内科学 · L-61
多発性骨髄腫
Multiple myeloma
🧠 全体像：多発性骨髄腫 multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM） multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） は、単クローン性形質細胞clonal plasma cells, monoclonal plasma cells 単クローン性形質細胞（clonal plasma cells, monoclonal plasma cells）clonal plasma cells, monoclonal plasma cells（単クローン性形質細胞） が骨髄で増殖し、M蛋白と骨髄腫関連臓器障害 myeloma-defining event, myeloma-related organ damage 骨髄腫関連臓器障害（myeloma-defining event, myeloma-related organ damage） myeloma-defining event, myeloma-related organ damage（骨髄腫関連臓器障害） を生じる疾患である。診断では「M蛋白があるか」だけでなく、クローン性形質細胞clonal plasma cells クローン性形質細胞（clonal plasma cells）clonal plasma cells（クローン性形質細胞） と骨髄腫診断事象 myeloma-defining event, MDE 骨髄腫診断事象（myeloma-defining event, MDE） myeloma-defining event, MDE（骨髄腫診断事象） を確認する。病態・診断・治療の詳細は多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論） の要点を整理する。
5年次ノートとの対応と要点
| テーマ | 要点 | 参照先 |
|---|---|---|
| 病態と臓器障害（CRAB） | 形質細胞がIgG、IgAまたは遊離軽鎖 free light chain (FLC) 遊離軽鎖（free light chain (FLC)） free light chain (FLC)（遊離軽鎖） を単クローン性に産生し、軽鎖は尿中にベンス・ジョーンズ蛋白 Bence Jones protein ベンス・ジョーンズ蛋白（Bence Jones protein） Bence Jones protein（ベンス・ジョーンズ蛋白） として出現しうる。臓器障害は高Ca血症、腎障害、貧血、骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） のCRABで整理する | 病態、CRAB |
| 診断の進め方と骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） の画像 | 血算・Ca・Cr・アルブミン・LDH・β2ミクログロブリンbeta-2 microglobulinβ2ミクログロブリン（beta-2 microglobulin）beta-2 microglobulin（β2ミクログロブリン）、蛋白電気泳動protein electrophoresis蛋白電気泳動（protein electrophoresis）protein electrophoresis（蛋白電気泳動）・免疫固定immunofixation免疫固定（immunofixation）immunofixation（免疫固定）、遊離軽鎖比free light chain ratio遊離軽鎖比（free light chain ratio）free light chain ratio（遊離軽鎖比）、骨髄検査bone marrow examination 骨髄検査（bone marrow examination）bone marrow examination（骨髄検査） とFISHで評価する。骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） は全身低線量CT whole-body low-dose CT 全身低線量CT（whole-body low-dose CT） whole-body low-dose CT（全身低線量CT） が骨X線より検出感度が高く、被曝radiation exposure 被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝） は単純X線と同程度なので、骨X線を第一選択にしない1 | 診断検査diagnostic testing診断検査（diagnostic testing）diagnostic testing（診断検査） |
| SLiM-CRABの導入 | 2014年のIMWG基準で、放置すればほぼ確実に臓器障害へ進むバイオマーカー biomarker バイオマーカー（biomarker） biomarker（バイオマーカー） 3項目（SLiM）が診断事象に加わり、臓器障害の発生前に治療を始められるようになった2 | SLiM |
| SLiM陽性例の進展リスク | 11研究3,482例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、2014年以降の研究のSLiM陽性例は進展までの期間が約3倍長く、2年進展リスクは約半分だった。骨髄形質細胞bone marrow plasma cells 骨髄形質細胞（bone marrow plasma cells）bone marrow plasma cells（骨髄形質細胞） 60%以上で86.2%から45.5%、遊離軽鎖比free light chain ratio 遊離軽鎖比（free light chain ratio）free light chain ratio（遊離軽鎖比） 100以上で73.0%から31.6%。「2年以内にほぼ全員が発症する」という当初の前提は当てはまらない3 | SLiM |
