骨痛

🧠 全体像：骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） は筋骨格系 Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal） Musculoskeletal（筋骨格系） の痛みの中で最も見逃してはいけない部類に入る。良性の機械的な痛み（筋・関節由来）と違い、骨自体の痛みは骨破壊 bone erosion骨破壊（bone erosion） bone erosion（骨破壊）・骨膜periosteum 骨膜（periosteum）periosteum（骨膜） 伸展という侵害受容性 nociceptive 侵害受容性（nociceptive） nociceptive（侵害受容性） の機序が主体で、進行性・局所性localized局所性（localized）localized（局所性）・夜間増悪という3つの特徴が揃えば骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） や多発性骨髄腫 multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM） multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） のような悪性疾患を積極的に疑う。⚠️ 「歳のせい」「使いすぎ」で片付けず、この3特徴の有無を必ず確認する。

骨痛が示唆する2つの機序

⚠️ 見逃してはいけない骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） の3特徴：①進行性（週〜月単位で悪化する）、②局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） （特定の骨・部位に一致する）、③夜間増悪（夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）で覚醒し、安静や体位変換 repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body） repositioning of the body（体位変換） で軽快しない）。3つが揃うほど悪性疾患の可能性が上がる。

悪性疾患による骨痛の広がり

骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） は乳癌・肺癌・子宮体癌endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌） など固形腫瘍の進行例で高頻度に生じ、進展症状として骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） が前景化する。多発性骨髄腫multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） では、クローン性形質細胞clonal plasma cells クローン性形質細胞（clonal plasma cells）clonal plasma cells（クローン性形質細胞） がRANKL産生を高め破骨細胞を活性化することで溶骨性病変osteolytic lesion溶骨性病変（osteolytic lesion）osteolytic lesion（溶骨性病変）が生じ、持続する背部痛 back pain背部痛（back pain） back pain（背部痛）・肋骨痛や病的骨折 pathologic fracture 病的骨折（pathologic fracture） pathologic fracture（病的骨折） として現れる。骨髄系腫瘍myeloid neoplasm 骨髄系腫瘍（myeloid neoplasm）myeloid neoplasm（骨髄系腫瘍） （急性リンパ性白血病acute lymphoblastic leukemia, ALL急性リンパ性白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）acute lymphoblastic leukemia, ALL（急性リンパ性白血病）、真性多血症polycythemia vera, PV真性多血症（polycythemia vera, PV）polycythemia vera, PV（真性多血症）・本態性血小板血症essential thrombocythemia, ET本態性血小板血症（essential thrombocythemia, ET）essential thrombocythemia, ET（本態性血小板血症）・原発性骨髄線維症primary myelofibrosis, PMF 原発性骨髄線維症（primary myelofibrosis, PMF）primary myelofibrosis, PMF（原発性骨髄線維症） などの骨髄増殖性疾患 myeloproliferative disease骨髄増殖性疾患（myeloproliferative disease） myeloproliferative disease（骨髄増殖性疾患））では、腫瘍細胞による骨髄腔 marrow cavity 骨髄腔（marrow cavity） marrow cavity（骨髄腔） の拡大・浸潤そのものが骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） の原因になる。横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma 横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫） の骨髄転移 bone marrow metastasis 骨髄転移（bone marrow metastasis） bone marrow metastasis（骨髄転移） でも同様の機序で骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） が生じる。

原発性の悪性骨腫瘍（骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）・ユーイング肉腫Ewing sarcomaユーイング肉腫（Ewing sarcoma）Ewing sarcoma（ユーイング肉腫））は、成人では骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） よりまれだが、若年者の持続する深部痛 deep pain深部痛（deep pain） deep pain（深部痛）・夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）・局所腫脹という組み合わせで積極的に疑う対象になる。軽微な外傷をきっかけに気づかれることはあっても、外傷が腫瘍を発生させるわけではない点に注意する。

