咽喉科
科目
PharmacologyInternal Medicine
トピック
薬理学 B20：骨ミネラル恒常性に作用する薬(カルシウム・ビタミンD・副甲状腺ホルモン・カルシトニンなど)薬理学 Core72：薬剤性有害反応：歯・口腔の有害反応内科学 L-35：骨粗鬆症内科学 L-61：多発性骨髄腫
鑑別疾患
骨髄炎
関連疾患
骨粗鬆症多発性骨髄腫
原因薬剤
ゾレドロン酸デノスマブアレンドロン酸ベバシズマブスニチニブ
症状
疼痛腫脹しびれ分泌物

🧠 全体像：は、（・）やによる・血管新生の強い抑制を背景に、などの局所的な歯科侵襲を契機として顎骨が治癒せず露出・壊死する医原性の局所病態である。頻度は薬剤の力価・用量・で桁違いに変わる——骨粗鬆症治療の低用量では年間0.001〜0.15%程度ときわめてまれだが、悪性腫瘍治療の高用量静注薬では2〜8%まで跳ね上がる。この非対称性ゆえに、臨床の核心は発症後の治療よりも予防にある。を薬剤投与開始前に完了させておくことが、最も確実での高い対策になる。

病因：3系統の原因薬剤

薬剤群 代表薬 骨・組織への作用機序
、 阻害による破骨細胞抑制。に強く結合し骨に長期沈着する
破骨細胞の形成・活性化・生存を阻害。骨への沈着はなく中止で効果が可逆的だがに注意する
抗・ 、 による局所と粘膜・骨の治癒遅延

いずれも骨のリモデリング（吸収→形成のサイクル）または局所の血流・治癒能を強く抑制する点で共通する。顎骨は歯根周囲のな炎症・機能的負荷（）にさらされ続け、かつ口腔粘膜という感染の入口に隣接するため、他の骨よりもこの抑制の影響を受けやすいと考えられている。

危険因子

  • ：・・などのが最大の契機となる。、によるなも局所リスクを高める1。
  • 薬剤因子：薬剤の力価が高いほど、が静注であるほど、投与期間が長い（目安として3年以上）ほど、悪性腫瘍治療用の高用量であるほどリスクが上がる。
  • ：悪性腫瘍そのもの、化学療法・副腎皮質ステロイドの併用、糖尿病、喫煙が背景因子になる。

疫学：用量・経路で桁違いに変わる頻度

⭐ 「＝」と一括せず、同じ薬剤系統でも用量・経路・適応で頻度が2桁近く変わることを必ず押さえる。

使用文脈 代表的な使い方 MRONJ頻度の目安
骨粗鬆症（低用量経口） などを長期 0.15%未満、人年ベースでは0.001%程度1
悪性腫瘍（高用量静注） ・を月1回程度投与 3〜8%、乳癌2〜5%、前立腺癌2.9%1

💡 骨折予防・抑制のが、まれなMRONJのリスクを上回る患者が大半である。頻度の低さを理由に、必要な患者へのの投与を過度にためらう必要はない。

診断基準とAAOMSステージング

MRONJの診断は、次の3条件をすべて満たすことで確定する2。

  1. 現在または過去のの使用歴がある（単独、または免疫調節薬・との併用）3
    • ⚠️ AAOMS 2022 のはを必須要件としている。 逐語は「Current or previous treatment with antiresorptive therapy alone or in combination with immune modulators or antiangiogenic medications」で、単独は第1要件を満たさない
    • ⚠️ ただし同じ文書の別の箇所は逐語で「in the maxillofacial region after exposure to either antiresorptive or antiangiogenic medications」と書いており、文書内で食い違っている。 この文書だけでは単独例の扱いは決着しない3
  2. 顎骨領域に露出した骨、または口腔内外の瘻孔から探知できる骨が8週間以上持続している
  3. 顎骨への放射線照射歴・顎骨への転移性病変の既往がない

⚠️ 放射線照射歴がある場合は、同じ「露出骨」でもなど別の病態を考慮し、MRONJと機械的に同一視しない。

Stage 所見
At-Risk を示す所見が無く無症状だが、静注または経口のによる治療歴がある3
Stage 0 はないが、非特異的な症状・画像変化を認める
Stage 1 ・瘻孔があるが無症候で感染徴候がない
Stage 2 に加え、疼痛・腫脹・分泌物（）など感染徴候を伴う
Stage 3 Stage 2の所見に加え、を超える、、、・鼻腔との交通、広範なのいずれかを伴う

2

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiresorptive agent'>骨吸収抑制薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-VEGF agent'>抗VEGF薬</span>の使用歴を確認"] --> B["顎骨領域の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exposed bone'>骨露出</span>・瘻孔が8週間以上持続"]
    B --> C{"放射線照射歴・顎骨転移があるか"}
    C -->|"あり"| D["MRONJ以外の原因を検討"]
    C -->|"なし"| E["MRONJと診断"]
    E --> F["症状・感染徴候・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exposed bone'>骨露出</span>範囲でStage 0〜3に分類"]
    F --> G["Stageに応じ保存的治療か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular/surgical intervention'>外科的治療</span>かを選択"]

治療：保存的治療と外科的治療の使い分け

Stage 0〜1は・経過観察などの非侵襲的な保存的治療が中心となり、Stage 2〜3ではが保存的治療より良好な転帰につながるとされる2。

Stage 治療の方向性
0 を行い、原因薬の継続可否を処方医と相談する
1 抗菌薬と経過観察を継続する
2 に加え、の外科的除去を検討する
3 広範な・切除を行い、必要に応じ再建を検討する

