骨痛

🧠 全体像：骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） は筋骨格系 Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal） Musculoskeletal（筋骨格系） の痛みの中で最も見逃してはいけない部類に入る。良性の機械的な痛み（筋・関節由来）と違い、骨自体の痛みは骨破壊 bone destruction骨破壊（bone destruction） bone destruction（骨破壊）・骨膜periosteum 骨膜（periosteum）periosteum（骨膜） 伸展という侵害受容性 nociceptive 侵害受容性（nociceptive） nociceptive（侵害受容性） の機序が主体で、進行性・局所性localized局所性（localized）localized（局所性）・夜間増悪という痛み方は骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） や多発性骨髄腫 multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM） multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） のような悪性疾患を疑う手掛かりになる。ただし痛み方だけでは悪性を拾いきれも絞りきれもしない。癌の既往を最初に聞き、年齢に応じて血液検査と単純X線へ進む。⚠️ 「歳のせい」「使いすぎ」で片付けない。

骨痛が示唆する2つの機序

⚠️ 悪性を疑う手掛かり

💡 個々の手掛かりは単独では弱い。とくに夜間痛 night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)） night pain (nocturnal pain)（夜間痛）・体重減少・高齢は「あれば悪性」とも「なければ良性」とも言えず、癌の既往と年齢を軸に、血液検査と単純X線の閾値を下げる材料として使う。

悪性疾患による骨痛の広がり

骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） は固形腫瘍の進行例で生じ、進展症状として骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） が前景化する。頻度は原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） で大きく異なり、前立腺癌が最も高く、肺癌・腎癌renal cell carcinoma腎癌（renal cell carcinoma）renal cell carcinoma（腎癌）・乳癌が続く。診断時の病期が進んでいるほど多い²。多発性骨髄腫multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） では、クローン性形質細胞clonal plasma cells クローン性形質細胞（clonal plasma cells）clonal plasma cells（クローン性形質細胞） がRANKL産生を高め破骨細胞を活性化することで溶骨性病変osteolytic lesion溶骨性病変（osteolytic lesion）osteolytic lesion（溶骨性病変）が生じ、持続する背部痛 back pain背部痛（back pain） back pain（背部痛）・肋骨痛や病的骨折 pathologic fracture 病的骨折（pathologic fracture） pathologic fracture（病的骨折） として現れる。白血病（小児では急性リンパ性白血病acute lymphoblastic leukemia, ALL急性リンパ性白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）acute lymphoblastic leukemia, ALL（急性リンパ性白血病）が代表）や、真性多血症・本態性血小板血症・原発性骨髄線維症polycythemia vera, essential thrombocythemia, and primary myelofibrosis真性多血症・本態性血小板血症・原発性骨髄線維症（polycythemia vera, essential thrombocythemia, and primary myelofibrosis）polycythemia vera, essential thrombocythemia, and primary myelofibrosis（真性多血症・本態性血小板血症・原発性骨髄線維症）などの骨髄増殖性腫瘍 myeloproliferative neoplasm, MPN 骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN） myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍） では、腫瘍細胞による骨髄腔 marrow cavity 骨髄腔（marrow cavity） marrow cavity（骨髄腔） の拡大・浸潤そのものが骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） の原因になる。⚠️ 小児・若年者の持続する、または説明のつかない骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） は白血病の手掛かりになり、英国の指針は48時間以内の全血球計算 complete blood count, CBC 全血球計算（complete blood count, CBC） complete blood count, CBC（全血球計算） を勧める³。横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma 横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫） の骨髄転移 bone marrow metastasis 骨髄転移（bone marrow metastasis） bone marrow metastasis（骨髄転移） でも同様の機序で骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） が生じる。

原発性の悪性骨腫瘍（骨肉腫・ユーイング肉腫osteosarcoma and Ewing sarcoma骨肉腫・ユーイング肉腫（osteosarcoma and Ewing sarcoma）osteosarcoma and Ewing sarcoma（骨肉腫・ユーイング肉腫））は、成人では骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） よりまれだが、若年者の持続する深部痛 deep pain深部痛（deep pain） deep pain（深部痛）・夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）・局所腫脹という組み合わせで積極的に疑う対象になる。小児・若年者の説明のつかない骨の腫脹や痛みには、48時間以内の単純X線を考慮する³。軽微な外傷をきっかけに気づかれることはあっても、外傷が腫瘍を発生させるわけではない点に注意する。

💡 骨髄浸潤bone marrow involvement 骨髄浸潤（bone marrow involvement）bone marrow involvement（骨髄浸潤） による骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） （白血病・骨髄増殖性疾患myeloproliferative disease骨髄増殖性疾患（myeloproliferative disease）myeloproliferative disease（骨髄増殖性疾患））と、限局した骨破壊 bone destruction 骨破壊（bone destruction） bone destruction（骨破壊） による骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） （原発性骨腫瘍primary bone tumor原発性骨腫瘍（primary bone tumor）primary bone tumor（原発性骨腫瘍）・単発の骨転移 bone metastasis骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移））は、痛みの分布で見分けやすい。前者はしばしば多発性・びまん性で他の血球減少症状を伴い、後者は特定の骨・部位に一致した局所痛として始まる。

