横紋筋肉腫

🧠 全体像：横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）は、横紋筋への分化を示す未熟間葉系細胞mesenchymal cell間葉系細胞（mesenchymal cell）mesenchymal cell（間葉系細胞）から生じる、小児で最も代表的な軟部肉腫である。横紋筋のない眼窩・胆道・膀胱などにも発生し、部位ごとに「眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）」「鼻閉・脳神経症状」「血尿・排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）」「ブドウ房状腫瘤botryoid massブドウ房状腫瘤（botryoid mass）botryoid mass（ブドウ房状腫瘤）」と入口が変わる。診断の幹は計画的生検＋筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）マーカー＋PAX3/7::FOXO1融合の検索、治療の幹は全例への多剤化学療法multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)多剤化学療法（multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)）multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)（多剤化学療法）＋機能を守る局所制御である。無計画な腫瘤切除は、その後の根治切除と放射線照射野irradiation field照射野（irradiation field）irradiation field（照射野）を不必要に広げる。

病態

横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）は横紋筋そのものではなく、骨格筋系へ分化しうる未熟な間葉系Mesenchymal間葉系（Mesenchymal）Mesenchymal（間葉系）前駆細胞から生じる。したがって、四肢の筋肉だけでなく眼窩、頭頸部、泌尿生殖器、胆道など、骨格筋に乏しい部位にも発生する。小児軟部肉腫の中では最多で、乳幼児から思春期までみられる。

病理学的には小型円形細胞腫瘍small round cell tumor小型円形細胞腫瘍（small round cell tumor）small round cell tumor（小型円形細胞腫瘍）の一つで、横紋を確認できない未分化例でも、デスミンdesminデスミン（desmin）desmin（デスミン）、ミオゲニンmyogeninミオゲニン（myogenin）myogenin（ミオゲニン）、MyoD1などの筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）マーカーで分化を証明する。現在は形態だけでなく分子異常を組み合わせて分類する。

⭐ 胞巣型alveolar type胞巣型（alveolar type）alveolar type（胞巣型）形態の約70〜80%にPAX3/7::FOXO1融合を認める。融合陰性の「胞巣型alveolar type胞巣型（alveolar type）alveolar type（胞巣型）」は分子像と臨床経過が胎児型botryoides胎児型（botryoides）botryoides（胎児型）に近いため、形態名より融合状態を優先してリスクを考える。

flowchart TD
    A["未熟<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mesenchymal'>間葉系</span>前駆細胞"] --> B["骨格筋系への分化プログラムが障害"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhabdomyosarcoma'>横紋筋肉腫</span>"]
    C --> D["FOXO1融合陰性"]
    C --> E["PAX3/7::FOXO1融合陽性"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='botryoides'>胎児型</span>を中心とする<br>RAS経路・11p15異常など"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar type'>胞巣型</span>形態が典型<br>転移・再発リスクが高い"]
    F --> H["部位・大きさ・年齢・切除後遺残・リンパ節で層別化"]
    G --> H
    H --> I["化学療法の強度と局所制御を個別化"]

ほとんどは散発sporadic散発（sporadic）sporadic（散発）例だが、非常に若い発症、家族内の多発がん、びまん性退形成Anaplasia退形成（Anaplasia）Anaplasia（退形成）、特徴的な奇形を伴う場合は、TP53の生殖細胞系列病的バリアントgermline pathogenic variant生殖細胞系列病的バリアント（germline pathogenic variant）germline pathogenic variant（生殖細胞系列病的バリアント）をもつLi-Fraumeni症候群Li-Fraumeni syndromeLi-Fraumeni症候群（Li-Fraumeni syndrome）Li-Fraumeni syndrome（Li-Fraumeni症候群）、DICER1症候群、神経線維腫症1型neurofibromatosis type 1神経線維腫症1型（neurofibromatosis type 1）neurofibromatosis type 1（神経線維腫症1型）、HRAS関連Costello症候群Costello syndromeCostello症候群（Costello syndrome）Costello syndrome（Costello症候群）などの腫瘍素因を考える。とくに子宮頸部の胎児型botryoides胎児型（botryoides）botryoides（胎児型）ではDICER1の評価が重要になる。