| 病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） （R-ISSとR2-ISS） | R-ISSはISSにLDHと高リスク細胞遺伝学 Cytogenetics 細胞遺伝学（Cytogenetics） Cytogenetics（細胞遺伝学） を加えた3段階。2022年のR2-ISSは1q21の増幅／獲得を加えた加算式で、予後が一様でなかったISS IIを細分化して4段階にする4 | 病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） と予後 |
| 前駆・関連病態 | MGUSは非IgM型で血清M蛋白3 g/dL未満かつ骨髄形質細胞 bone marrow plasma cells 骨髄形質細胞（bone marrow plasma cells） bone marrow plasma cells（骨髄形質細胞） 10%未満、くすぶり型smoldering type くすぶり型（smoldering type）smoldering type（くすぶり型） MMはM蛋白3 g/dL以上または骨髄形質細胞 bone marrow plasma cells 骨髄形質細胞（bone marrow plasma cells） bone marrow plasma cells（骨髄形質細胞） 10〜59%で、どちらも臓器障害はない。ワルデンシュトレームマクログロブリン血症Waldenstrom macroglobulinemia ワルデンシュトレームマクログロブリン血症（Waldenstrom macroglobulinemia）Waldenstrom macroglobulinemia（ワルデンシュトレームマクログロブリン血症） はIgM産生のリンパ形質細胞性リンパ腫 lymphoplasmacytic lymphoma リンパ形質細胞性リンパ腫（lymphoplasmacytic lymphoma） lymphoplasmacytic lymphoma（リンパ形質細胞性リンパ腫） で、MMとは別疾患である | MGUS・くすぶり型smoldering typeくすぶり型（smoldering type）smoldering type（くすぶり型）・活動性MM |
| 初回治療 | 移植適格transplant eligibility 移植適格（transplant eligibility）transplant eligibility（移植適格） 例の標準は抗CD38抗体 anti-CD38 antibody 抗CD38抗体（anti-CD38 antibody） anti-CD38 antibody（抗CD38抗体） を含む4剤のD-VRdで5、PERSEUS試験ではVRdに比べ48か月無増悪生存率 progression-free survival rate 無増悪生存率（progression-free survival rate） progression-free survival rate（無増悪生存率） が84.3%対67.7%（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.42）、微小残存病変陰性minimal residual disease-negative, MRD-negative 微小残存病変陰性（minimal residual disease-negative, MRD-negative）minimal residual disease-negative, MRD-negative（微小残存病変陰性） が75.2%対47.5%だった6。移植非適格transplant-ineligible 移植非適格（transplant-ineligible）transplant-ineligible（移植非適格） 例もD-VRdまたはD-Rdなど抗CD38抗体 anti-CD38 antibody 抗CD38抗体（anti-CD38 antibody） anti-CD38 antibody（抗CD38抗体） ベースの併用が標準で、ステロイド単剤や旧来の2剤にとどめない | 治療 |
| 微小残存病変measurable residual disease, MRD 微小残存病変（measurable residual disease, MRD）measurable residual disease, MRD（微小残存病変） （MRD） | MRDは奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） の深さを測る指標で、血清学的な厳格な完全奏効 stringent complete response 厳格な完全奏効（stringent complete response） stringent complete response（厳格な完全奏効） （sCR）とは別物である。同じsCRでもMRD量は一様でなく7、MRD結果だけで治療を中止・変更する運用は確立していない | 治療 |
| 支持療法 | 高Ca血症・腎障害には補液と原因治療を行い腎毒性薬 nephrotoxic drug 腎毒性薬（nephrotoxic drug） nephrotoxic drug（腎毒性薬） を避ける。骨病変bone lesions 骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変） にはビスホスホネート bisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates） bisphosphonates（ビスホスホネート） またはデノスマブ denosumabデノスマブ（denosumab） denosumab（デノスマブ）。ループ利尿薬loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬） は補液後も容量過剰がある場合に限る | 支持療法 |
まとめ
- MMは単クローン性形質細胞 clonal plasma cells, monoclonal plasma cells単クローン性形質細胞（clonal plasma cells, monoclonal plasma cells） clonal plasma cells, monoclonal plasma cells（単クローン性形質細胞）、M蛋白、CRAB/SLiMで捉える。
- M蛋白だけではMGUS・くすぶり型smoldering type くすぶり型（smoldering type）smoldering type（くすぶり型） MMと区別できない。