⚠️ を確認した時点で反射的に広範切除へ進まない。まずは感染・症状のコントロールを目指した保存的治療を優先し、しない場合に段階的に外科的介入へ移る。

予防：投与前の歯科評価が最大の対策

⭐ MRONJの管理で最も重要なのは発症後の治療ではなく予防である。・の投与を開始する前に歯科評価を行い、予後不良な・重度の歯をあらかじめ・治療しておく。侵襲的な歯科処置は可能な限り投与開始前に完了させ、創の治癒を確認してから薬剤投与を開始する1。

投与開始後にやむを得ずなどのが必要になった場合は、侵襲を最小限にとどめる工夫を行う。の要否は、骨折予防・原疾患管理上のとMRONJリスクを個別に評価して判断し、による確実な予防効果は確立していない点に留意する。

まとめ

  • MRONJは・・による・血管新生の抑制を背景に、などの局所侵襲を契機として顎骨が壊死する医原性の局所病態である。
  • 頻度は骨粗鬆症用量ので0.001〜0.15%程度ときわめてまれだが、悪性腫瘍用量の静注薬では2〜8%まで上昇し、用量・経路で頻度が桁違いに変わる。
  • 診断は薬剤使用歴＋8週間以上持続する＋放射線照射歴/顎骨転移の除外という3条件で確定し、AAOMSのStage 0〜3で重症度を評価する。
  • 治療はStage 0〜1が、Stage 2〜3がを中心とする段階的アプローチである。
  • 最大の対策は予防であり、薬剤投与開始前の歯科評価との完了が最も重要である。

出典

  1. 1.Bisphosphonate-Related Jaw Osteonecrosis（StatPearls Publishing・2023）骨粗鬆症治療用の低用量経口ビスホスホネートでのMRONJ頻度が0.15%未満〜0.001%人年ときわめて低い一方、悪性腫瘍治療用の高用量静注薬では多発性骨髄腫3〜8%・乳癌2〜5%・前立腺癌2.9%と大きく上昇すること、抜歯・歯周外科・インプラント埋入などの侵襲的歯科処置が骨代謝回転を局所的に高め最も頻度の高い誘因になること、投与開始前に予後不良歯の抜歯・歯科治療計画を完了させておくことが推奨されることを確認した。閲覧 2026-08-10
  2. 2.Combined approach to treatment of advanced stages of medication-related osteonecrosis of the jaw patients（Brazilian Journal of Otorhinolaryngology・2021）AAOMSのMRONJ診断基準（骨吸収抑制薬・抗血管新生薬の使用歴、顎骨領域に8週間以上持続する骨露出・瘻孔、放射線照射歴/顎骨転移の除外の3条件）と、Stage 0〜3のステージング（Stage 0：骨露出なしの非特異的所見、Stage 1：無症候の骨露出、Stage 2：疼痛・感染を伴う骨露出、Stage 3：歯槽骨を超える露出・病的骨折・口腔外瘻孔・広範な骨融解のいずれかを伴う）、原因薬剤（ビスホスホネート、特に静注ゾレドロン酸、デノスマブ、ベバシズマブ・スニチニブなどの抗血管新生薬）、Stage 0〜1は非侵襲的管理、Stage 2〜3は外科的治療がより有効であることを確認した。閲覧 2026-08-10
  3. 3.American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws-2022 Update（Journal of Oral and Maxillofacial Surgery（AAOMS）・2022）AAOMS公開版PDF全文（34頁）を取得して確認した。抄録は逐語「medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ) – formerly referred to as bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ) – were set forth in the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS) position papers in 2007, 2009 and 2014」で、BRONJからMRONJへの改称が2014年版でなされたことを示す。⚠️ 2022年版は診断基準と病期分類を**変更していない**：逐語「The clinical criteria required to establish a diagnosis of MRONJ have remained unchanged from the previous position paper.」「AAOMS has decided to maintain the current classification system with no modifications.」。症例定義の3要件は逐語「1. Current or previous treatment with antiresorptive therapy alone or in combination with immune modulators or antiangiogenic medications. 2. Exposed bone or bone that can be probed through an intraoral or extraoral fistula(e) in the maxillofacial region that has persisted for more than eight weeks. 3. No history of radiation therapy to the jaws or metastatic disease to the jaws.」。病期はAt-risk／Stage 0（非骨露出型）／Stage 1（無症候・感染徴候なし）／Stage 2（感染徴候あり）／Stage 3（歯槽骨を超える骨露出・病的骨折・口腔外瘻孔・上顎洞/鼻腔との交通・下顎下縁や洞底に及ぶ骨融解のいずれか）。骨粗鬆症患者の頻度は静注ゾレドロン酸で逐語「≤0.02% (≤ 2 per 10,000)」、経口ビスホスホネートで逐語「≤0.05% (≤ 5 per 10,000)」、デノスマブは10年追跡で0.3%、ロモソズマブは0.03〜0.05%でアレンドロン酸と同程度。がん患者ではゾレドロン酸／デノスマブで1年0.5%/0.8%、2年1.0%/1.8%、3年1.3%/1.8%。逐語「Dentoalveolar operations are the most common identifiable predisposing factor for developing MRONJ.」で、MRONJ患者の62〜82%に抜歯が先行事象として挙がること。抜歯後の発症リスクは骨粗鬆症＋ビスホスホネートで0〜0.15%、骨粗鬆症＋デノスマブで1%。⚠️ 同じ文書の別の節は逐語「MRONJ is defined as necrotic bone in the maxillofacial region after exposure to either antiresorptive or antiangiogenic medications」と抗血管新生薬単独も含む書き方をしており、症例定義の第1要件（骨吸収抑制薬を必須とする）と文書内で食い違っている。閲覧 2026-09-22