臨床像

共通する所見は、短期間に増大する無痛性または圧痛を伴う軟部腫瘤soft-tissue mass軟部腫瘤（soft-tissue mass）soft-tissue mass（軟部腫瘤）である。一方、狭い解剖学的空間では小さくても閉塞・圧迫症状が先行する。

転移先は肺、骨、骨髄、遠隔リンパ節が中心である。骨髄転移bone marrow metastasis骨髄転移（bone marrow metastasis）bone marrow metastasis（骨髄転移）では貧血・血小板減少・骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）を呈し、白血病に似たびまん性骨髄浸潤bone marrow infiltration骨髄浸潤（bone marrow infiltration）bone marrow infiltration（骨髄浸潤）となることもある。

💡 横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）は肉腫の中ではリンパ行性lymphaticリンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性）転移が比較的多い。とくに四肢原発と傍精巣原発では、画像上正常にみえる所属リンパ節にも微小転移が隠れうるため、後述の外科的リンパ節評価が治療強度を変える。

診断

画像と生検

局所評価の第一選択は、原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）と所属リンパ節を含む造影MRIである。全身病期評価として胸部CTで肺転移を検索し、FDG-PET/CTFDG PET/CTFDG-PET/CT（FDG PET/CT）FDG PET/CT（FDG-PET/CT）またはPET/MRI、利用できなければ全身MRIでリンパ節・骨などの遠隔病変を評価する。骨シンチグラフィbone scintigraphy骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ）はPETが利用できる場合の定型検査ではない。

⚠️ 生検前に小児肉腫チームへ紹介する。生検は、将来の根治切除で瘢痕と生検路を一塊en bloc一塊（en bloc）en bloc（一塊）に切除できる経路に置く。画像誘導下コア針生検core needle biopsyコア針生検（core needle biopsy）core needle biopsy（コア針生検）が基本で、組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断、免疫組織化学immunohistochemistry (IHC)免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学）、FOXO1を含む分子検査に十分な検体を確保する。機能・整容を損なわずR0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）できる小病変small lesion小病変（small lesion）small lesion（小病変）と、鼠径部groin鼠径部（groin）groin（鼠径部）アプローチで完全切除できる傍精巣腫瘍testicular cancer精巣腫瘍（testicular cancer）testicular cancer（精巣腫瘍）を除き、診断前の全摘や減量手術debulking (cytoreductive) surgery減量手術（debulking (cytoreductive) surgery）debulking (cytoreductive) surgery（減量手術）は行わない。

病理では形態に加えてデスミンdesminデスミン（desmin）desmin（デスミン）、ミオゲニンmyogeninミオゲニン（myogenin）myogenin（ミオゲニン）、MyoD1を確認し、FISH、RT-PCRまたは次世代シーケンシングnext-generation sequencing (NGS)次世代シーケンシング（next-generation sequencing (NGS)）next-generation sequencing (NGS)（次世代シーケンシング）でPAX3/7::FOXO1融合を調べる。鑑別にはEwing肉腫、神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）、悪性リンパ腫malignant lymphoma悪性リンパ腫（malignant lymphoma）malignant lymphoma（悪性リンパ腫）、滑膜肉腫Synovial Sarcoma滑膜肉腫（Synovial Sarcoma）Synovial Sarcoma（滑膜肉腫）、線維形成性fibril-forming線維形成性（fibril-forming）fibril-forming（線維形成性）小円形細胞腫などの小型円形細胞腫瘍small round cell tumor小型円形細胞腫瘍（small round cell tumor）small round cell tumor（小型円形細胞腫瘍）が含まれる。

flowchart TD
    A["増大する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='soft-tissue mass'>軟部腫瘤</span>・部位特異的な閉塞症状"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>と所属リンパ節を含む造影MRI"]
    B --> C["胸部CT＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FDG PET/CT'>FDG-PET/CT</span>・PET/MRIで全身病期評価"]
    C --> D["小児肉腫チームが生検路を計画"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core needle biopsy'>コア針生検</span>"]
    E --> F["形態＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desmin'>デスミン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myogenin'>ミオゲニン</span>・MyoD1"]
    F --> G["PAX3/7::FOXO1などの分子検査"]
    G --> H["TNM病期＋IRS臨床群＋分子・臨床因子で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='risk stratification'>リスク層別化</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic chemotherapy'>全身化学療法</span>"]
    I --> J["機能温存手術・放射線療法による局所制御"]