- 治療は移植適応、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）、腎機能、細胞遺伝学Cytogenetics 細胞遺伝学（Cytogenetics）Cytogenetics（細胞遺伝学） 的リスクに合わせ、臓器障害への支持療法を並行する。導入は抗CD38抗体 anti-CD38 antibody 抗CD38抗体（anti-CD38 antibody） anti-CD38 antibody（抗CD38抗体） を含む4剤（D-VRd）が現行の標準である。
- SLiM CRABは臓器障害前の治療を可能にしたが、SLiM陽性例の進展リスクは近年のコホートで当初報告の約半分である。
- 詳細は多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）を参照する。
出典
- 1.Recommendations for acquisition, interpretation and reporting of whole body low dose CT in patients with multiple myeloma and other plasma cell disorders: a report of the IMWG Bone Working Group（International Myeloma Working Group Bone Working Group / Blood Cancer Journal・2018）全身低線量CTは従来の骨X線スケルタルサーベイより骨病変の検出感度が高く、被曝量は単純X線と同程度に抑えられるため、骨病変評価の第一選択として推奨される閲覧 2026-08-25
- 2.International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma（International Myeloma Working Group / The Lancet Oncology・2014）症候性多発性骨髄腫の診断にはCRAB（高Ca血症・腎障害・貧血・骨病変）またはSLiM（骨髄クローン性形質細胞60%以上・血清遊離軽鎖比100以上・MRI局所病変5 mm以上が2個以上）バイオマーカーのいずれかを要する。これにより、臓器障害が無くてもバイオマーカーで定義される早期骨髄腫を治療対象にできるようになった閲覧 2026-08-25
- 3.SLiM CRAB criteria revisited: temporal trends in prognosis of patients with smoldering multiple myeloma who meet the definition of 'biomarker-defined early multiple myeloma'-a systematic review with meta-analysis（EClinicalMedicine・2023）11研究3,482例のメタ解析で、SLiM基準を満たすくすぶり型骨髄腫の進展までの期間は2014年以降の研究で従来の約3倍長く、2年進展リスクは約半分だった。骨髄形質細胞60%以上では2年進展リスク45.45%（従来86.21%）・進展までの期間中央値30.31か月（従来9.20か月）、血清遊離軽鎖比100以上では2年進展リスク31.61%（従来73.00%）・中央値48.06か月（従来15.33か月）閲覧 2026-08-25
- 4.Second Revision of the International Staging System (R2-ISS) for Overall Survival in Multiple Myeloma: A European Myeloma Network (EMN) Report Within the HARMONY Project（European Myeloma Network / HARMONY Project / Journal of Clinical Oncology・2022）10,843例の新規診断骨髄腫のデータから、R-ISS（2015年：ISSにLDHと高リスク細胞遺伝学を加えた3段階）に1q21増幅/獲得を加えた加算式のR2-ISSを開発・検証し、予後が一様でなかったISS IIを細分化する4段階の改訂版として提案した閲覧 2026-08-25
- 5.EHA-EMN Evidence-Based Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up of patients with multiple myeloma（European Hematology Association / European Myeloma Network・2025）移植適応の新規診断多発性骨髄腫では抗CD38抗体＋ボルテゾミブ＋レナリドミド＋デキサメタゾン（D-VRd）の4剤併用が、移植非適応例ではD-VRdまたはD-Rdを含む抗CD38抗体ベースの多剤併用が現行の標準治療として推奨される閲覧 2026-08-25
- 6.Daratumumab, Bortezomib, Lenalidomide, and Dexamethasone for Multiple Myeloma（New England Journal of Medicine・2024）移植適格の新規診断多発性骨髄腫709例の第3相PERSEUS試験で、D-VRd群はVRd群と比べ48か月無増悪生存率が84.3%対67.7%（ハザード比0.42、95%CI 0.30〜0.59、P<0.001）、完全奏効以上が87.9%対70.1%、微小残存病変陰性が75.2%対47.5%と、いずれも優れていた（追跡期間中央値47.5か月）閲覧 2026-08-25
- 7.Quantification of measurable residual disease in patients with multiple myeloma based on the IMWG response criteria（Scientific Reports・2021）IMWG基準では遊離軽鎖比が正常化した完全奏効を厳格な完全奏効（sCR）として完全奏効（CR）より深い奏効に区分するが、sCRは血清学的な区分であって骨髄フローサイトメトリーで測る微小残存病変陰性とは別の指標であり、同じsCRでも微小残存病変量は一様でない閲覧 2026-08-25