代謝性・非悪性の骨痛

⭐ 骨軟化症osteomalacia骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症）は「全身が痛い高齢者」に紛れ込む。 石灰化障害defective mineralization 石灰化障害（defective mineralization）defective mineralization（石灰化障害） のため、胸骨・脛骨前面・肋骨などを押すと痛む鈍いびまん性の骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） が、安静時にもあり荷重・立位で悪化する。肩・骨盤帯pelvic girdle 骨盤帯（pelvic girdle）pelvic girdle（骨盤帯） の近位筋力低下 proximal muscle weakness 近位筋力低下（proximal muscle weakness） proximal muscle weakness（近位筋力低下） と動揺性歩行 waddling gait 動揺性歩行（waddling gait） waddling gait（動揺性歩行） を伴い、リウマチ性多発筋痛症polymyalgia rheumatica リウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica）polymyalgia rheumatica（リウマチ性多発筋痛症） や線維筋痛症 fibromyalgia 線維筋痛症（fibromyalgia） fibromyalgia（線維筋痛症） と紛らわしいため診断が遅れやすい。大腿骨近位・骨盤・中足骨metatarsals 中足骨（metatarsals）metatarsals（中足骨） に左右対称の偽骨折 pseudofractures 偽骨折（pseudofractures） pseudofractures（偽骨折） （ルーザー帯）が出ることがある⁴。後天性の原因として多いのはビタミンD欠乏で（地域在住・施設入所institutionalization 施設入所（institutionalization）institutionalization（施設入所） の高齢者に今も多い）、その場合は25-ヒドロキシビタミンD 25-hydroxyvitamin D 25-ヒドロキシビタミンD（25-hydroxyvitamin D） 25-hydroxyvitamin D（25-ヒドロキシビタミンD） が低く、ALPは正常〜高値、リン・カルシウムは正常〜低値、PTHは正常〜高値となる⁴。

原発性副甲状腺機能亢進症primary hyperparathyroidism, PHPT 原発性副甲状腺機能亢進症（primary hyperparathyroidism, PHPT）primary hyperparathyroidism, PHPT（原発性副甲状腺機能亢進症） では、副甲状腺ホルモンparathyroid hormone, PTH 副甲状腺ホルモン（parathyroid hormone, PTH）parathyroid hormone, PTH（副甲状腺ホルモン） 過剰による持続的な骨吸収 bone resorption 骨吸収（bone resorption） bone resorption（骨吸収） が骨密度低下・脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折）・骨痛bone pain 骨痛（bone pain）bone pain（骨痛） として現れる。骨のパジェット病Paget disease of bone 骨のパジェット病（Paget disease of bone）Paget disease of bone（骨のパジェット病） は骨リモデリング bone remodeling 骨リモデリング（bone remodeling） bone remodeling（骨リモデリング） の局所的な異常で、限局性の骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） （微小骨折microfracture 微小骨折（microfracture）microfracture（微小骨折） や神経圧迫 nerve compression 神経圧迫（nerve compression） nerve compression（神経圧迫） による）を来すが多くは無症候性に経過する。これらは進行性・局所性localized 局所性（localized）localized（局所性） であっても悪性疾患ほど急速な悪化は示さないことが多く、血液検査による鑑別が有用である。