リンパ節・骨髄評価

• 画像または診察で疑わしいリンパ節は、組織学的に確認する。
• 四肢原発では画像上陰性でも所属リンパ節を外科的に評価し、可能ならセンチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）を行う。
• 傍精巣原発では全例で腹膜後リンパ節をFDG-PET-MRI/CTで評価し、10歳以上では画像上陰性でも同側腹膜後リンパ節の外科的病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断）を行う¹²。 欧州EpSSG/CWS欧州（EpSSG/CWS）EpSSG/CWS（欧州）と北米COG北米（COG）COG（北米）で年齢の閾値は一致しており、いずれも10歳以上である。サンプリングを行う場合は同側後腹膜の複数領域から7〜12個を採取する²。
• 骨髄転移bone marrow metastasis骨髄転移（bone marrow metastasis）bone marrow metastasis（骨髄転移）はPETだけでは除外できないため、両側の骨髄穿刺bone marrow aspiration骨髄穿刺（bone marrow aspiration）bone marrow aspiration（骨髄穿刺）・生検で評価する。とくにリンパ節転移、遠隔転移、FOXO1融合陽性では省略しない。
• 傍髄膜parameningeal傍髄膜（parameningeal）parameningeal（傍髄膜）原発では、禁忌がなければ髄液細胞診を行い、髄膜播種を評価する。

病期とリスク

治療前TNM病期と、初回手術後の遺残を表すIRS臨床群は別の軸である。数字が似ていても混同しない。

この病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）での予後良好部位は、眼窩、傍髄膜parameningeal傍髄膜（parameningeal）parameningeal（傍髄膜）を除く頭頸部、膀胱・前立腺以外の泌尿生殖器である。欧州のリスク群は部位の扱いを含めて定義が異なるため、COG/NCI病期をそのまま欧州リスク群へ読み替えず、所属プロトコルの層別化を用いる。

現代のリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）では、転移の有無、FOXO1融合、原発部位、腫瘍径、年齢、リンパ節、IRS臨床群を統合する。代表的な不良因子は遠隔転移、融合陽性、傍髄膜parameningeal傍髄膜（parameningeal）parameningeal（傍髄膜）・四肢などの不利な部位、腫瘍径5 cm超、10歳以上、所属リンパ節転移、肉眼的遺残macroscopic residual tumor肉眼的遺残（macroscopic residual tumor）macroscopic residual tumor（肉眼的遺残）である。

⭐ 局所病変の5年生存率survival生存率（survival）survival（生存率）は70%を超える一方、診断時遠隔転移例は現在も予後不良である。単一の「胎児型botryoides胎児型（botryoides）botryoides（胎児型）か胞巣型alveolar type胞巣型（alveolar type）alveolar type（胞巣型）か」だけではなく、分子・部位・病期・切除後遺残を合わせて説明する。

治療

基本戦略

横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）は、肉眼的完全切除後でも全身化学療法systemic chemotherapy全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法）が必要である。化学療法単独では局所再発を防ぎきれず、手術または放射線療法、しばしば両者を組み合わせて局所制御を行う。

低リスクの融合陰性・IRS I群では、完全切除後の化学療法だけで放射線療法を省略できることが多い。一方、融合陽性、顕微鏡的遺残microscopic residual tumor顕微鏡的遺残（microscopic residual tumor）microscopic residual tumor（顕微鏡的遺残）、肉眼的遺残macroscopic residual tumor肉眼的遺残（macroscopic residual tumor）macroscopic residual tumor（肉眼的遺残）、リンパ節転移では局所照射の必要性が高い。照射対象となった所属リンパ節は、化学療法で消失または手術で切除できても、診断時の病変範囲を基準に照射する。

欧州では、高リスク以上で標準治療後に完全寛解へ到達した患者に、ビノレルビンvinorelbineビノレルビン（vinorelbine）vinorelbine（ビノレルビン）＋低用量経口シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）による維持療法を加えることが標準となっている⁴。転移例では最適な強度がなお確立しておらず、臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）への参加を積極的に検討する。

⚠️ 「完全切除」を目指して眼球、膀胱、前立腺、顔面構造や主要神経血管を犠牲にするのが初期治療の原則ではない。生検→化学療法→手術・放射線による局所制御という順序で、治癒率と成長後の機能を両立させる。