💡 骨髄浸潤bone marrow infiltration 骨髄浸潤（bone marrow infiltration）bone marrow infiltration（骨髄浸潤） による骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） （白血病・骨髄増殖性疾患myeloproliferative disease骨髄増殖性疾患（myeloproliferative disease）myeloproliferative disease（骨髄増殖性疾患））と、限局した骨破壊 bone erosion 骨破壊（bone erosion） bone erosion（骨破壊） による骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） （原発性骨腫瘍primary bone tumor原発性骨腫瘍（primary bone tumor）primary bone tumor（原発性骨腫瘍）・単発の骨転移 bone metastasis骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移））は、痛みの分布で見分けやすい。前者はしばしば多発性・びまん性で他の血球減少症状を伴い、後者は特定の骨・部位に一致した局所痛として始まる。

代謝性・非悪性の骨痛

原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） では、副甲状腺ホルモンparathyroid hormone, PTH 副甲状腺ホルモン（parathyroid hormone, PTH）parathyroid hormone, PTH（副甲状腺ホルモン） 過剰による持続的な骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） が骨密度低下・脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折）・骨痛bone pain 骨痛（bone pain）bone pain（骨痛） として現れる。骨のパジェット病Paget disease of bone 骨のパジェット病（Paget disease of bone）Paget disease of bone（骨のパジェット病） は骨リモデリング bone remodeling 骨リモデリング（bone remodeling） bone remodeling（骨リモデリング） の局所的な異常で、限局性の骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） （微小骨折microfracture 微小骨折（microfracture）microfracture（微小骨折） や神経圧迫 nerve compression 神経圧迫（nerve compression） nerve compression（神経圧迫） による）を来すが多くは無症候性に経過する。これらは進行性・局所性localized 局所性（localized）localized（局所性） であっても悪性疾患ほど急速な悪化は示さないことが多く、血液検査（Ca、PTHPTH（parathyroid hormone）、ALPALP（alkaline phosphatase））による鑑別が有用である。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone pain'>骨痛</span>の訴え"] --> B{"進行性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized'>局所性</span>・夜間増悪の3特徴があるか"}
    B -->|"あり"| C["単純X線を先送りせず<br>悪性腫瘍（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary bone tumor'>原発性骨腫瘍</span>・転移・骨髄腫）を評価"]
    B -->|"なし・びまん性・緩徐"| D["Ca・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parathyroid hormone'>PTH</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alkaline phosphatase'>ALP</span>で代謝性疾患を評価"]
    C --> E["造影MRI・胸部CT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positron emission tomography–computed tomography'>PET/CT</span>で病期評価"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary hyperparathyroidism, PHPT'>原発性副甲状腺機能亢進症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Paget disease'>パジェット病</span>などを鑑別"]

まとめ

• 骨痛bone pain 骨痛（bone pain）bone pain（骨痛） は骨破壊 bone erosion骨破壊（bone erosion） bone erosion（骨破壊）・骨膜periosteum 骨膜（periosteum）periosteum（骨膜） 伸展による侵害受容性疼痛 nociceptive pain 侵害受容性疼痛（nociceptive pain） nociceptive pain（侵害受容性疼痛） で、進行性・局所性localized局所性（localized）localized（局所性）・夜間増悪の3特徴が揃うほど悪性疾患を疑う。
• 骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）、多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）、原発性骨腫瘍primary bone tumor原発性骨腫瘍（primary bone tumor）primary bone tumor（原発性骨腫瘍）、骨髄系腫瘍myeloid neoplasm 骨髄系腫瘍（myeloid neoplasm）myeloid neoplasm（骨髄系腫瘍） の骨髄浸潤 bone marrow infiltration 骨髄浸潤（bone marrow infiltration） bone marrow infiltration（骨髄浸潤） はいずれも溶骨性 osteolytic溶骨性（osteolytic） osteolytic（溶骨性）・浸潤性の機序で骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） を起こす。
• 若年者の持続する深部痛 deep pain深部痛（deep pain） deep pain（深部痛）・夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）・局所腫脹は原発性悪性骨腫瘍 primary malignant bone tumor 原発性悪性骨腫瘍（primary malignant bone tumor） primary malignant bone tumor（原発性悪性骨腫瘍） を積極的に疑う組み合わせである。
• 原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） やパジェット病 Paget disease パジェット病（Paget disease） Paget disease（パジェット病） は代謝性・非悪性の骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） で、Ca・PTH・ALPが鑑別に役立つ。
• 「歳のせい」「使いすぎ」で片付けず、進行性・局所性localized局所性（localized）localized（局所性）・夜間増悪の有無を必ず確認する。