最初の検査

⚠️ 60歳以上で持続する骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） （とくに背部痛 back pain背部痛（back pain） back pain（背部痛））や説明のつかない骨折があれば、全血球計算complete blood count, CBC全血球計算（complete blood count, CBC）complete blood count, CBC（全血球計算）・カルシウム・ESR（または血漿粘度 plasma viscosity血漿粘度（plasma viscosity） plasma viscosity（血漿粘度））に加え、血清蛋白電気泳動serum protein electrophoresis 血清蛋白電気泳動（serum protein electrophoresis）serum protein electrophoresis（血清蛋白電気泳動） と血清遊離軽鎖 serum free light chain 血清遊離軽鎖（serum free light chain） serum free light chain（血清遊離軽鎖） （行えなければ尿ベンス・ジョーンズ蛋白 Bence Jones proteinベンス・ジョーンズ蛋白（Bence Jones protein） Bence Jones protein（ベンス・ジョーンズ蛋白））で多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）を評価する³。💡 骨髄腫は骨を溶かすのに骨形成が伴いにくいため、ALPが正常だからといって骨病変 bone lesions 骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変） を否定できない。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone pain'>骨痛</span>の訴え"] --> B{"癌の既往、若年者の骨の腫脹<br>進行性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized'>局所性</span>・安静でも軽快しない<span class='jp-term jp-term-diagram' title='night pain (nocturnal pain)'>夜間痛</span>"}
    B -->|"あり"| C["痛む部位の単純X線を先送りしない<br>悪性腫瘍（転移・骨髄腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary bone tumor'>原発性骨腫瘍</span>）を評価"]
    B -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete blood count, CBC'>全血球計算</span>・カルシウム・ALP・リン<br>ESR・CRP・腎機能"]
    D --> G{"60歳以上で持続する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone pain'>骨痛</span><br>または説明のつかない骨折か"}
    G -->|"はい"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum protein electrophoresis'>血清蛋白電気泳動</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serum free light chain'>血清遊離軽鎖</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple myeloma, MM'>多発性骨髄腫</span>を評価"]
    G -->|"いいえ"| I["PTH・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='25-hydroxyvitamin D'>25-ヒドロキシビタミンD</span>で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteomalacia'>骨軟化症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperparathyroidism'>副甲状腺機能亢進症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Paget disease'>パジェット病</span>を鑑別"]
    C --> E["異常があれば局所MRI・CT・全身検索で病期評価"]
    H --> E

まとめ

• 骨痛bone pain 骨痛（bone pain）bone pain（骨痛） は骨破壊 bone destruction骨破壊（bone destruction） bone destruction（骨破壊）・骨膜periosteum 骨膜（periosteum）periosteum（骨膜） 伸展による侵害受容性疼痛 nociceptive pain 侵害受容性疼痛（nociceptive pain） nociceptive pain（侵害受容性疼痛） で、進行性・局所性localized局所性（localized）localized（局所性）・安静でも軽快しない夜間痛 night pain (nocturnal pain) 夜間痛（night pain (nocturnal pain)） night pain (nocturnal pain)（夜間痛） は悪性疾患を疑う手掛かりになる。
• 悪性を示す最も強い手掛かりは癌の既往で、高齢・体重減少は単独では確率をほとんど上げない。手掛かりを組み合わせ、血液検査と単純X線の閾値を下げる。
• 骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） は前立腺癌で最も多く、肺癌・腎癌renal cell carcinoma腎癌（renal cell carcinoma）renal cell carcinoma（腎癌）・乳癌が続く。多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）、原発性骨腫瘍primary bone tumor原発性骨腫瘍（primary bone tumor）primary bone tumor（原発性骨腫瘍）、白血病・骨髄増殖性腫瘍myeloproliferative neoplasm, MPN 骨髄増殖性腫瘍（myeloproliferative neoplasm, MPN）myeloproliferative neoplasm, MPN（骨髄増殖性腫瘍） の骨髄浸潤 bone marrow involvement 骨髄浸潤（bone marrow involvement） bone marrow involvement（骨髄浸潤） も骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） を起こす。
• 60歳以上の持続する骨痛 bone pain骨痛（bone pain） bone pain（骨痛）・説明のつかない骨折では、全血球計算complete blood count, CBC全血球計算（complete blood count, CBC）complete blood count, CBC（全血球計算）・カルシウム・ESRに血清蛋白電気泳動 serum protein electrophoresis 血清蛋白電気泳動（serum protein electrophoresis） serum protein electrophoresis（血清蛋白電気泳動） と血清遊離軽鎖 serum free light chain 血清遊離軽鎖（serum free light chain） serum free light chain（血清遊離軽鎖） を加えて骨髄腫を評価する。骨髄腫ではALPが上がらないことが多い。
• 小児・若年者では、持続する骨痛 bone pain 骨痛（bone pain） bone pain（骨痛） に白血病を疑う全血球計算 complete blood count, CBC 全血球計算（complete blood count, CBC） complete blood count, CBC（全血球計算） を、説明のつかない骨の腫脹・痛みに原発性悪性骨腫瘍 primary malignant bone tumor 原発性悪性骨腫瘍（primary malignant bone tumor） primary malignant bone tumor（原発性悪性骨腫瘍） を疑う単純X線を、48時間以内に行う（単純X線は考慮）。
• 骨軟化症osteomalacia 骨軟化症（osteomalacia）osteomalacia（骨軟化症） は全身のびまん性骨痛 diffuse bone painびまん性骨痛（diffuse bone pain） diffuse bone pain（びまん性骨痛）・骨の圧痛・近位筋力低下proximal muscle weakness 近位筋力低下（proximal muscle weakness）proximal muscle weakness（近位筋力低下） を示し、リン・PTH・25-ヒドロキシビタミンD25-hydroxyvitamin D25-ヒドロキシビタミンD（25-hydroxyvitamin D）25-hydroxyvitamin D（25-ヒドロキシビタミンD）・ALPで見分ける。