部位別の局所制御

遠隔転移例には全身化学療法systemic chemotherapy全身化学療法（systemic chemotherapy）systemic chemotherapy（全身化学療法）を行い、可能な範囲で原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）、リンパ節、遠隔病変にも根治的局所治療を加える。ただし転移例で診断時から広範な切除を行う意義は乏しく、まず全身治療への反応をみて機能温存可能な局所治療を選ぶ。

有害事象と長期フォロー

治療後は局所再発と肺・骨・骨髄転移bone marrow metastasis骨髄転移（bone marrow metastasis）bone marrow metastasis（骨髄転移）を診察と画像で追う。再発の多くは治療後早期に起こるが、成長期の集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）治療では治癒後の合併症も長く残る。

• ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）：末梢神経障害、便秘・麻痺性イレウスParalytic ileus麻痺性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（麻痺性イレウス）、顎痛。
• ダクチノマイシンdactinomycinダクチノマイシン（dactinomycin）dactinomycin（ダクチノマイシン）：骨髄抑制、肝障害、放射線増感radiosensitization放射線増感（radiosensitization）radiosensitization（放射線増感）。放射線療法との投与時期を治療プロトコルに沿って調整する。
• シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）・イホスファミドIfosfamideイホスファミド（Ifosfamide）Ifosfamide（イホスファミド）：骨髄抑制、出血性膀胱炎hemorrhagic cystitis出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis）hemorrhagic cystitis（出血性膀胱炎）、不妊。イホスファミドIfosfamideイホスファミド（Ifosfamide）Ifosfamide（イホスファミド）では腎尿細管障害renal tubular injury腎尿細管障害（renal tubular injury）renal tubular injury（腎尿細管障害）と脳症にも注意する。
• ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）：累積cumulative累積（cumulative）cumulative（累積）性心筋障害。使用した例では長期の心機能評価が必要である。
• 放射線療法：成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、左右非対称、内分泌障害endocrine insufficiency内分泌障害（endocrine insufficiency）endocrine insufficiency（内分泌障害）、臓器機能障害、二次がん。可能なら正常組織線量を減らす強度変調放射線治療intensity-modulated radiation therapy, IMRT強度変調放射線治療（intensity-modulated radiation therapy, IMRT）intensity-modulated radiation therapy, IMRT（強度変調放射線治療）や陽子線治療proton beam therapy陽子線治療（proton beam therapy）proton beam therapy（陽子線治療）を選ぶ。

治療開始前から年齢に応じた妊孕性温存を相談し、治療後は運動機能motor運動機能（motor）motor（運動機能）、排尿・性機能、聴視覚、内分泌、心腎機能、心理社会面を原発部位と治療曝露に合わせて評価する。

まとめ

• 横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）は小児で代表的な軟部肉腫で、眼窩、頭頸部、泌尿生殖器、四肢など発生部位により症状が変わる。
• 病理ではデスミンdesminデスミン（desmin）desmin（デスミン）・ミオゲニンmyogeninミオゲニン（myogenin）myogenin（ミオゲニン）・MyoD1で筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）分化を示し、PAX3/7::FOXO1融合の有無を必ずリスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）へ組み込む。
• 生検は将来の根治切除を設計する小児肉腫チームが行う。無計画切除whoops surgery無計画切除（whoops surgery）whoops surgery（無計画切除）や、機能を犠牲にした初回の広範切除は避ける。
• 局所MRI、胸部CT、FDG-PET/CTFDG PET/CTFDG-PET/CT（FDG PET/CT）FDG PET/CT（FDG-PET/CT）またはPET/MRIで病期評価し、四肢原発と10歳前後以降の傍精巣原発では、画像陰性でも所属リンパ節を外科的に評価する。
• 治療は全例への多剤化学療法multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)多剤化学療法（multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)）multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)（多剤化学療法）と、手術・放射線療法による局所制御を組み合わせる。切除できたかだけでなく、融合状態、転移、部位、径、年齢、リンパ節を統合して強度を決める。
• 局所病変は高率に治癒可能だが、遠隔転移と融合陽性は大きな不良因子である。治癒後も成長、臓器機能、妊孕性、二次がんまで長期に追跡する。